Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

CLINICAL AND METABOLIC EFFICACY AND SAFETY OF PATHOGENETIC THERAPY AT RHEUMATOID ARTHRITIS

Лушпаева Ю.А., Евенко А.Ю., Кузнецова Е.Г.
Проведена оценка эффективности и безопасности синтетических и биологических базисных препаратов у больных ревматоидным артритом, а также исследованы процессы окислительного метаболизма в клеточных мембранах нейтрофилов периферической крови наряду с функциональной активностью данных клеток в динамике проводимой патогенетической терапии.
The estimation of efficiency and safety of synthetic and biological basic preparations at sick of a rheumatoid arthritis and as processes of an free-radical oxidation in cellular membranes of neutrophils of a peripheric blood along with functional activity of the given cells in dynamics of spent pathogenetic therapy are investigated is spent. Keywords: rheumatoid arthritis, neutrophile, cellular membranes, free-radical oxidation, basic therapy

Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов [1, 6]. Основу патогенетического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, более всего затрагивающее синовиальную оболочку [6, 11]. В настоящее время достаточно широко освещен вопрос генетически детерминированного Т-клеточного иммунного ответа как основополагающего механизма развития ревматоидного воспаления [6, 8, 9], в то время как исследования по изучению фагоцитарного иммунитета при данном заболевании немногочисленны. При этом состояние нейтрофильного звена способно отражать работу иммунной системы в целом [3], а прямая взаимосвязь в патогенезе хронического воспаления и свободнорадикального окисления [2, 4, 10] предполагает важность рассмотрения роли структурно-функциональной организации мембран иммунокомпетентных клеток в модулировании иммунного ответа.

Таким образом, актуальность изучения активности свободнорадикального окисления нейтрофильных мембран, функциональных показателей клеток и их взаимосвязи с клиническими и лабораторными проявлениями РА, особенно в динамике базисной терапии, не подлежит сомнению и будет способствовать расширению представлений о мембранопатологических механизмах манифестации и прогрессирования ревматоидного воспаления наряду с более глубоким пониманием нарушений иммунорегуляции при данном заболевании.

Цель исследования - на основе изучения активности свободнорадикального окисления нейтрофильных мембран, функциональных показателей клеток дать оценку эффективности и переносимости патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом на основании изучения клинических и метаболических эффектов синтетических (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и генно-инженерных биологических (инфликсимаб, ритуксимаб) базисных препаратов.

Материалы и методы исследования

Группа обследования состояла из 189 человек, из них под наблюдением находились 159 пациентов с РА и 30 человек контрольной группы. Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями ACR (1987 г.) и рекомендациями Европейской Лиги ревматологов; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний.

В группе больных наблюдались 113 пациентов с ранним РА (рРА) (длительность заболевания 6,2 ± 3,1 месяца), средний возраст которых составил 44,9 ± 9,4 года и 46 больных с длительным анамнезом РА (длительность в среднем 4,1 ± 1,7 года), в возрасте 44,1 ± 11,4 года. Пациентам с рРА в качестве патогенетической терапии назначались синтетические базисные препараты (СБП): метотрексат (МТ) - 63 (55,8 %) пациентам, в дозе 10-15 мг/нед.; лефлуномид (ЛФ) - 27 (23,9 %), в дозе 20 мг/сут.; сульфасалазин (СС) - 23 (20,3 %) больным, в дозе 2 г/сут. Контрольное обследование данной группы осуществлялось в среднем через 12 месяцев беспрерывного приема СБП.

Контрольная группа включала 30 человек без клинически значимых хронических воспалительных заболеваний. Средний возраст контрольной группы составил 42,9 ± 8,7 года.

В группе больных с длительным анамнезом РА, резистентных к ранее проводимому базисному лечению, в комбинацию с МТ в дозе 10 мг/нед. включали генно-инженерные биологические базисные препараты (ГИББП): инфликсимаб - 21 пациенту, ритуксимаб - 25 больным. Контрольное обследование данной группы пациентов осуществлялось через 6 месяцев по окончании курса лечения: инфликсимаба - в среднем через 4-6 введений, в дозе 3 мг/кг; ритуксимаба - в среднем через 2-3 месяца после 2-х введений препарата в дозе 1000 мг, с интервалом в 14 дней.

Основными методами обследования больных являлись: сбор анамнеза с анализом частоты возникновения вирусных и/или бактериальных инфекций, наличием хронических очагов воспаления; физикальный осмотр c оценкой показателей суставного статуса, степенью активности болезни по индексу DAS28, рентгенологической стадии по модифицированному методу Steinbrocker и диагностикой внесуставных проявлений. Лабораторные биохимические и иммунологические исследования проводились унифицированным методом.

