Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Лушпаева Ю.А., Евенко А.Ю., Кузнецова Е.Г.
Проведена оценка эффективности и безопасности синтетических и биологических базисных препаратов у больных ревматоидным артритом, а также исследованы процессы окислительного метаболизма в клеточных мембранах нейтрофилов периферической крови наряду с функциональной активностью данных клеток в динамике проводимой патогенетической терапии.
ревматоидный артрит
нейтрофилы
клеточные мембраны
свободно-радикальное окисление
базисная терапия

Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов [1, 6]. Основу патогенетического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, более всего затрагивающее синовиальную оболочку [6, 11]. В настоящее время достаточно широко освещен вопрос генетически детерминированного Т-клеточного иммунного ответа как основополагающего механизма развития ревматоидного воспаления [6, 8, 9], в то время как исследования по изучению фагоцитарного иммунитета при данном заболевании немногочисленны. При этом состояние нейтрофильного звена способно отражать работу иммунной системы в целом [3], а прямая взаимосвязь в патогенезе хронического воспаления и свободнорадикального окисления [2, 4, 10] предполагает важность рассмотрения роли структурно-функциональной организации мембран иммунокомпетентных клеток в модулировании иммунного ответа.

Таким образом, актуальность изучения активности свободнорадикального окисления нейтрофильных мембран, функциональных показателей клеток и их взаимосвязи с клиническими и лабораторными проявлениями РА, особенно в динамике базисной терапии, не подлежит сомнению и будет способствовать расширению представлений о мембранопатологических механизмах манифестации и прогрессирования ревматоидного воспаления наряду с более глубоким пониманием нарушений иммунорегуляции при данном заболевании.

Цель исследования - на основе изучения активности свободнорадикального окисления нейтрофильных мембран, функциональных показателей клеток дать оценку эффективности и переносимости патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом на основании изучения клинических и метаболических эффектов синтетических (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и генно-инженерных биологических (инфликсимаб, ритуксимаб) базисных препаратов.

Материалы и методы исследования

Группа обследования состояла из 189 человек, из них под наблюдением находились 159 пациентов с РА и 30 человек контрольной группы. Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями ACR (1987 г.) и рекомендациями Европейской Лиги ревматологов; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний.

В группе больных наблюдались 113 пациентов с ранним РА (рРА) (длительность заболевания 6,2 ± 3,1 месяца), средний возраст которых составил 44,9 ± 9,4 года и 46 больных с длительным анамнезом РА (длительность в среднем 4,1 ± 1,7 года), в возрасте 44,1 ± 11,4 года. Пациентам с рРА в качестве патогенетической терапии назначались синтетические базисные препараты (СБП): метотрексат (МТ) - 63 (55,8 %) пациентам, в дозе 10-15 мг/нед.; лефлуномид (ЛФ) - 27 (23,9 %), в дозе 20 мг/сут.; сульфасалазин (СС) - 23 (20,3 %) больным, в дозе 2 г/сут. Контрольное обследование данной группы осуществлялось в среднем через 12 месяцев беспрерывного приема СБП.

Контрольная группа включала 30 человек без клинически значимых хронических воспалительных заболеваний. Средний возраст контрольной группы составил 42,9 ± 8,7 года.

В группе больных с длительным анамнезом РА, резистентных к ранее проводимому базисному лечению, в комбинацию с МТ в дозе 10 мг/нед. включали генно-инженерные биологические базисные препараты (ГИББП): инфликсимаб - 21 пациенту, ритуксимаб - 25 больным. Контрольное обследование данной группы пациентов осуществлялось через 6 месяцев по окончании курса лечения: инфликсимаба - в среднем через 4-6 введений, в дозе 3 мг/кг; ритуксимаба - в среднем через 2-3 месяца после 2-х введений препарата в дозе 1000 мг, с интервалом в 14 дней.

Основными методами обследования больных являлись: сбор анамнеза с анализом частоты возникновения вирусных и/или бактериальных инфекций, наличием хронических очагов воспаления; физикальный осмотр c оценкой показателей суставного статуса, степенью активности болезни по индексу DAS28, рентгенологической стадии по модифицированному методу Steinbrocker и диагностикой внесуставных проявлений. Лабораторные биохимические и иммунологические исследования проводились унифицированным методом.

