Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

А.Н. Меднис, Л.Н. Габараева, В.С. Хабицев, Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, Т.И. Кизинов, З.А. Тотоев, Д.Т. Березова, C. B. Дворников, B.C. Дворников

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатацитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Среди пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости число больных острым панкреатитом составляет в настоящее время от 4% до 9%. В 45 - 65% случаев острый панкреатит возникает у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, более чем 30% случаев заболевания обусловлено употреблением алкоголя.

В настоящее время, как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов её аутолиза. Тем не менее количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза остается значительным.

Четко определить необходимость проведения оперативного вмешательства при остром панкреатите, как правило, не удается. С одной стороны, при развивающихся гнойных осложнениях некротического процесса хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль.

С другой стороны, во время вмешательства, в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой и возможным инфицированием очагов деструкции.

При клинико-лабораторных и ультразвуковых признаках выраженного воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, а также в случае явных эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС для декомпрессии протоковой системы выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ). ЭПСТ была выполнена у 97 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде. На наш взгляд, наибольшее клиническое значение имеет длительность нарушения оттока панкреатического секрета.

При неразрешающемся блоке панкреатического протока наблюдаются все этапы развития острого панкреатита: от отека поджелудочной железы до её субтотальных деструктивных изменений. При этом по мере развития обширных деструктивных изменений в органе внешне панкреатобилиарной гипертензии снижается, и на первый план выходят клинические проявления аутолитических процессов.

До настоящего времени сохраняется настороженность практических врачей в отношении проведения ретроградной панкреатохолангиографии в фазе токсемии из-за возможного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе. Блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная вколоченным конкрементом, безусловно, является абсолютным показанием к экстренной эндоскопической папилосфинктеротомии даже при деструктивном панкреатите.

Считаем необходимым ограничить объем папилосфинктеротомии размерами выступающей в просвет ДПК ампулы БДС, доводя разрез до её основания и включая еще 2 - 3 мм по ходу стенки кишки. Эти ориентиры снижают опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения до минимума и в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

Необходимо стремиться максимально уменьшить травматичность вмешательства, проводя разрез достаточной длины при минимальном количестве включений электрокоагулятора, поскольку грубые манипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформации его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатического протока.

Наиболее эффективное папилосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. В 51 из 62 случаев после рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет ДПК. У остальных больных при попытке извлечь камни они сместились в сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало их инструментального удаления.

В 8 наблюдениях ограничились рассечением БДС без удаления камней, рассчитывая на их последующее спонтанное отхождение.

В настоящем исследовании только у 22,7% конкременты в общем желчном протоке были единичными, у остальных больных извлечены в экстренном и срочном порядке 3 и более конкрементов.

Таким образом, дренирующие эндоскопические вмешательства улучшают результаты лечения острого панкреатита, подтверждая тем самым важную роль в развитии заболевания - нарушения оттока секрета поджелудочной железы.

ЭПСТ позволило сократить число необходимых лапароскопий, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных.

Значительно уменьшилось по сравнению с конкретной группой количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Из 97 больных острым панкреатитом, которым была выполнена ЭПСТ в сроке от 3 до 8 суток, после вмешательства умерло 6 больных (6,2%).

В 4 случаях имел место субтотальный панкреонекроз с распространением на перипанкреатическую клетчатку и забрюшинное пространство, причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность. Еще в 2-х случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной смерти послужила печеночно-почечная недостаточность.

В целом ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играет важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагности-ческом комплексе, устраняя один из основных этиологических факторов панкреатита - гипертензию в протоках поджелудочной железы.

Таким образом, применение малоинвазивного эндоскопического вмешательства в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ. О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоков системы поджелудочной железы свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных осложнений острого панкреатита.