Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

TREATMENT OF PLACENTARY INSUFFICIENCY BY REGULATION OF MAINTENANCE ENDOGENICAL CARBONIC GAS

Тезиков Ю.В.
Целью исследования явилась разработка нового метода лечения плацентарной недостаточности, основанного на регуляции содержания углекислого газа. Кратковременная гиперкапния достигалась путем применения регулярных дыхательных тренировок с помощью тренировочного индивидуального дыхательного тренажера ТДИ-01. Контроль результативности лечения осуществляли клиническими, ультразвуковыми, иммунологическими, биохимическими, морфологическими методами исследования. При применении лечебной карбогенотерапии отмечены достоверное улучшение плодово-плацентарного кровотока, нормализация процессов запрограммированной клеточной гибели, клеточной пролиферации, энергообеспечения и компенсаторных реакций в плаценте, что способствует рождению детей с лучшими морфофункциональными характеристиками.
Research objective was working out of a new method of treatment of the placentary insufficiency based on regulation of the maintenance of carbonic gas. Short-term hyperkapnice it was reached by application of regular respiratory trainings by means of training individual respiratory training apparatus TDI-01. The control of productivity of treatment carried out clinical, ultrasonic, immunologicalbiochemical, morphological methods of research. At application medical carbogentherapy it is noted authentic improvement of a fruit-placentary blood-groove, normalisation of processes of the programmed cellular destruction, cellular prolifyration, power supply and компенсаторных reactions in a placenta that promotes a birth of children with the best morphofunctional characteristics. Keywords: placentary insufficiency, treatment, carbogentherapy

От уровня эндогенного (метаболического) углекислого газа прямо зависят такие важнейшие для сохранения гомеокинеза параметры, как тонус сосудов, бронхов, степень деоксигенации оксигемоглобина, а следовательно, и усвоение клетками тканей кислорода, степень соответствия процессов обмена веществ и энергии нормам, емкость буферной системы крови. Экспериментальными работами доказано влияние углекислого газа на ангиогенез в плаценте и биологическую активность тканей плаценты, иммунокомпетентных клеток, синтез таких биоактивных веществ, как факторы роста, гормоны, ферменты, макроэргические соединения. Недостаточная концентрация углекислого газа в организме приводит к многократному упадку энергетических возможностей клеток, резкому ухудшению обмена веществ и жизнедеятельности клеток, что проявляется в виде симптомов ряда заболеваний [1, 8].

В настоящее время исследованиями установлено, что дыхательный центр может постепенно переадаптироваться на более высокий «эталон» концентрации углекислого газа и затем достаточно долго его поддерживать за счет меньшей вентиляции легких. Для этого необходимо периодически искусственно на определенное время создавать повышенную концентрацию углекислого газа в крови (или в легких), то есть для перестройки дыхательного центра на повышение эталона концентрации углекислого газа ему нужна периодическая тренировка гиперкапнией [4].

Основное звено коррекции при формировании хронической плацентарной недостаточности (ПН) - улучшение маточно-плацентарного кровообращения, которого добиваются путем расширения сосудов и расслабления мускулатуры матки. Наиболее существенные физиологические изменения регуляции газотранспортной системы возникают при гиперкапнических воздействиях на организм, характер которых зависит от применяемого метода гиперкапнического воздействия, его интенсивности и длительности. До настоящего времени в лечении ПН используется регуляция газового состава крови кислородом, который усугубляет сосудистый спазм, а в повышенном количестве может оказывать токсическое воздействие [2]. Карбогенотерапия широкое распространение получила в терапевтической практике для первичной и вторичной профилактики соматических заболеваний и их осложнений - расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем [1, 8]. Для профилактики ПН ранее такое направление не реализовывалось.

Цель исследования: оценить эффективность применения лечебной карбогенотерапииу беременных женщин с плацентарной недостаточностью.

Материал и методы исследования

В нашем исследовании использована методика удержания углекислого газа в организме с помощью тренажера ТДИ-01. Устройство представляет собой оригинальный прибор для формирования гиперкапнической газовой смеси. Прибор благодаря принципу «возвратного дыхания» позволяет удерживать собственный углекислый газ. Достаточно 1 раз в сутки на 30 минут поднимать уровень углекислого газа до оптимального, чтобы дыхательный центр начал перестраивать дыхание до постепенного восстановления газообмена [1, 4].

Методика превентивной карбогенотерапии осуществлялась следующим образом. Беременная женщина в положении сидя дышит через аппарат в течение 30 минут 2 раза в сутки (первый сеанс проводится после пробуждения, натощак; второй сеанс - в интервале с 18 до 20 час.до еды, либо через 2-3 часа после еды). Дыхание только через рот. Режим дыхания: вдох неглубокий (легкие заполняются не более чем на 70-80 %), спокойный; небольшая задержка (не более 5 секунд); выдох равномерный, медленный (не более 70-80 % объема легких). Следует учитывать противопоказания к применению метода: онкозаболевания, хронический обструктивный бронхит легких, дыхательная недостаточность, связанная с патологией легких, тяжелая акушерская патология, в том числе и декомпенсированная ПН.

В исследование были включены 126 пациенток с ПН, диагностированной в сроки 28-34 недели гестации: I группу составили 66 пациенток с ПН, которые в дополнение к базисной терапии применяли по разработанному методу лечебную карбогенотерапию в течение 1 месяца; II группу составили 60 беременных с ПН, которые получали современную базисную терапию: актовегин, курантил, гинипрал, поливитамины. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных женщин с аналогичным сроком гестации. Всем беременным с ПН проводилось лечение экстрагенитальной и акушерской патологии.

Контроль результативности лечения осуществлялся после его начала на 30-й день и через 2 недели после окончания курса терапии. Критериями служили ультразвуковая оценочная шкала диагностики ПН (в баллах) [3]; уровень в крови МА, клеточной пролиферации, плацентарной щелочной фосфатазы (маркеры апоптоза (МА) - лимфоциты (Л) с фенотипом CD95+ (FasR (CD95) - мембранный рецептор инициации апоптоза системы FasR - FasL), фактор некроза опухоли альфа (ФНОα - «лиганд смерти» и провоспалительный цитокин семейства фактора некроза опухолей); маркер клеточной пролиферации - фактор роста плаценты (ФРП - разновидность сосудисто-эндотелиального фактора роста); маркер клеточного энергообеспечения по принципу «фосфорилирование-дефосфорилирование» ‒ плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ)) [5, 7]; индексы сопротивления в артерии пуповины (С/Д, ИР) [3]; КТГ с балльной оценкой полученных данных; проводилось определение концентрации углекислого газа в крови беременных женщин до начала лечения и через 2 недели после его окончания [3];морфологическая оценка компенсаторных процессов в плаценте, сосудистый индекс в стволовых (СИст) и терминальных (СИт) ворсинах[6]; исходы беременности.

Каждый параметр ультразвуковой шкалы оценивали значением балла (max - 5 б, min - 0 б) в соответствии с выявленными доминирующими признаками. Показатель ПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру. На основании полученных данных судили о наличии степени ПН: 5 - отсутствие признаков ПН, 4 - компенсированная форма ПН (КПН), 3 - субкомпенсированная форма ПН (СПН), 2 - декомпенсированная форма ПН (ДПН), 1 - прогрессирующая форма ПН, 0 - критическая форма ПН [3]. Определение концентрации углекислого газа в крови проводилось с использованием газового анализатора AVLOMNI (Roche) [2].

Гистологические срезы плацент изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310РД и светового микроскопа NiconALPHAPHOT-2 YS2 - H (Japan). В работе применяли методы описательной статистики, критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Для расчета необходимого количества измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.