Специальные методы исследования включали оценку активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах нейтрофилов путем определения первичных продуктов - диеновых конъюгатов (ДК); вторичных - малонового диальдегида (МДА); конечных - оснований Шиффа (ШО). Состояние антиоксидантной системы (АОС) оценивалось по содержанию основного жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола (α-ТФ) и активности супероксиддисмутазы (СОД). Изучались параметры липидной фазы мембран нейтрофилов путем определения общего холестерина (ОХ) и общих фосфолипидов (ОФС). Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по уровню НСТ - теста в спонтанном и стимулированном вариантах; фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарного числа (ФЧ) и степени завершенности фагоцитоза (ЗФ) [7].

Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0) с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий c2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный сравнительный анализ эффективности СБП в группе пациентов с рРА в среднем через 12 месяцев терапии показал, что более значимый противовоспалительный эффект был зарегистрирован в группах больных, получавших МТ и ЛФ. Показатели продолжительности утренней скованности, суставной активности: индекса Ричи, числа воспаленных и болезненных суставов, наряду с лабораторными маркерами воспаления (СОЭ, серомукоида и СРБ) в данных группах больных сократились в среднем на 50 %. В группе пациентов, принимавших СС, не было зарегистрировано достоверного снижения как клинических, так и лабораторных параметров активности ревматоидного воспаления. Значимых различий по общему количеству лейкоцитов и количеству полиморфно-ядерных нейтрофилов ПЛЯН периферической крови в динамике терапии небиологическими препаратами не зарегистрировано.

Анализ комбинированного индекса активности воспаления DAS28 в динамике терапии СБП показал достоверное снижение активности заболевания в группах, получающих МТ (4,6 ± 0,6 против 3,1 ± 0,6, p < 0,001) и ЛФ (4,2 ± 0,7 против 2,8 ± 0,6, p < 0,001). В группе, получавших СС, достоверного снижения показателей DAS28 зарегистрировано не было (3,4 ± 0,3 против 3,8 ± 0,4, p = 0,2).

У больных, получавших МТ, отрицательная рентгенологическая динамика регистрировалась у 52 (46 %) пациентов. Прием ЛФ приводил к прогрессированию заболевания при рентгенодиагностике у 13 (48 %). Прием СС в течение 12 месяцев привел к прогрессированию рентгенологических изменений у 21 (91,3 %) пациента, что достоверно (p = 0,001) больше, чем у пациентов, получающих МТ и ЛФ.

Анализ активности свободнорадикального окисления (СРО) в мембранах нейтрофилов периферической крови у больных РА показал, что в динамике терапии МТ и ЛФ в течение 12 месяцев усугубляются мембранодеструктивные процессы, обусловленные накоплением наиболее токсичных продуктов липопероксидации - ДК, что сопровождается снижением активности СОД (табл. 1).
Стоит отметить, что значения данного показателя АОС не достигали контрольного уровня. Концентрация α-ТФ при этом достоверно не изменялась.

Наряду с этим в группе терапии МТ и ЛФ в течение 12 месяцев отмечалось достоверное снижение ФП, ФЧ и ИЗФ нейтрофилов периферической крови (табл. 2). Стоит отметить, что длительный прием СС не влиял на функциональную активность ПЛЯН (табл. 2).

Проведение регрессионного анализа показало достоверную взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК в мембранах нейтрофильных фагоцитов (R2 = 0,53, p < 0,001)

Таблица 1

Показатели СРО липидов, состояния АОС и липидного состава мембран нейтрофилов
у больных РА в динамике лечения синтетическими БПВП

Показатели

Метотрексат

n = 63 M ± SD

Сульфасалазин

n = 23 M ± SD

Лефлуномид

n = 27 M ± SD

до

после

до

после

до

после

ДК, нмоль/мл

23,7 ± 2,8

25,2 ± 4,0*

23,5 ± 3,2

23,7 ± 3,2

23,9 ± 3,2

26,6 ± 4,6*

МДА, нмоль/мл

1,3 ± 0,4

1,2 ± 0,4

1,1 ± 0,3

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,4

1,2 ± 0,2

ШО, у.ед.фл

9,0 ± 1,8

9,3 ± 2,8

8,6 ± 1,7

8,2 ± 1,5

8,7 ± 1,5

9,2 ± 3,0

СОД, % торм.

