Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кастанаян А.А. 1 Хагуш А.К. 1 Железняк Е.И. 1 Демидов И.А. 1 Нажева М.И. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Цель работы – выявить особенности краткосрочной и среднесрочной вариабельности АД у больных артериальной гипертензией (АГ) в пожилом возрасте и оценить прогностическую значимость выраженности колебаний АД для развития почечной дисфункции. Обследованы 64 пациента с АГ: основная группа – 33 пациента с началом АГ в возрасте старше 60 лет, контрольная группа – 31 пациент с неосложненной АГ и началом заболевания в возрасте до 60 лет. Оценивали вариабельность дневного, ночного и суточного систолического и диастолического АД по результатам суточного мониторинга АД, а также внутривизитную (краткосрочную) вариабельность АД и вариабельность АД семи последовательных дней (среднесрочную). Изучали взаимосвязь между параметрами вариабельности АД и характеристиками хронической болезни почек (ХБП). Установлено, что у больных АГ пожилого возраста краткосрочная и среднесрочная вариабельность АД повышена. У пациентов с АГ пожилого возраста с развитием хронической болезни почек ассоциировано повышение среднесрочной вариабельности систолического АД. При превышении среднесрочной вариабельности САД уровня 9,7 мм рт.ст. риск развития ХБП повышается с диагностической чувствительностью 77,1 % и диагностической специфичностью 80,8 %.

Статья в формате PDF

283 KB

вариабельность артериального давления

пожилой возраст

хроническая болезнь почек

1. Батюшин М.М., Повилайтите П.Е. Клиническая нефрология. – Элиста: Джангар, 2009. – 656 с.

2. Горбунов В.М. Вариабельность артериального давления как новая мишень антигипертензивной терапии: фокус на фиксированную комбинацию амлодипина и периндоприла аргинин // Российский кардиологический журнал. – 2012. – № 5. – С. 98–104.

3. Котовская Ю.В., Троицкая Е.И., Кобалава Ж.Д. Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение // Кардиология. – 2014. – № 1. – С. 73–79.

4. Остроумова О.Д. Вариабельность артериального давления и риск развития осложнений при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. – 2012. – № 10. – С. 91–97.

5. Blacher J., Blacher J., Safar M.E., Ly C. et al. Blood pressure variability: cardiovascular risk integrator or independent risk factor? // J Hum Hypertens. – 2014. – doi: 10.1038/jhh.2014.44.

6. Chang T.I., Flythe J.E., Brunelli S.M. et al. Visit-to-visit systolic blood pressure variability and outcomes in hemodialysis // J Hum Hypertens. – 2014. – № 28(1). – P. 18–24.

7. Chen S.H., Liu Y.H., Cai J. et al. Impact of systolic blood pressure on visit-to-visit blood pressure variability in middle-aged and elderly people // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. – 2013. – № 41(3). – P. 219–223.

8. Chowdhury E.K., Owen A., H.Krum H. et al. Systolic blood pressure variability is an important predictor of cardiovascular outcomes in elderly hypertensive patients // J Hypertens. – 2014. – № 32(3). – P. 525–533.

9. Di Iorio B., Di Micco L., Torraca S. et al. Variability of blood pressure in dialysis patients: a new marker of cardiovascular risk // J Nephrol. – 2013. – № 26(1). – P. 173–182.

10. Diaz K.M., Muntner P., Levitan E.B. et al. The effects of weight loss and salt reduction on visit-to-visit blood pressure variability: results from a multicenter randomized controlled trial // J Hypertens. – 2014. – № 32(4) – P. 840–848.