Полученные результаты и их обсуждение

Основные характеристики групп сравнения до начала лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные характеристики групп сравнения (M ± δ,  %)

Параметры

I группа (n = 66)

II группа (n = 60)

Возраст

26,8 ± 3,2

27,1 ± 3,3

Первобеременные

36,4 ± 2,7

35,0 ± 2,5

Аборты в анамнезе

53,0 ± 4,2

51,7 ± 3,9

Повторнородящие

63,6 ± 4,5

65,0 ± 4,6

ЭГП

60,6 ± 5,1

58,3 ± 4,9

Варикозное расширение вен нижних конечностей

42,4 ± 3,1

41,7 ± 2,7

Геморрой

33,3 ± 3,1

36,7 ± 3,1

Хронические урогенитальные инфекции

39,4 ± 3,6

41,7 ± 4,3

Гестоз легкой степени

40,9 ± 4,3

43,3 ± 4,4

Угроза прерывания беременности

37,9 ± 3,2

38,3 ± 3,0

Повышенные индексы сопротивления плодово-плацентарного кровотока

44,8 ± 7,8

43,3 ± 8,6

ВЗРП

53,0 ± 4,5

50,0 ± 4,9

Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, сопутствующей патологии. В обеих группах с одинаковой частотой встречались женщины, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, геморроем, гестозом легкой степени, угрозой прерывания беременности, хронической урогенитальной инфекцией. Сопоставимыми были такие критерии как индексы сопротивления плодово-плацентарного кровотока, частота ВЗРП.

В I группе у 95 % женщин с повышенными индексами кровотока через 2 недели после проведенного курса лечебной карбогенотерапии плодово-плацентарный кровоток нормализовался, а у 85 % - показатели приблизились к нормативным к концу месячного курса лечения. Во II группе сравнения подобные изменения наблюдались в 87 и 32 % случаев соответственно. Следовательно, уже через 30 дней от начала лечения у пациенток, получавших комплексное лечение с включением карбогенотерапии нормализация кровотока отмечена в 1,5 раза чаще.

Результаты оценки степени тяжести ПН с применением балльной шкалы, маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и энергообеспечения в динамике лечения представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Результаты оценки реализации плацентарной недостаточности у беременных,
получавших лечебную карбогенотерапию (М ± δ)

Показатель

I группа (n = 66)

Контроль (n = 30)

до лечения

на 30-й день

через 2 нед.

Шкала (балл)

3,3 ± 0,07*

3,7 ± 0,06*

4,2 ± 0,04*, **

5,0 ± 0,06

Л CD 95+ ( %)

48,5 ± 3,5*

35,2 ± 3,8*, **

30,8 ± 2,9*, **

21,9 ± 2,1

ФНОα (пкг/мл)

441 ± 49*

102 ± 18**

101 ± 13

92 ± 11

ФРП (пкг/мл)

205 ± 19*

298 ± 21*, **

359 ± 22**

353 ± 18

ПЩФ (Ед/л)

196 ± 13*

149 ± 13**

145 ± 16**

143 ± 12

Степень тяжести ПН ( % и абс. ч.):

- КПН

- СПН

78,8 (52)

21,2 (14)

90,9 (60)

9,1 (6)

100 (66)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

* - результаты достоверны по сравнению с контролем (P < 0,05);

** - результаты достоверны по сравнению со II группой (P < 0,05)

Таблица 3

Результаты оценки реализации плацентарной недостаточности у беременных,
получавших базисную терапию (М ± δ)

Показатель

II группа (n = 60)

Контроль (n = 30)

до лечения

на 30-й день

через 2 нед.

Шкала (балл)

3,5 ± 0,08*

3,5 ± 0,06*

3,9 ± 0,04*

5,0 ± 0,06

Л CD 95+ ( %)

45,9 ± 3,6*

43,7 ± 3,9*

38,6 ± 3,1*

21,9 ± 2,1

ФНОα (пкг/мл)

384 ± 32*

256 ± 29*

112 ± 15

92 ± 11

ФРП (пкг/мл)

229 ± 14*

232 ± 17*

268 ± 19*

353 ± 18

ПЩФ (Ед/л)

198 ± 12*

190 ± 13*

184 ± 9*

143 ± 12

Степень тяжести ПН ( % и абс. ч.):

- КПН

- СПН

83,3 (50)

16,7 (10)

86,7 (52)

13,3 (8)

95 (55)

5 (3)

0 (0)

0 (0)

 

 

 

 

 

* - результаты достоверны по сравнению с контролем (P < 0,05)

Проводимое комплексное лечение с применением контролируемых дыхательных тренировок в I клинической группе способствовало улучшению показателей, полученных с помощью оценочной диагностической шкалы ПН. Так, по окончании курса терапии общая балльная оценка в I группе составила 4,3 ± 0,08 балла, во II группе сравнения - 3,7 ± 0,09 балла. При этом в I группе отмечено в равной степени улучшение как ультразвуковых параметров ФПК, так и нормализации маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и клеточного энергообеспечения. К 30 дню от начала лечения в I группе отмечалось нормальное содержание в сыворотке крови беременных ФНОα и ПЩФ, при положительных сдвигах в содержании ФРП и лимфоцитов с фенотипом СД95+. В I группе через 2 недели после окончания лечения данные показатели (ФРП и лимфоциты с фенотипом СД95+) не отличались достоверно от значений контрольной группы (см. табл. 2 и 3).

Во II клинической группе тенденция к нормализации ультразвуковых и лабораторных показателей отмечена только через 2 недели после окончания курса терапии, за исключением ФНОα, снижение которого в 1,5 раза наблюдалось к 30 суткам лечения. Через 2 недели после окончания лечения уровни маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и энергообеспечения соответствовали пограничным значениям, характерным для КПН, за исключением концентрации ФНОα, которая достоверно не отличалась от нормативных значений.

Через 2 недели после проведенного комплексного лечения в I клинической группе все случаи субкомпенсированной ПН (14 случаев) в соответствии с оценочной шкалой соответствовали компенсированной ПН; во II группе сравнения данная степень тяжести ПН сохранялась у 30 % женщин (3 случая из 10 - табл. 2, 3).

В целом, в I группе, где дополнительно к базисному лечению применяли карбогенотерапию, отмечено явное более раннее начало нормализации и в большей степени по окончании курса лечения ПН лабораторных критериев контроля ПН, по сравнению со II группой только с базисной терапией. Данный эффект в I группе при использовании карбогенотерапии мы связываем с нормализацией тонуса гладкой мускулатуры матки и сосудов фетоплацентарного комплекса, улучшением маточно-плацентарно-плодового кровообращения, увеличением степени деоксигенации оксигемоглобина, то есть снижения степени гипоксии, поддержанием нормальных значений буферной системы крови и гомеостаза в целом.

Концентрация углекислого газа в крови беременных женщин I группы до начала лечения методом карбогенотерапии соответствовала 5,3 ± 0,06 %, через 2 недели после его окончания - 6,3±0,04 %, что свидетельствует о соответствии содержания метаболического углекислого газа уровню нормальных значений по контрольной группе (6,2 ± 0,03 % - P > 0,05).

Оценка реакции сердечно-сосудистой системы плода (РСССП) по пятибалльной шкале в динамике карбогенотерапии по лечебной методике показала отсутствие негативного влияния лечебной гиперкапнии на состояние плода (до начала курса лечебной карбогенотерапии РСССП соответствовала 3,8 ± 0,07 балла, по окончании лечения карбогенотерапией РСССП соответствовала 4,2 ± 0,04 балла, P < 0,05). Констатирован положительный лечебный эффект. Во II группе беременных, получавших базисную терапию, РСССП в динамике соответствовала - 3,8 ± 0,08 балла и 3,9 ± 0,05 балла (P > 0,05).

Проводимое лечение с использованием лечебной карбогенотерапии способствовало более быстрому увеличению веса плодов по сравнению с базисной традиционной терапией. Так, в 60 % случаев в I группе дети с диагностированной ранее задержкой внутриутробного роста родились с нормальной массой тела, тогда как во II группе сравнения таких случаев было достоверно мень-
ше - 33 % (P<0,05).

При морфологическом и морфометрическом исследовании плацент оказалось, что компенсаторно-приспособительные реакции, являющиеся показателями степени адаптации плода и плаценты к неблагоприятным условиям, присутствовали достоверно чаще в I группе 91,9 ± 3,7 % против 71,7 ± 4,2 % во II группе (P < 0,05). Нами было обнаружено, что сосудистый индекс терминальных ворсинок достоверно выше у женщин, применявших карбогенотерапию (0,46 ± 0,02) против данного показателя по II группе сравнения (0,35 ± 0,017, P < 0,05), при сопоставимых значениях сосудистого индекса стволовых ворсин в группах сравнения (0,32 ± 0,03 и 0,30 ± 0,02, P > 0,05). Данные по морфологическому исследованию плацент подтвердили стимулирующее действие регулируемых дыхательных тренировок на развитие компенсаторно-приспособительных реакций в плацентах.

При анализе исходов беременностей оказалось, что у женщин, получавших лечебную карбогенотерапию, ниже частота оперативного родоразрешения по показаниям со стороны плода (18,2 ± 1,8 % против 31,7 ± 2,2 % во II группе P < 0,05), асфиксии новорожденных (25,8 ± 2,4 % против 38,3 ± 3,1 %, P < 0,05), ВЗРП (21,2 ± 3,1 % против 33,3 ± 3,4 %, P < 0,05), перевода детей на второй этап выхаживания (7,6 ± 0,9 % против 15,0 ± 1,3 %, P < 0,05), осложненного течения раннего неонатального (30,3 ± 2,9 % против 43,3 ± 3,4 %, P < 0,05) и послеродового периодов (частота гипогалактии в I группе составила 27,3 ± 2,4 % против 40,0 ± 2,9 %, P < 0,05). Средняя кровопотеря в родах в I группе составила 152 ± 29 мл, что достоверно ниже показателя во II группе сравнения - 230 ± 32 мл (P < 0,05).Следует отметить, что при применении карбогенотерапии значительно уменьшались проявления отечного синдрома у беременных с гестозом. В I группе отеки исчезли у 87,5 % женщин против 53,8 % во II группе сравнения. Кроме того, пациентки, получавшие карбогенотерапию, отмечали исчезновение тяжести в ногах, онемения, чувства покалывания, спазма икроножных мышц.

Заключение

Таким образом, результаты лечения беременных женщин с ПН показали, что в комплексную терапию ПН целесообразно включать карбогенотерапию по разработанной методике, так как у беременных, получавших данный вид лечения, отмечено достоверное улучшение плодово-плацентарного кровотока, нормализация процессов запрограммированной клеточной гибели, клеточной пролиферации, энергообеспечения и компенсаторных реакций в плаценте, что способствует рождению детей с лучшими морфофункциональными характеристиками. Полученные эффекты являются следствием синергического действия карбогенотерапии, других вазопротекторов и препаратов метаболического действия. В заключении следует отметить, что изучение фундаментальных общебиологических закономерностей регуляции жизнедеятельности фетоплацентарного комплекса и организма беременной в целом позволяет разрабатывать новые патогенетически обоснованные методы лечения плацентарной недостаточности, что служит залогом успешной профилактики тяжелых осложнений гестации и здоровья будущих поколений.

Список литературы

  1. Дворянский С.А., Спиридонов Д.А., Циркин В.И. Функция внешнего дыхания матери при беременности и ее коррекция в комплексе лечения фетоплацентарной недостаточности // Вятский медицинский вестник. - 2004. - № 2-4. - С. 15-18.
  2. Кольцун С.С. Методы определения остаточного объема легких //Функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 65-76.
  3. Кузнецов М.И., Ордынский В.Ф., Васильев А.Р. Анализ результатов 3-летнего применения шкалы определения плацентарной недостаточности и шкалы оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 2. - С. 113-122.
  4. Кустов Е.Ф., Кустов Д.Е. Дыхательные тренировки с тренажером ТДИ - 01. - М.: Светоч, 1999. - 121 с.
  5. Липатов И.С., Мельников В.А., Тезиков Ю.В. Оценка степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных // Рос вестнакуш-гин. - 2008. - № 8. - С. 38-43.
  6. МиловановА.П. Патология системы «мать-плацента-плод». - М.: Медицина, 1999. - С. 55-107.
  7. Аschkenazi S., Straszewski S., Verwer К.М. Differential regulation and function of the Fas/Fas ligand system in human trophoblast cells // Вiol. Rергоd. - 2002. - Vol. 66, №6. - P. 1853--1861.
  8. Burrow G.N., Ferris T.F. Medical Complicationis During Pregnancy. - Philadelphia: Sauders, 2001. - P. 250-256.

Рецензенты:

Линева Ольга Игоревна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»;

Филиппова Татьяна Юрьевна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».