28,1 ± 1,8

25,7 ± 1,8*

26,9 ± 5,9

23,6 ± 5,5*

29,4 ± 6,9

23,9 ± 7,4*

α-ТФ, нмоль/мл

1,1 ± 0,3

1,0 ± 0,3

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

1,2 ± 0,3

1,0 ± 0,4

ХС, мкм/мл

0,34 ± 0,09

0,36 ± 0,09

0,35 ± 0,09

0,34 ± 0,06

0,36 ± 0,07

0,32 ± 0,09

ОФЛ, мкм/мл

0,04 ± 0,001

0,03 ± 0,001*

0,04 ± 0,05

0,04 ± 0,05

0,04 ± 0,008

0,03 ± 0,01

ХС/ОФЛ

10,5 ± 4,7

11,4 ± 3,9

9,9 ± 3,1

9,4 ± 2,3

10,1 ± 2,8

11,9 ± 4,7

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) в группах до лечения и в динамике терапии

Таблица 2

Показатели фагоцитоза у больных РА в динамике лечения синтетическими БПВП, n = 113

Показатели

Метотрексат

n = 63 M ± SD

Сульфасалазин

n = 23 M ± SD

Лефлуномид

n = 27 M ± SD

до

после

до

после

до

после

ФП, %

70,6 ± 12,6

60,3 ± 14,2*

65,7 ± 16,9

56,7 ± 19,7

66,7 ± 14,9

50,6 ± 19,0*

НСТ-сп.- тест, %

6,8 ± 0,5

6,9 ± 0,4

7,6 ± 5,0

11,4 ± 8,4

5,5 ± 3,4

6,5 ± 4,1

НСТ-ст. - тест, %

31,9 ± 10,8

31,3 ± 12,9

38,0 ± 12,9

36,5 ± 19,0

29,9 ± 14,0

22,5 ± 12,0*

ФЧ

1,8 ± 0,5

1,6 ± 0,3*

1,7 ± 0,5

1,7 ± 0,4

1,9 ± 3,0

1,6 ± 2,1*

ИЗФ

1,12 ± 0,3

0,99 ± 0,3*

1,2 ± 0,3

1,2 ± 0,5

1,2 ± 0,3

0,93 ± 0,3*

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) в группах до лечения и в динамике терапии.

В группе больных, получавших МТ, в динамике терапии инфекционные осложнения возникли у 23 (36,5 %) больных, из них частые ОРВИ наблюдались у 19 (25,4 %), которые осложнялись ангиной у 3 (4,8 %), гайморитом/синуситом/ларингитом - у 5 (7,9 %), пневмонией у 1 (1,6 %) и острым бронхитом у 2 (3,2 %) пациентов. У 3 (4,8 %) пациентов, имеющих хронический пиелонефрит в анамнезе, наблюдалось его обострение. Инфекционные осложнения или обострение хронических очагов инфекции возникали в среднем через 7,5 ± 2,5 месяцев от начала терапии.

В динамике терапии ЛФ инфекционные осложнения возникли у 12 (44,4 %) больных, из них ОРВИ - всего у 11 (40,1 %), осложнение ангиной - у 1 (3,7 %), гайморитом/синуситом - у 4 (14,8 %), бронхитом - у 1 (3,7 %). У 2 (7,4 %) пациентов зарегистрировано обострение хронического пиелонефрита. Инфекционные осложнения или обострение хронических очагов инфекции возникали в среднем через 5,9 ± 2,5 месяца.

В группе больных, получавших СС, в динамике терапии обострения или возникновения ОРВИ не регистрировалось. 18 (78,3 %) пациентам из данной группы в связи с прогрессированием болезни в среднем через 10,1 ± 2,1 месяца в комбинацию с СС был включен МТ - 16 (69,6 %) больным и 2 (3,2 %) - ЛФ.

Сравнительный анализ эффективности биологических и небиологических базисных препаратов показал, что ГИББП обладают более выраженным противовоспалительным эффектом (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности БПВП

Препараты

∆DAS28

«нет эффекта»

эффект «умеренный»

эффект «хороший»

Метотрексат, n = 63

18 (28,5 %)

28 (44,5 %)*

17 (27 %)

Сульфасалазин, n = 23

16 (69,6 %)*(**)

7 (30,4 %)

-

Лефлуномид, n = 27

15 (18,5 %)

15 (55,5 %)*(**)

7 (26 %)

Инфликсимаб, n = 21

-

11 (52,4 %)*

10 (47,6 %)

Ритуксимаб, n = 25

1 (4 %)*

6 (24 %)

18 (72 %)*(**)

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) по эффективности БПВП; ** - достоверность различий (p < 0,005) между группами больных РА, получавших различные БПВП

Однако в динамике терапии инфликсимабом отмечалось достоверное увеличение уровня ДК (27,3 ± 2,2 против 30,9 ± 5,4 нмоль/мл, p < 0,005) и коэффициента ХС/ОФЛ (14,7 ± 4,4 против 19,9 ± 4,7, p < 0,005), по сравнению с показателями до начала терапии и аналогичными значениями в группе, получавших ритуксимаб (25,6 ± 3,0 нмоль/мл и 12,9 ± 2,7 соответственно, p < 0,005).

