Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ КАК МЕТОД МИНИИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

А.Н. Меднис, Л.Н. Габараева, В.С. Хабицев, Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, Т.И. Кизинов, З.А. Тотоев, Д.Т. Березова, C. B. Дворников, B.C. Дворников

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатацитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Среди пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости число больных острым панкреатитом составляет в настоящее время от 4% до 9%. В 45 - 65% случаев острый панкреатит возникает у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, более чем 30% случаев заболевания обусловлено употреблением алкоголя.

В настоящее время, как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов её аутолиза. Тем не менее количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза остается значительным.

Четко определить необходимость проведения оперативного вмешательства при остром панкреатите, как правило, не удается. С одной стороны, при развивающихся гнойных осложнениях некротического процесса хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль.

С другой стороны, во время вмешательства, в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой и возможным инфицированием очагов деструкции.

При клинико-лабораторных и ультразвуковых признаках выраженного воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, а также в случае явных эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС для декомпрессии протоковой системы выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ). ЭПСТ была выполнена у 97 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде. На наш взгляд, наибольшее клиническое значение имеет длительность нарушения оттока панкреатического секрета.

При неразрешающемся блоке панкреатического протока наблюдаются все этапы развития острого панкреатита: от отека поджелудочной железы до её субтотальных деструктивных изменений. При этом по мере развития обширных деструктивных изменений в органе внешне панкреатобилиарной гипертензии снижается, и на первый план выходят клинические проявления аутолитических процессов.

До настоящего времени сохраняется настороженность практических врачей в отношении проведения ретроградной панкреатохолангиографии в фазе токсемии из-за возможного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе. Блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная вколоченным конкрементом, безусловно, является абсолютным показанием к экстренной эндоскопической папилосфинктеротомии даже при деструктивном панкреатите.

Считаем необходимым ограничить объем папилосфинктеротомии размерами выступающей в просвет ДПК ампулы БДС, доводя разрез до её основания и включая еще 2 - 3 мм по ходу стенки кишки. Эти ориентиры снижают опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения до минимума и в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

Необходимо стремиться максимально уменьшить травматичность вмешательства, проводя разрез достаточной длины при минимальном количестве включений электрокоагулятора, поскольку грубые манипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформации его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатического протока.

Наиболее эффективное папилосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. В 51 из 62 случаев после рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет ДПК. У остальных больных при попытке извлечь камни они сместились в сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало их инструментального удаления.

В 8 наблюдениях ограничились рассечением БДС без удаления камней, рассчитывая на их последующее спонтанное отхождение.

В настоящем исследовании только у 22,7% конкременты в общем желчном протоке были единичными, у остальных больных извлечены в экстренном и срочном порядке 3 и более конкрементов.

Таким образом, дренирующие эндоскопические вмешательства улучшают результаты лечения острого панкреатита, подтверждая тем самым важную роль в развитии заболевания - нарушения оттока секрета поджелудочной железы.

ЭПСТ позволило сократить число необходимых лапароскопий, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных.

Значительно уменьшилось по сравнению с конкретной группой количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Из 97 больных острым панкреатитом, которым была выполнена ЭПСТ в сроке от 3 до 8 суток, после вмешательства умерло 6 больных (6,2%).

В 4 случаях имел место субтотальный панкреонекроз с распространением на перипанкреатическую клетчатку и забрюшинное пространство, причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность. Еще в 2-х случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной смерти послужила печеночно-почечная недостаточность.

В целом ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играет важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагности-ческом комплексе, устраняя один из основных этиологических факторов панкреатита - гипертензию в протоках поджелудочной железы.

Таким образом, применение малоинвазивного эндоскопического вмешательства в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ. О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоков системы поджелудочной железы свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных осложнений острого панкреатита.


Библиографическая ссылка

А.Н. Меднис, Л.Н. Габараева, В.С. Хабицев, Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, Т.И. Кизинов, З.А. Тотоев, Д.Т. Березова, C. B. Дворников, B.C. Дворников ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ КАК МЕТОД МИНИИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 9. – С. 55-57;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2036 (дата обращения: 22.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074