Краткосрочная и долгосрочная вариабельность клинического артериального давления (АД) относится к показателям, вызывающим большой интерес широкого круга терапевтов и кардиологов. Данное обстоятельство обусловлено растущими по количеству сведениями о независимом прогностическом значении вариабельности АД в отношении сердечно-сосудистого риска, развития инсульта, инфаркта миокарда [2]. К настоящему времени сформирована доказательная база о взаимосвязи высокой вариабельности АД и поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии [4, 6, 7]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению межвизитной вариабельности АД, четкие ответы на многие вопросы до сих пор не найдены. Большинство проведенных исследований касается пациентов высокого риска [5, 9], тогда как при среднем и низком риске, а также в узких группах больных, в частности пожилого возраста, значение высокой вариабельности АД практически не изучено. У больных артериальной гипертензией (АГ) не определены пороговые значения различных типов вариабельности АД в отношении прогноза развития почечной дисфункции. Между тем почечная дисфункция имеет немаловажное значение в течении АГ, существенно усугубляет возможности контроля АД и профилактики кардиоваскулярных осложнений [1].

До сих пор не найден тот «идеальный» индекс, который был бы независим от среднего уровня АД, доступен для расчета любому врачу-клиницисту и обладал бы высокой прогностической значимостью в отношении поражения органов-мишеней, включая почки, у больных артериальной гипертензией. Мета-анализ, проведенный K. Diaz с соавт., показал, что расчет стандартного отклонения (SD) и коэффициентов вариации (КВ) является наиболее часто используемым при изучении вариабельности АД параметрами: SD использовалось в 23 из 41 анализируемой когорты, а КВ – в 21 когорте больных [10]. На основании полученных результатов авторы рекомендуют использовать для характеристики различных типов вариабельности АД три группы индексов: SD, КВ и VIM (variation independent of mean, коэффициент вариации, независимый от средних значений) [10]. Если последний показатель требует специальных знаний по математическому моделированию, то первые два параметра легко доступны для расчета колебаний АД [3, 8].

В связи с вышеизложенным целью работы явилось выявление особенностей краткосрочной и среднесрочной вариабельности АД у больных АГ в пожилом возрасте и оценка прогностической значимости выраженности колебаний АД для развития почечной дисфункции.

Материалы и методы исследования

В работе были обследованы 64 пациента с АГ: основная группа – 33 пациента с началом АГ в возрасте старше 60 лет, контрольная группа – 31 пациент с неосложненной АГ и началом заболевания в возрасте до 60 лет. С учетом данных Европейского регионального бюро ВОЗ возраст от 60 до 74 лет относят к пожилому.

Критерии включения больных в основную группу были следующие:

1. Наличие артериальной гипертензии с АД > 160/100 мм рт.ст. на фоне отсутствия непрерывного антигипертензивного лечения

2. Возраст больных старше 60 и моложе 75 лет.

3. Наличие информированного согласия на участие в исследовании и проведение самоконтроля АД.

В основной группе было 20 (61 %) женщин и 13 (39 %) мужчин, средний возраст – 66,7 ± 1,2 года. Контрольную группу составили 19 (61 %) женщин и 12 (39 %) мужчин, средний возраст – 58,4 ± 1,1 года. Медиана продолжительности АГ в основной и контрольной группах была 4,4 года и 3,8 лет.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием аппарата BPlab (Россия). Применяли стандартную методику, при которой автоматическая регистрация АД осуществлялась с интервалом 15 минут днем (с 7 до 23 часов) и 30 минут ночью (с 23 до 7 часов).

Внутривизитную (краткосрочную) вариабельность АД рассчитывали как стандартное отклонение трех измерений АД на каждом визите [10].

Вариабельность АД семи последовательных дней (day-to-day) расценивали как среднесрочную и определяли методом самоконтроля АД [10].

По современным представлениям, показателем ранней диагностики почечной дисфункции и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [1].

В работе СКФ была рассчитана по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Нормальные показатели СКФ для мужчин зрелого возраста составляют 97–137 мл/мин/1,73 м², для женщин того же возраста – 88–128 мл/мин/1,73 м². После 40 лет этот показатель уменьшается на 1 % ежегодно [1].