В динамике лечением инфликсимабом также зарегистрировано достоверное снижение ФП, ФЧ и ИЗФ. Прием ритуксимаба значимо не влиял на показатели фагоцитоза.

Проведение регрессионного анализа продемонстрировало достоверную взаимосвязь ИЗФ и концентрации ДК в мембранах нейтрофилов.

В динамике терапии инфликсимабом ОРВИ наблюдались у 9 (42,9 %), причем все случаи были осложнены: ангиной - у 2, гайморитом - у 2, бронхитом - у 2. У 2 пациентов на фоне терапии инфликсимабом была диагностирована пневмония, и у 1 - сепсис, что явилось показанием для прекращения лечения данным препаратом.

В группе больных ритуксимабом в динамике терапии было зарегистрировано только обострение хронического пиелонефрита у больного, в связи с чем препарат был отменен.

Для оценки совместного влияния клинических, лабораторных и инструментальных параметров нами выбрана модель пошаговой регрессии. В качестве зависимой переменной определено наличие инфекционных осложнений базисной терапии (ИОБТ); в качестве независимых переменных выбраны более 30 параметров, включающих возраст, пол, клинические, лабораторные, иммунологические маркеры активности РА, параметры мембран нейтрофилов. Методом пошагового отбора 5 независимых переменных - ИЗФ, ДК, ШО, ХС/ОФЛ, α-ТФ обусловливали 38 % вариабельности зависимой переменной - ИОБТ (коэффициент детерминации - R2 = 38 %, p < 0,0001).

Заключение

Таким образом, в динамике терапии таких синтетических БП, как метотрексат и лефлуномид наряду с выраженным противовоспалительным и антидеструктивным эффектом регистрируется усугубление мембранопатологических процессов и нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, что сопряжено с развитием инфекционных осложнений базисной терапии. Применение сульфасалазина не оказывает значимого влияния на активность и прогрессирование ревматоидного воспаления. Терапия ГИББП (инфликсимаб и ритуксимаб) больных РА, резистентных к другим БП, оказывает более значимый противовоспалительный эффект по сравнению с синтетическими базисными средствами. Однако в динамике лечения инфликсимабом, в отличие от применения ритуксимаба, регистрируются частые инфекционные осложнения, ассоциированные с интенсификацией свободнорадикального окисления липидов в мембранах нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.

Список литературы

  1. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня. - М.: Медицина, 2001. - С. 270.
  2. Извекова В.А. Липиды мембран и функция иммунокомпетентных клеток в норме и при патологии // Успехи современной биологии. - 1991. - №4. - С. 5-77.
  3. Кац Я.А., Митрофанов В.А. Ревматоидный артрит. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 112 с.
  4. Клиническая фармакология / под ред. А.Г. Гилмана. - М.: Изд-во «Практика», 2006. - 321 с.
  5. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит. - СПб.: МедМассМедиа, 2000. - 96 с.
  6. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 716 с.
  7. Быковская С.Н. Роль дефектов иммуносупрессии в развитии аутоиммунных заболеваний / С.Н. Быковская, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №4. - С. 81-84.
  8. Cantagrel A. Pathogenesis and immunopathology of rheumatoid polyarthritis // Rev. Pat. - 1997. - Vol. 47, №8. - P. 1992-1997.
  9. Morrow J.D. The isoprostanes: unique prostaglandin-like products free radical-initiated lipid peroxidation / J.D. Morrow, Y. Chen // Drag. Metab. Rev. - 1999. - Vol. 31. - P. 117-139.

Рецензенты:

Фролова О.И., д.м.н., профессор, начальник отдела разработки территориальной программы государственных гарантий и стандартизации медицинских услуг департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень;

Шуркевич Н.П., д.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии Филиала Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ Кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень.


Библиографическая ссылка

Лушпаева Ю.А., Евенко А.Ю., Кузнецова Е.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С. 99-102;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26734 (дата обращения: 15.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074