Специальные методы исследования включали оценку активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах нейтрофилов путем определения первичных продуктов - диеновых конъюгатов (ДК); вторичных - малонового диальдегида (МДА); конечных - оснований Шиффа (ШО). Состояние антиоксидантной системы (АОС) оценивалось по содержанию основного жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола (α-ТФ) и активности супероксиддисмутазы (СОД). Изучались параметры липидной фазы мембран нейтрофилов путем определения общего холестерина (ОХ) и общих фосфолипидов (ОФС). Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по уровню НСТ - теста в спонтанном и стимулированном вариантах; фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарного числа (ФЧ) и степени завершенности фагоцитоза (ЗФ) [7].

Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0) с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий c2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный сравнительный анализ эффективности СБП в группе пациентов с рРА в среднем через 12 месяцев терапии показал, что более значимый противовоспалительный эффект был зарегистрирован в группах больных, получавших МТ и ЛФ. Показатели продолжительности утренней скованности, суставной активности: индекса Ричи, числа воспаленных и болезненных суставов, наряду с лабораторными маркерами воспаления (СОЭ, серомукоида и СРБ) в данных группах больных сократились в среднем на 50 %. В группе пациентов, принимавших СС, не было зарегистрировано достоверного снижения как клинических, так и лабораторных параметров активности ревматоидного воспаления. Значимых различий по общему количеству лейкоцитов и количеству полиморфно-ядерных нейтрофилов ПЛЯН периферической крови в динамике терапии небиологическими препаратами не зарегистрировано.

Анализ комбинированного индекса активности воспаления DAS28 в динамике терапии СБП показал достоверное снижение активности заболевания в группах, получающих МТ (4,6 ± 0,6 против 3,1 ± 0,6, p < 0,001) и ЛФ (4,2 ± 0,7 против 2,8 ± 0,6, p < 0,001). В группе, получавших СС, достоверного снижения показателей DAS28 зарегистрировано не было (3,4 ± 0,3 против 3,8 ± 0,4, p = 0,2).

У больных, получавших МТ, отрицательная рентгенологическая динамика регистрировалась у 52 (46 %) пациентов. Прием ЛФ приводил к прогрессированию заболевания при рентгенодиагностике у 13 (48 %). Прием СС в течение 12 месяцев привел к прогрессированию рентгенологических изменений у 21 (91,3 %) пациента, что достоверно (p = 0,001) больше, чем у пациентов, получающих МТ и ЛФ.

Анализ активности свободнорадикального окисления (СРО) в мембранах нейтрофилов периферической крови у больных РА показал, что в динамике терапии МТ и ЛФ в течение 12 месяцев усугубляются мембранодеструктивные процессы, обусловленные накоплением наиболее токсичных продуктов липопероксидации - ДК, что сопровождается снижением активности СОД (табл. 1).
Стоит отметить, что значения данного показателя АОС не достигали контрольного уровня. Концентрация α-ТФ при этом достоверно не изменялась.

Наряду с этим в группе терапии МТ и ЛФ в течение 12 месяцев отмечалось достоверное снижение ФП, ФЧ и ИЗФ нейтрофилов периферической крови (табл. 2). Стоит отметить, что длительный прием СС не влиял на функциональную активность ПЛЯН (табл. 2).

Проведение регрессионного анализа показало достоверную взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК в мембранах нейтрофильных фагоцитов (R2 = 0,53, p < 0,001)

Таблица 1

Показатели СРО липидов, состояния АОС и липидного состава мембран нейтрофилов
у больных РА в динамике лечения синтетическими БПВП

Показатели

Метотрексат

n = 63 M ± SD

Сульфасалазин

n = 23 M ± SD

Лефлуномид

n = 27 M ± SD

до

после

до

после

до

после

ДК, нмоль/мл

23,7 ± 2,8

25,2 ± 4,0*

23,5 ± 3,2

23,7 ± 3,2

23,9 ± 3,2

26,6 ± 4,6*

МДА, нмоль/мл

1,3 ± 0,4

1,2 ± 0,4

1,1 ± 0,3

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,4

1,2 ± 0,2

ШО, у.ед.фл

9,0 ± 1,8

9,3 ± 2,8

8,6 ± 1,7

8,2 ± 1,5

8,7 ± 1,5

9,2 ± 3,0

СОД, % торм.