Критериями постановки диагноза хронической болезни почек (ХБП) явилось повреждение почки более 3 месяцев со снижением СКФ менее 90 мл/мин/ 1,73 м² или СКФ менее 60 мл/мин/ 1,73 м² с наличием повреждения почки или без него [1].

Наличие данных об уровне креатинина и СКФMDRD, по крайней мере, на 4-х визитах, позволило рассчитать вариабельность этих показателей как стандартное отклонение значений.

Статистический анализ результатов проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft) и методов описательной статистики, ROC-анализа, нелинейной аппроксимации данных, логистической регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным СМАД у пациентов основной группы исходное АД в среднем составило 162,7 ± 2,9/102,4 ± 2,6 (минимальное САД 150 мм рт.ст., минимальное ДАД – 92 мм рт.ст.; максимальное САД 179 мм рт.ст., максимальное ДАД 111 мм рт.ст.). У больных контрольной группы средняя величина АД была 161,8 ± 2,6/103,4 ± 2,3 (минимальное САД 151 мм рт.ст., минимальное ДАД – 92 мм рт.ст.; максимальное САД 181 мм рт.ст., максимальное ДАД 112 мм рт.ст.).

Параметры суточной, внутривизитной и среднесрочной вариабельности АД в течение 7 последовательных дней представлены в табл. 1.

У больных основной группы, в отличие от контрольной, большинство параметров колебания АД были статистически значимо выше. Достоверное различие отсутствовало лишь при сравнении КВ САД и параметров ДАД в дневное время, среднесрочной вариабельности ДАД. Следовательно, с повышением возраста у больных АГ краткосрочная вариабельность САД и ДАД, а также среднесрочная вариабельность САД повышались.

На следующем этапе был проведен корреляционный анализ между вариабельностью АД, возрастом и параметрами функционального состояния почек. Соответствующие результаты анализа представлены в табл. 2.

Таблица 1

Параметры краткосрочной и среднесрочной вариабельности АД у больных АГ клинических групп

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между вариабельностью АД, возрастом и функциональным состоянием почек

Примечание. * – Статистически значимая корреляционная связь при p < 0,05.

В контрольной группе среди больных АГ зрелого возраста связь между величинами как краткосрочной, так и среднесрочной вариабельности АД и возрастом была статистически значимой и прямой. В этой же группе достоверных взаимосвязей между колебаниями АД и СКФ, а также ее вариабельностью, установлено не было. Исключение составила лишь прямая зависимость между суточной вариабельностью САД и стандартным отклонением СКФ (r = 0,38, р = 0,047). Обращало на себя внимание, что у больных АГ в пожилом возрасте структура корреляционных связей была иной. Если закономерность зависимости вариабельности АД и возраста повторилась, то принципиально новым оказался факт наличия статистически значимой обратной связи между среднесрочной вариабельностью САД и ДАД, с одной стороны, и СКФ, с другой. В основной группе по тесноте наиболее выраженной была связь между вариабельностью АД и разбросом СКФ. Так, прямая, достоверная корреляция была установлена между суточной вариабельностью САД и стандартным отклонением СКФ (r = 0,42, р = 0,02), среднесрочной вариабельностью САД и стандартным отклонением СКФ (r = 0,82, р = 0,001), среднесрочной вариабельностью ДАД и колебанием СКФ (r = 68, р = 0,01). Следовательно, в пожилом возрасте у больных АГ среднесрочная вариабельность САД имела значимое влияние на развитие дисфункции почек со снижением СКФ и увеличением ее вариабельности. Для доказательства этой гипотезы было предпринято несколько этапов от описательной статистики до логистической регрессии и ROC-анализа.

Таблица 3

Параметры функционального состояния почек в зависимости от терцеля среднесрочной вариабельности САД у больных основной группы

Примечания: * – достоверные отличия по сравнению с первым терцилем при p < 0,05, º – по сравнению со вторым терцилем при p < 0,05.

