Артериальная гипертония (АГ) все чаще сочетается с метаболическим синдромом (МС), что во многом способствует ослаблению функций сосудистой стенки. Депрессия активности стенки сосудов у больных АГ при МС обуславливает нарастание вероятности возникновения у них тромбозов различной локализации, в т. ч. сосудов глаза [1]. Учитывая сложность обменных и гемодинамических нарушений, свойственных АГ при МС, коррекция данного состояния особенно после перенесенного тромбоза глаза, должна быть комплексной, включающей современный гипотензивный препарат (например, блокатор рецепторов ангиотензина), гипогликемический препарат и немедикаментозное воздействие, состоящее из диетотерапии и дозированных физических нагрузок.
Цель работы
Оценить возможности коррекции нарушений антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, с помощью комплекса из лозартана, пиоглитазона и немедикаментозных средств лечения.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 23 больных АГ 1-2 степени, риск 4 (критерии ДАГ3 (2008), в т. ч. 11 мужчин и 12 женщин среднего возраста (48,5±1,8 года). Взятые под наблюдение пациенты прошли первичное обследование при выписке из стационара, где они проходили лечение по поводу окклюзионных поражений сосудов глаза. У больных отмечалась АГ при МС состоящим из НТГ, гиперлипидемии II б типа, АО (индекс массы тела более 30 кг / м2, отношение объема талии к объему бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста. Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Диагностикум», общие липиды (ОЛ) набором фирмы «Лахема» Чешской республики, ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedwald, ХС ЛПОНП по формуле (содержание ТГ / 2,2). Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованными Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, Европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [6]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию тиобарбитуровой кислоты (ТБК) -активных продуктов набором фирмы ООО «Агат-Мед», ацилгидроперекисей (АГП) [3].
Подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови производился в камере Горяева. Агрегационная способность тромбоцитов исследовалась визуальным микрометодом [5] по Шитиковой А. С. (1999) с использованием в качестве индукторов АДФ (0,5×10-4 М.), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед / мл.), ристомицина (0,8 мг / мл.) (НПО «Ренам»), адреналина (5×10-6 М., завод Гедеон Рихтер А. О.) и перекиси водорода (7,3×10-3 М.), а также сочетания АДФ и адреналина, АДФ и коллагена, адреналина и коллагена для моделирования реальных условий кровотока. Антиагрегационная активность стенки сосуда выявлялась по торможению АТ со всеми использованными индукторами по Балуда В. П. и соавт. (1983) на фоне временной венозной окклюзии. С целью коррекции артериального давления (АД) больным назначался препарат лозартан в дозе 100 мг один раз в сутки, для оптимизации углеводного и липидного обмена - пиоглитазон, в дозе 30 мг, один раз в сутки. Немедикаментозная терапия включала в себя гипокалорийную диету и посильные регулярные физические тренировки [4]. Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась в начале лечения, через 2 и 4 месяца терапии и еще через 8 месяцев, при нестрогом соблюдении его немедикаментозной составляющей. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
При наблюдении за больными в течение 12 месяцев, побочных эффектов терапии не выявлено. Через 2 нед. лечения артериальное давление стабилизировалось на уровне: систолическое - 130,2±1,4 мм. рт. ст., диастолическое - 87,4±1,2 мм. рт. ст., сохраняясь на данном уровне до конца наблюдения.
У больных в исходе выявлена гиперлипидемия II б типа с активацией ПОЛ плазмы (АГП 3,26±0,02 Д233 / 1 мл., ТБК-активные продукты 5,49±0,04 мкмоль / л.). К 4 месяцам лечения появилась положительная динамика всех показателей липидного спектра плазмы крови, с нормализацией последних к концу наблюдения. Содержание АГП в плазме через 4 месяца составляло 2,18±0,04 Д233 / 1 мл., через год - 1,68±0,02 Д233 / 1 мл., ТБК-активные продукты - 4,12±0,02 и 3,42±0,03 мкмоль / л соответственно.
Агрегация тромбоцитов на фоне венозной окклюзии в исходном состоянии у лиц с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза оказалась ускоренной. Наиболее активно АТ развивалась под влиянием коллагена (28,2±0,10с.), в контроле - 48,9±0,09с, несколько медленнее с АДФ (32,1±0,04с), в контроле - 65,4±0,022с и ристомицином (31,9±0,10с), в контроле - 70,8±0,15с, еще позднее с Н2О2 (38,7±0,04с.), в контроле - 77,8±0,12с и тромбином (45,8±0,09с.), в контроле - 84,2±0,12с. Позднее всего АТ у больных наступала под влиянием адреналина (88,4±0,12с.), в контроле - 167,6±0,15с. Сочетание индукторов в условиях временной ишемии сосудистой стенки недостаточно способствовало их взаимопотенциированию и ускорению АТ у больных, возникавшей почти вдвое быстрее, чем у здоровых людей.
Применение лозартана, пиоглитазона и комплекса немедикаментозной терапии обусловило положительную динамику сосудистого гемостаза к 4 месяцам лечения, однако, нормализации исследуемых показателей не наступало. Дальнейшее наблюдение за пациентами на фоне лечения с нестрогим соблюдением немедикаментозной коррекции выявило отрицательную динамику достигнутых результатов. Так, наиболее ранняя АТ на фоне временной окклюзии стенки сосуда к 4 мес. найдена для коллагена - 41,4±0,04с., при исследовании через год - 37,7±0,04с. Медленнее АТ развивалась у больных под влиянием АДФ (59,3±0,06с. к 4 мес. и 50,9±0,04с. к году.), ристомицина - 60,9±0,04, к году - 56,2±0,04с., Н2О2-63,6±0,02с. к 4 мес. и 48,8±0,06с к году. При этом, на фоне искусственного венозного застоя тромбиновая и адреналиновая АТ также замедлились, но не достигали контрольных значений, тромбиновая - 75,2±0,04 с. и 63,8±0,06с., к 4 и 12 месяцам соответственно, адреналиновая - 128,3±0,04с. и 113,7±0,04с. При сочетании индукторов, к 4 мес. лечения отмечалась достоверная положительная динамика времени АТ, но показатели по прежнему заметно отличались от контрольных. При исследовании через год, так же наблюдалось снижение достигнутых результатов. АТ при сочетании АДФ+адреналин, через 4 и 12 мес. - 42,2±0,01с. и 37,4±0,05с. (в контроле 51,9±0,31с.), АДФ+коллаген - 33,3±0,04с. и 29,1±0,02с. (в контроле 38,4±0,12с.), адреналин+коллаген - 32,8±0,04с. и 28,7±0,12с. (в контроле 44,9±0,09с.), соответственно.
Обсуждение
В основе развивающихся нарушений функций сосудистой стенки у больных МС лежит сложный обменный дисбаланс, характерный для синдрома инсулинорезистентности, приводящий к формированию тромбофилии и возникновению тромбозов различной локализации, в т. ч. в сосудах глаза. Изменения липидного спектра крови и активация ПОЛ вызывают у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, ослабление антиагрегационной активности стенки сосудов, обуславливая рост АТ, что было показано при применении различных индукторов in vitro. При этом, отмечается рост синтеза в стенке сосуда, участвующего в процессе адгезии фактора Виллебранда, косвенно зарегистрированного по ускорению АТ с ристомицином. Временная венозная окклюзия позволила выявить ослабление в стенке сосуда обмена арахидоновой кислоты с сокращением образования в ней ведущего вазодилататора и антиагреганта - простациклина. Это подтверждено высокой активностью АТ с изолированными индукторами агрегации, имеющими место в кровотоке на фоне временной венозной окклюзии. Слабая динамика АТ при сочетании индукторов у пациентов с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаз, на фоне временной ишемии сосудистой стенки указывает на достоверное ослабление ее антиагрегационной активности в условиях кровотока, свидетельствуя о высоком риске у них повторного тромбообразования.
Применение у включённых в исследование больных оцениваемого комплекса лечения, состоящего из блокатора рецепторов ангиотензина лозартана, гипогликемического препарата пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, привело к нормализации АД и липидного обмена крови, что улучшило, но полностью не нормализовало функцию сосудистого эндотелия. Положительные изменения в стенке сосудов привели к уменьшению проагрегантных и усилению антиагрегантных влияний с её стороны на тромбоциты, не нормализуя полностью их агрегационную активность. Замедление АТ без венозной окклюзии и на ее фоне, во многом обуславливается ослаблением интенсивности ПОЛ жидкой части крови, облегчая функционирование рецепторных и пострецепторных механизмов в первичном гемостазе. Уменьшение адгезивной способности тромбоцитов во многом также связано с понижением синтеза фактора Виллебранда в стенке сосуда на фоне проведённого лечения. Повышение резистентности тромбоцитов к перекиси водорода в результате лечения, зарегистрированное в удлинении АТ с Н2О2, указывает на возрастание активности системы антиокисления в первичном гемостазе.
Таким образом, применённый лечебный комплекс, способен улучшить, но не нормализовать полностью у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, антиагрегационную функцию сосудистой стенки к 4 месяцу лечения. Последующее нестрогое соблюдение немедикаментозного компонента терапии, несмотря на продолжение приёма препаратов, снижает достигнутый положительный эффект лечения, что указывает на сохранение тромбогенного риска у данной категории больных.
Выводы
Применение лечебного комплекса включающего лозартан, пиоглитазон, гипокалорийную диету и дозированные физические нагрузки у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, в течение 4 месяцев улучшает, но не нормализует антиагрегационную активность сосудистой стенки.
Полученные к 4 мес. наблюдения результаты лечения нестабильны и начинают утрачиваться при последующем нестрогом соблюдении немедикаментозной составляющей комплексной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.-изд. СПб. ГМУ. -1999.-203 с.
- Балуда В. П., Лукьянова Т. И., Балуда М. В. Метод определения антиагрегационной активности стенки сосудов человека. // Лабораторное дело.-1983.-№ 6.-с. 17-20.
- Гаврилов В. Б., Мишкорудная М. И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови. // Лабор. дело. 1983.-№ 3.-с. 33-36.
- Громнацкий Н. И., Медведев И. Н. Фармакологическая и немедикаментозная коррекция метаболического синдрома при некоторых состояниях в клинике внутренних болезней. М.-2004.-290 с.
- Шитикова А. С. Визуальный микрометод исследования агрегации тромбоцитов в кн. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. Под ред. Н. Н. Петрищева, Л. П. Папаян. СПб.: 1999.-117с.
- Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years. // European Heart Journal. 1998.-Vol. 19-p. 3-11.
Библиографическая ссылка
Медведев И. Н., Даниленко О. А. КОРРЕКЦИЯ ВАЗОПАТИИ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ОККЛЮЗИИ СОСУДОВ ГЛАЗА // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 7. – С. 37-41;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=8968 (дата обращения: 25.04.2024).