28,1 ± 1,8

25,7 ± 1,8*

26,9 ± 5,9

23,6 ± 5,5*

29,4 ± 6,9

23,9 ± 7,4*

α-ТФ, нмоль/мл

1,1 ± 0,3

1,0 ± 0,3

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

1,2 ± 0,3

1,0 ± 0,4

ХС, мкм/мл

0,34 ± 0,09

0,36 ± 0,09

0,35 ± 0,09

0,34 ± 0,06

0,36 ± 0,07

0,32 ± 0,09

ОФЛ, мкм/мл

0,04 ± 0,001

0,03 ± 0,001*

0,04 ± 0,05

0,04 ± 0,05

0,04 ± 0,008

0,03 ± 0,01

ХС/ОФЛ

10,5 ± 4,7

11,4 ± 3,9

9,9 ± 3,1

9,4 ± 2,3

10,1 ± 2,8

11,9 ± 4,7

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) в группах до лечения и в динамике терапии

Таблица 2

Показатели фагоцитоза у больных РА в динамике лечения синтетическими БПВП, n = 113

Показатели

Метотрексат

n = 63 M ± SD

Сульфасалазин

n = 23 M ± SD

Лефлуномид

n = 27 M ± SD

до

после

до

после

до

после

ФП, %

70,6 ± 12,6

60,3 ± 14,2*

65,7 ± 16,9

56,7 ± 19,7

66,7 ± 14,9

50,6 ± 19,0*

НСТ-сп.- тест, %

6,8 ± 0,5

6,9 ± 0,4

7,6 ± 5,0

11,4 ± 8,4

5,5 ± 3,4

6,5 ± 4,1

НСТ-ст. - тест, %

31,9 ± 10,8

31,3 ± 12,9

38,0 ± 12,9

36,5 ± 19,0

29,9 ± 14,0

22,5 ± 12,0*

ФЧ

1,8 ± 0,5

1,6 ± 0,3*

1,7 ± 0,5

1,7 ± 0,4

1,9 ± 3,0

1,6 ± 2,1*

ИЗФ

1,12 ± 0,3

0,99 ± 0,3*

1,2 ± 0,3

1,2 ± 0,5

1,2 ± 0,3

0,93 ± 0,3*

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) в группах до лечения и в динамике терапии.

В группе больных, получавших МТ, в динамике терапии инфекционные осложнения возникли у 23 (36,5 %) больных, из них частые ОРВИ наблюдались у 19 (25,4 %), которые осложнялись ангиной у 3 (4,8 %), гайморитом/синуситом/ларингитом - у 5 (7,9 %), пневмонией у 1 (1,6 %) и острым бронхитом у 2 (3,2 %) пациентов. У 3 (4,8 %) пациентов, имеющих хронический пиелонефрит в анамнезе, наблюдалось его обострение. Инфекционные осложнения или обострение хронических очагов инфекции возникали в среднем через 7,5 ± 2,5 месяцев от начала терапии.

В динамике терапии ЛФ инфекционные осложнения возникли у 12 (44,4 %) больных, из них ОРВИ - всего у 11 (40,1 %), осложнение ангиной - у 1 (3,7 %), гайморитом/синуситом - у 4 (14,8 %), бронхитом - у 1 (3,7 %). У 2 (7,4 %) пациентов зарегистрировано обострение хронического пиелонефрита. Инфекционные осложнения или обострение хронических очагов инфекции возникали в среднем через 5,9 ± 2,5 месяца.

В группе больных, получавших СС, в динамике терапии обострения или возникновения ОРВИ не регистрировалось. 18 (78,3 %) пациентам из данной группы в связи с прогрессированием болезни в среднем через 10,1 ± 2,1 месяца в комбинацию с СС был включен МТ - 16 (69,6 %) больным и 2 (3,2 %) - ЛФ.

Сравнительный анализ эффективности биологических и небиологических базисных препаратов показал, что ГИББП обладают более выраженным противовоспалительным эффектом (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности БПВП

Препараты

∆DAS28

«нет эффекта»

эффект «умеренный»

эффект «хороший»

Метотрексат, n = 63

18 (28,5 %)

28 (44,5 %)*

17 (27 %)

Сульфасалазин, n = 23

16 (69,6 %)*(**)

7 (30,4 %)

-

Лефлуномид, n = 27

15 (18,5 %)

15 (55,5 %)*(**)

7 (26 %)

Инфликсимаб, n = 21

-

11 (52,4 %)*

10 (47,6 %)