При анализе распределения величин среднесрочной вариабельности САД в основной группе было установлено, что медиана ряда составила 14 мм рт.ст., межквартильный диапазон от 13 до 15,1 мм рт.ст. Соответственно, были выделены терцили вариационного ряда соответствующего показателя – менее 13 мм рт.ст., от 13 до 15,1 мм рт.ст. и более 15,1 мм рт.ст. для последующей оценки зависимости параметров деятельности почек (табл. 3).

Анализ результатов табл. 3 позволил установить, что с повышением среднесрочной вариабельности САД у больных АГ пожилого возраста величина СКФ снижалась, а вариабельность СКФ повышалась. Вариабельность СКФ в общем по группе варьировала от 2,9 до 31,0 мл/мин/1,73 м². Значения креатинина крови и его вариабельности были сопоставимы в подгруппах, выделенных в зависимости от среднесрочной вариабельности САД.

Методом логистической регрессии было получено математическое выражение, описывающее зависимость между прогнозом развития ХБП у больных АГ и возрастом, а также величиной среднесрочной вариабельности САД:

K = exp(–0,55 + (4,3)∙x + (–0,7)∙y)/(1 + + exp(–0,55 + (4,3)∙x + (–0,7)∙y)),

где K – коэффициент прогноза развития хронической болезни почек в долях единицы; х – вариабельность САД семи последовательных дней (day-to-day) в мм рт.ст.; у – возраст в годах.

Учитывая ошибки 1 и 2 рода, было определено, что при K ≥ 0,75 риск развития ХБП высокий, а при K < 0,75 – низкий.

Подставляя в разработанную нами формулу индивидуальные значения возраста больного и среднесрочной вариабельности САД, можно рассчитать коэффициент прогноза развития дисфункции почек конкретно у пациента. Например, у больного АГ в возрасте 55 лет при среднесрочной вариабельности САД 9 мм рт.ст., прогноз развития ХБП равен 0,41:

K = exp(–0,55 + (4,3)∙9 + (–0,7)∙55)/(1 + + exp(–0,55 + (4,3)∙9 + (–0,7)∙55)) = 0,41.

Риск почечной дисфункции был низким.

Если у больного 70 лет среднесрочная вариабельность САД имела значение 12 мм рт.ст., то прогноз развития ХБП повышался и был равен 0,89:

K = exp(–0,55 + (4,3)∙12 + (–0,7)∙70)/(1 + + exp(–0,55 + (4,3)∙12 + (–0,7)∙70)) = 0,89.

Риск почечной дисфункции у больного был высоким.

Дифференциальной точкой разделения среднесрочной вариабельности САД (day-to-day) или точкой «cut-off» по результатам применения ROC-анализа была величина 9,7 мм рт.ст. При превышении среднесрочной вариабельности САД уровня 9,7 мм рт.ст., риск развития ХБП повышался с наибольшей диагностической чувствительностью (77,1 %) и диагностической специфичностью 80,8 %.

Таким образом, прогностическая ценность среднесрочной вариабельности САД в отношении определения риска развития ХБП была установлена для больных АГ пожилого возраста. Установленный факт требует дальнейшего изучения патогенетического механизма связи между вариабельностью АД и повреждением органов-мишеней у больных АГ с возрастом.

Выводы

1. У больных АГ пожилого возраста краткосрочная и среднесрочная вариабельность АД повышена.

2. У больных АГ пожилого возраста с развитием хронической болезни почек ассоциировано повышение среднесрочной вариабельности систолического АД.

3. При превышении среднесрочной вариабельности САД уровня 9,7 мм рт.ст., риск развития ХБП повышается с диагностической чувствительностью 77,1 % и диагностической специфичностью 80,8 %.

Рецензенты:

Воробьев Б.И., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 2 с основами физиотерапии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Харсеева Г.Г., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой микробиологии и вирусологии № 2, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка