Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение

Наличие дефекта покровных тканей в виде гнойной раны, свища, трофической язвы в большинстве случаев является неизбежным следствием, осложнением остеомиелита при различных его формах и локализациях [7, 8]. Биологические изменения, происходящие в тканях при этом, совершаются по определенным природным закономерностям и обозначаются термином «раневой процесс» [2, 3, 6]. Комплексное лечение пациентов с остеомиелитом, безусловно, включает и воздействия на имеющийся дефект покровных тканей. Применяя гравитационную терапию (ГТ) в лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей, мы отметили положительные эффекты ее воздействия на раневой процесс.

Цель - изучение влияния гравитационной терапии на течение раневого процесса у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Материал и методы

Особенности течения раневого процесса изучались у 96 пациентов. В комплексном лечении 49 больных применялась ГТ (основная группа), 47 пациентов составили контрольную группу. Отбор в основную и контрольную группы производился случайно, слепым методом, группы сравнения были рандомизированы. Первичные гнойные раны, с острым течением раневого процесса после паллиативных операций - вскрытия абсцессов, флегмон, рассечения свищей -наблюдалисьу 61 больного, 31 - из основной группы и 30 - из контрольной групп. У 35 пациентов отмечалось хроническое течение раневого процесса с наличием свищей, язв (18 - основная группа, 17 - контрольная).

Гравитационная терапия - новый физиотерапевтический метод, успешно применяемый в Клиниках СамГМУ с 2003 года [1,4,5]. За это время накоплен значительный опыт лечения почти 3000 пациентов с различной патологией, в основном травматолого-ортопедического профиля. Опубликовано 5 монографий, получено более 20 патентов. За разработку нового направления медицины - гравитационной терапии, авторским коллективом Самарских ученых во главе с академиком РАМН Г.П. Котельниковым получены Премия Правительства РФ и Премия лучшим врачам России «Призвание».

ГТ проводилась курсом от 10 до 20 процедур, на центрифуге короткого радиуса действия (Рисунок). Создавались гравитационные перегрузки от +1,5 до +3Gz, кранио-каудального направления, с продолжительностью воздействия до 15 минут. Ось вращения проецируется на уровне переносицы, нижние конечности - на периферии. При таком моделировании искусственной силы тяжести возникает большой перепад величины перегрузки между различными областями тела, что обусловливает особенности перераспределения жидких сред в организме. Для профилактики венозного застоя пациенты выполняли движения в голеностопных суставах, нажимая на педали, вмонтированные в ложемент центрифуги.

Стенд искусственной силы тяжести «Салют»
(центрифуга короткого радиуса действия)

Осуществляли визуальный контроль за состоянием краев и стенок дефекта, компьютерную термометрию аппаратно-программным комплексом ThermoChronRevisor (США), при этом определяли температурный градиент между зоной дефекта и симметричным участком здоровой конечности. Оценивали характер раневого экссудата с помощью взвешивания повязок, определяли количество белка и рН раневого отделяемого. Измерения окружностей пораженных сегментов конечностей у пациентов с локализацией остеомиелитического процесса на голенях осуществляли в надлодыжечной области, считая эту зону наиболее показательной для суждений о состоянии лимфовенозного оттока.

Результаты и обсуждение

В исследованиях, посвященных ГТ [1, 4, 5], доказано, что в ответ на гравитационные ускорения в сосудах нижних конечностей вначале возникает кратковременный спазм. Вазоконстрикция сменяется расширением сосудов и развитием реактивной гиперемии. Одним из звеньев патогенеза раневого процесса является застойная гиперемия паравульнарной зоны. Присоединение реактивной гиперемии, обусловленной гравитационным воздействием, в значительной степени расширяет границы усиленного кровенаполнения сосудистой сети. Возникшие нарушения оттока быстро сменяются нормализацией кровообращения за счет полного раскрытия резервной сети капилляров. Улучшение кровообращения в конечности, включая область дефекта, активизирует окислительно-восстанови-тельные процессы. При этом, естественно, завершаются циклы превращений большинства биохимических субстратов без накопления недоокисленных продуктов, с неизбежной нейтрализацией и слабым ощелачиванием раневого отделяемого. Так, уже к 4-му дню, после 2-3-х сеансов ГТ, происходила нейтрализация и слабое ощелачивание раневого отделяемого (Табл. 1). Далее рН увеличивался не столь интенсивно, экссудат имел слабощелочную реакцию, достигая к 12-ому дню достоверно более высокого среднего значения - 7,35±0,08, чем в контрольной группе - 7,13±0,06. При воздействии ГТ отмечалось более интенсивное снижение количества белка в раневом отделяемом, чем в контрольной группе (табл. 1).

Это можно объяснить уменьшением проницаемости сосудистой стенки для белковых субстанций, что, безусловно, способствует сохранению важнейшего пластического материала, столь необходимого для заживления. Улучшение кровообращения в зоне дефекта под влиянием ГТ обусловливало уменьшение отека за счет увеличения лимфооттока и оттока других жидкостей через имеющиеся дефекты. Элиминация жидкости из паравульнарных тканей способствовала выведению метаболитов, продуктов распада, при этом происходило очищение стенок дефекта от гноя, некрозов. На повязках у пациентов основной группы в 1-5 дни наблюдения значительно чаще, чем в контрольной, отмечалось наличие отошедших участков некроза, мелких костных секвестров, большее количество раневого детрита. Изменение характера отделяемого с гнойного, слизистого на серозный к 5-7дню наблюдения констатировано у 78 % больных основной группы и у 62 % контрольной. Помимо этого, физическое воздействие гипергравитации не позволяло отделяемому «застаиваться» в глубине раны, свища, способствовало оттоку экссудата. Измерения количества раневого отделяемого в динамике у 34-хпациентов основной группы и 33-х контрольной доказало правильность высказанных положений (таблица 2). Количество раневого отделяемого под влиянием ГТ интенсивно повышалось и достигло к 3-им суткам наблюдения в среднем 30,61±2,41 г/сут, увеличившись на 26 %, в то время как у пациентов контрольной группы происходило снижение этого показателя на 8 % до 22,53±1,76г/сут.

Таблица 1

 Изменение средних показателей рН раневого экссудата
и количества белка в нем, М±m

*р≤0,05;**р≤0,01;*** р≤0,001 по сравнению с контрольной группой

Таблица 2

Динамика количества раневого отделяемого, М±m(г/сут)

**р≤0,01 по сравнению с контрольной группой

Нормализация кровообращения и увеличение экскреции через дефект снимало отечность и перенапряжение лимфовенозной системы, что подтверждено измерениями окружностей надлодыжечных областей у 76 пациентов (табл. 3). К 7-му дню наблюдения разница окружностей с пораженной и контралатеральной сторон составила в среднем 0,96±0,05см в основной и 1,17±0,04см в контрольной группах. На 15-й день наблюдения у пациентов, получавших ГТ, средние значения окружностей пораженной и здоровой голеней в нижней трети практически сравнялись, а в контрольной группе отечность с пораженной стороны сохранялась.

Таблица 3

Динамика средних значений окружностей в н/3 голени, М±m (см)

Х* р≤0,05; Х** р≤0,01; Х*** р≤0,001 по сравнению с контрольной группой

*Х р≤0,05; **Х р≤0,01; ***Х р≤0,001 по сравнению с изначальным значением

Местная гипертермия в области ран, язв, свищей по мере наблюдения снижалась (табл. 4). В контрольной группе отмечалось постепенное уменьшение средних значений температурного градиента между областью дефекта и симметричным участком здоровой конечности. В группе пациентов, получавших ГТ, на 5-й день наблюдения отмечен подъем среднего уровня местной температуры по сравнению с 3-им днем, а затем ее снижение. К 15-ому дню средние значения температурного градиента в основной группе оказались достоверно меньшими, чем в контрольной - 0,68±0,02 и 0,79±0,03 соответственно.

Таблица 4

Динамика средних значений температурных градиентов, М±m (°С)

...*р≤0,05;...**р≤0,01 по сравнению с контрольной группой

Тенденции изменения местной температуры в основной и контрольной группах оказались схожими и отражали степень активности биологических процессов, происходящих в тканях. Однако, под влиянием ГТ амплитуда изменений местной температуры в динамике увеличивалась, что свидетельствует о стимулирующей роли данного физического фактора на саногенетические звенья раневого процесса. При этом динамика температурного градиента у пациентов в группах сравнения коррелировала с клиническими проявлениями редукции воспаления и активации микроциркуляции и регенераторных процессов, но в основной группе изменения местной температуры, отражающие смену фаз раневого процесса, опережали эти параметры в контрольной группе на 1-2 дня.

Вышеперечисленные саногенетические эффекты ГТ - улучшение кровообращения, окислительно-восстановительные процессы, ощелачивание среды и уменьшение отека, увеличение экссудации, очищение раневой поверхности, сохранение белковых пластических материалов - создавали предпосылки для более раннего перехода к регенераторной фазе раневого процесса. Отмечаем различия воздействия гравитационной терапии на течение острого и хронического раневого процесса. При остром течении раневого процесса, к 3-5-му дню наблюдения не определялись гиперемия, инфильтрация, отек в краях ран у 70,6 % пациентов основной группы и у 56,3 % больных контрольной группы. Очищение стенок ран, купирование имбибиции, появление грануляций на 5-7 дни наблюдения отмечалось у 76,5 % пациентов основной и у 65,6 % больных контрольной группы.

Помимо позитивного влияния гипергравитации на воспалительную фазу, как наиболее чувствительную к лечебным воздействиям, отмечаем также ее стимулирующее воздействие на фазу регенерации, что особенно актуально при хронизации раневого процесса. Более интенсивное созревание грануляционной ткани и ускорение контракции краев ран, наблюдаемое у пациентов основной группы, создавали оптимальные условия для реорганизации рубца и эпителизации. У 73,3 %больных с хроническим течением раневого процесса из основной группы под влиянием ГТ к 10-12-му дню наблюдения исчезал фибринозный налет со стенок дефекта, «оживлялись» грануляции и появлялась краевая эпителизация. В эти же сроки указанные признаки констатированы лишь у 60 % пациентов контрольной группы. Клинические признаки коррелировали с данными инструментальных и лабораторных исследований.

Заключение

Улучшение кровообращения, нормализация окислительно-восстановительных процессов и лимфооттока, ощелачивание среды, увеличение экссудации, очищение раневой поверхности, сохранение белковых пластических материалов, происходящие под воздействием ГТ, оптимизируют раневой процесс, способствуют более раннему абортированию воспалительной фазы и стимулируют фазу регенерации.

Список литературы

1. Галкин Р.А.,Макаров И.В.Гравитационная терапия в лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей// Самара: «Офорт»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2006. 198с.
2. Давыдов Ю.А.,ЛаричевА.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. М.: Медицина (БПВ), 1999.160с.
3. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран// Киев: Здоровье, 1995.
4. Котельников Г.П., Яшков А.В. Гравитационная терапия. М.: Медицина, 2003. 244с.
5. Экспериментальное обоснование гравитационной терапии / Г.П. Котельников [и др.]. М.: Медицина, 2005. 280 с.
6. Кузин М.И.,КостюченокБ.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990. 592с.
7. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Г.Д. Никитин[и др.]. СПб., 2000.288с.
8. Cierni G. DiPasquale D. Treatment of chronic infection. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 10: 105-110.