Ритуксимаб, n = 25

1 (4 %)*

6 (24 %)

18 (72 %)*(**)

Примечание: * - достоверность различий (p < 0,05) по эффективности БПВП; ** - достоверность различий (p < 0,005) между группами больных РА, получавших различные БПВП

Однако в динамике терапии инфликсимабом отмечалось достоверное увеличение уровня ДК (27,3 ± 2,2 против 30,9 ± 5,4 нмоль/мл, p < 0,005) и коэффициента ХС/ОФЛ (14,7 ± 4,4 против 19,9 ± 4,7, p < 0,005), по сравнению с показателями до начала терапии и аналогичными значениями в группе, получавших ритуксимаб (25,6 ± 3,0 нмоль/мл и 12,9 ± 2,7 соответственно, p < 0,005).

В динамике лечением инфликсимабом также зарегистрировано достоверное снижение ФП, ФЧ и ИЗФ. Прием ритуксимаба значимо не влиял на показатели фагоцитоза.

Проведение регрессионного анализа продемонстрировало достоверную взаимосвязь ИЗФ и концентрации ДК в мембранах нейтрофилов.

В динамике терапии инфликсимабом ОРВИ наблюдались у 9 (42,9 %), причем все случаи были осложнены: ангиной - у 2, гайморитом - у 2, бронхитом - у 2. У 2 пациентов на фоне терапии инфликсимабом была диагностирована пневмония, и у 1 - сепсис, что явилось показанием для прекращения лечения данным препаратом.

В группе больных ритуксимабом в динамике терапии было зарегистрировано только обострение хронического пиелонефрита у больного, в связи с чем препарат был отменен.

Для оценки совместного влияния клинических, лабораторных и инструментальных параметров нами выбрана модель пошаговой регрессии. В качестве зависимой переменной определено наличие инфекционных осложнений базисной терапии (ИОБТ); в качестве независимых переменных выбраны более 30 параметров, включающих возраст, пол, клинические, лабораторные, иммунологические маркеры активности РА, параметры мембран нейтрофилов. Методом пошагового отбора 5 независимых переменных - ИЗФ, ДК, ШО, ХС/ОФЛ, α-ТФ обусловливали 38 % вариабельности зависимой переменной - ИОБТ (коэффициент детерминации - R2 = 38 %, p < 0,0001).

Заключение

Таким образом, в динамике терапии таких синтетических БП, как метотрексат и лефлуномид наряду с выраженным противовоспалительным и антидеструктивным эффектом регистрируется усугубление мембранопатологических процессов и нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, что сопряжено с развитием инфекционных осложнений базисной терапии. Применение сульфасалазина не оказывает значимого влияния на активность и прогрессирование ревматоидного воспаления. Терапия ГИББП (инфликсимаб и ритуксимаб) больных РА, резистентных к другим БП, оказывает более значимый противовоспалительный эффект по сравнению с синтетическими базисными средствами. Однако в динамике лечения инфликсимабом, в отличие от применения ритуксимаба, регистрируются частые инфекционные осложнения, ассоциированные с интенсификацией свободнорадикального окисления липидов в мембранах нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.

Список литературы

  1. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня. - М.: Медицина, 2001. - С. 270.
  2. Извекова В.А. Липиды мембран и функция иммунокомпетентных клеток в норме и при патологии // Успехи современной биологии. - 1991. - №4. - С. 5-77.
  3. Кац Я.А., Митрофанов В.А. Ревматоидный артрит. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 112 с.
  4. Клиническая фармакология / под ред. А.Г. Гилмана. - М.: Изд-во «Практика», 2006. - 321 с.
  5. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит. - СПб.: МедМассМедиа, 2000. - 96 с.
  6. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 716 с.
  7. Быковская С.Н. Роль дефектов иммуносупрессии в развитии аутоиммунных заболеваний / С.Н. Быковская, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №4. - С. 81-84.
  8. Cantagrel A. Pathogenesis and immunopathology of rheumatoid polyarthritis // Rev. Pat. - 1997. - Vol. 47, №8. - P. 1992-1997.
  9. Morrow J.D. The isoprostanes: unique prostaglandin-like products free radical-initiated lipid peroxidation / J.D. Morrow, Y. Chen // Drag. Metab. Rev. - 1999. - Vol. 31. - P. 117-139.

Рецензенты:

Фролова О.И., д.м.н., профессор, начальник отдела разработки территориальной программы государственных гарантий и стандартизации медицинских услуг департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень;

Шуркевич Н.П., д.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии Филиала Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ Кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень.