В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [3, 5, 8]. Прослеживается тенденция к увеличению ее удельного веса с 2,5 % в 70-е годы прошлого века до 13,3–60,0 % – в настоящее время [1, 4, 8]. Среди причин развития ГЭРБ выделяют нарушения нейро-гуморальной регуляции и моторики желудочно-кишечного тракта [2, 7, 11]. В качестве терапевтических лечебных мероприятий при ГЭРБ применяют медикаментозные методы с сочетанием различных групп препаратов (Маастрихт-III, IV) [12]. Современная терапия ГЭРБ с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, антацидов в сочетании с рекомендациями по диете и образу жизни не приводит к существенному уменьшению заболеваемости и снижению частоты рецидивов. У 10,0–30,0 % больных при применении ИПП не происходит полной элиминации симптомов заболевания. Возникающая на фоне использования ИПП кислотосупрессия ухудшает процессы пищеварения, повышает риск возникновения неопластических процессов и влияет на микробиотический баланс желудочно-кишечного тракта.
В связи с тем, что одним из механизмов развития ГЭРБ является снижение пищеводного клиренса и защитных свойств слизистой оболочки пищевода, в последние годы некоторые отечественные авторы с регенераторной целью начали применять магнитотерапию как элемент комплексного лечения ГЭРБ [10, 6].
Цель исследования: оценить эффективность применения магнитотерапии в комплексном лечении ГЭРБ.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное мультицентровое когортное параллельное исследование с использованием двух типов цифровой видеоэндоскопии.
Обследовано 970 больных. Группа наблюдения – 136 (14,02 %) больных – состояла из 2 подгрупп: 80 (58,8 %) больных с рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности обследованы с применением NBI-системы визуализации (г. Москва) и 56 (41,2 %) пациентов – с применением FICE-системы (г. Пенза). В группе наблюдения было 76 (55,9 %) мужчин и 60 (44,1 %) женщин в возрасте от 14 до 75 лет; средний возраст – 39,6 ± 2,7 лет. Группа сравнения – 834 (85,98 %) пациента. Из них 446 (53,48 %) мужчин и 388 (46,52 %) женщин в возрасте от 16 до 68 лет; средний возраст – 38,6 ± 2,7 лет.
Пациентам в группе сравнения было рекомендовано лечение по стандартным методикам (Маастрихт-III, IV), с использованием ИПП (париет-10 и париет-20, а также нексиум-20 и нексиум-40), прокинетиков (ганатон, мотилиум, тримедат) и антацидов (маалокс, фосфалюгель).
Больным группы наблюдения наряду с этими препаратами в качестве лечебного физиотерапевтического метода была рекомендована магнитотерапия на область нижнего пищеводного сфинктера (НПС) методом сфокусированного магнитного поля.
Больные в группах наблюдения обследованы с применением цифровых видеоэндоскопических систем EVIS EXERA-II (OLYMPUS, Япония) с гастродуоденоскопом GIF-H180 и FUJINON system 4400. Для описания слизистой оболочки пищевода, в том числе при эрозивно-язвенных поражениях, мы использовали Международную классификацию рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1998) [9].
Для физиотерапевтического лечения в группе наблюдения использовали аппарат магнитотерапии «MAGNET BLT-5920» производства Великобритании. Основным действующим лечебным фактором данного аппарата является «Технология Сфокусированного Магнитного Поля (FMF)™» с частотой импульсов в диапазоне 0–160 Гц. Максимальная индукция импульса: 128 мкTл. Продолжительность процедуры составляла в зависимости от выраженности процесса от 30 до 40 минут. Курс лечения также зависел от выраженности и распространенности воспалительно-деструктивных изменений слизистой пищевода и составлял в среднем 8-10 процедур; процедуры выполняли через день.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью регрессионного анализа, анализа факторной структуры изучаемых признаков с помощью метода главных компонент. Соответствие результатов визуальной картины в NBI- и FICE-режимах и результатов биопсий в группах наблюдения (Москва-Пенза) и контроля (Москва-Пенза) оценивали методом анализа канонических корреляций. Различия считали достоверными при р < 0,01.
Результаты исследования и их обсуждение
По характеру выявленной патологии пациенты в группе наблюдения распределились следующим образом: признаки ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом средней степени выраженности (степень С) диагностированы у 118 (86,8 %) из 136 больных; выраженное воспаление (степень D) с эрозивно-язвенными изменениями выявлено у 18 (13,2 %) из 136 обследованных. В группе сравнения аналогичная патология была диагностирована у 665 (79,7 %) из 834 и 169 (20,3 %) из 834 пациентов соответственно.
Ввиду того, что группы наблюдения и сравнения значительно различались по абсолютному количеству больных (136 и 834 соответственно), был проведен сравнительный анализ выявленной патологии. При этом отмечено, что в группе наблюдения степень С выявлена у 86,8 % больных, а в группе сравнения – у 79,7 % (разница – 7,1 %); ГЭРБ (степень D) выявлена у 14,0 % больных группы наблюдения и у 20,3 % – в группе сравнения (разница – 6,3 %). Установлено, что различия между идентичными показателями в группах наблюдения и сравнения не превышают статистически допустимые величины погрешностей, составляя менее 10 %, и являются достоверными (р < 0,01).
Также было отмечено, что положительная динамика состояния тонуса НПС и разрешения воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода в группах наблюдения (г. Москва и г. Пенза) с идентичной патологией имела различия, не превышающие пределы допустимой статистической погрешности (1–2 дня, около 15 %), являясь достоверной (р < 0,01), в связи с чем для упрощения изложения материала данные были объединены в единый массив.
Диагностика воспалительных изменений слизистой пищевода основывалась на изменении ее цветности при применении в NBI- и FICE-режимах. Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода при исследованиях в NBI- и FICE-режимах диагностировали либо по «дефектам» свечения или изменений характеристик отраженного цвета определенной длины волны, либо по наличию перифокального воспаления, наиболее отчетливо визуализируемого только при исследованиях в этих режимах.
Всем больным в группах наблюдения после установления диагноза ГЭРБ с воспалительно-деструктивными изменениями слизистой пищевода (при применении в том числе гистологического метода исследования биоптатов), наряду со стандартной схемой антирефлюксной и противоязвенной терапии было рекомендовано физиотерапевтическое лечение с применением магнитотерапии.
Признаки «выздоровления», заключающиеся в эпителизации не менее 75-80 % дефектов слизистой пищевода и значительном снижении перифокального воспаления отмечены у 129 из 136 (94,9 %) обследованных больных группы наблюдения; в среднем на 16-17 день, по завершению минимального курса (8 сеансов) магнитотерапии. На этом этапе проводилась контрольная эзофагоскопия. После 9–10 сеансов, что составило фактически до 20 календарных дней, также проводили контрольные эзофагоскопии с забором материала для морфологической оценки состояния слизистой пищевода. В данном временном промежутке у 134 из 136 (98,5 %) больных с ГЭРБ независимо от степени ее выраженности диагностирована полная эпителизация дефектов слизистой. При этом сохранялось остаточное поверхностное воспаление. Также отмечено улучшение сократительной способности НПС.
И только у 2-х из 136 (1,5 %) больных группы наблюдения полной эпителизации дефектов не наступило. В этих случаях неэффективность примененной методики лечения обусловлена конституциональными особенностями пациентов (повышенное питание), при котором установленные стандартные уровни мощности аппарата магнитотерапии не произвели должного эффекта.
В группе наблюдения отсутствие признаков воспаления слизистой пищевода, выявленного при обследовании в NBI- и FICE-режимах после окончания стандартного курса лечения с применением магнитотерапии (8–10 сеансов: у 134 из 136; 98,5 % пациентов) в 1,45 раза превысило число больных с аналогичными изменениями в группе сравнения (566 из 834 – 67,9 %, соответственно; р < 0,01) за аналогичный период лечения (до 20 дней). При этом отмечено более интенсивное сокращение НПС с уменьшением гастроэзофагеального рефлюкса.
Выводы
1. При отсутствии показаний к оперативному лечению у пациентов с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом целесообразно проводить курсы магнитотерапии в комплексе с консервативным лечением.
2. Применение магнитотерапии в комплексном лечении больных с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом является перспективным методом, повышающим эффективность антирефлюксного лечения.
3. Применение магнитотерапии у больных с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке нижних сегментов пищевода и повышению сократительной способности НПС.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Бартош Л.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 03.04.2014.