Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Назаров А.М. 1

---

1 ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Цель исследования: определить эффективность реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда (ИМ), используя технологию риск-менеджмента. Обследовано 573 больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Из них у 451 проводилась реперфузионная терапия, у 122 больных данная терапия по разным причинам не проведена. Тромболитическая терапия (ТЛТ) выполнена у 64 больных, ТЛТ и ангиопластика – у 231 больного, только ангиопластика у 156 больных. Результатом проведения реперфузионной терапии у больных ИМ было снижение госпитальной летальности, сроков госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении в сравнении с теми больными ИМ, которым данная терапия не проводилась. Финансовые затраты непосредственно на реперфузионную терапию – тромболизис и ангиопластику оказались меньшими, чем экономический прирост за счет увеличения трудового потенциала в результате снижения госпитальной летальности.

Статья в формате PDF

282 KB

реперфузионная терапия

инфаркт миокарда

риск-менеджмент

эффективность

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных после острых коронарных синдромов // Consilium-medicum. – 2004. – Т. 6, № 11. – С. 432–440.

2. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения // Сердце. – 2005. – Т. 4, № 2 (20). – С. 60–71.

3. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1. URL: http://www.science-education.ru/107-8463 (дата обращения: 23.07.2014).

4. Боровиков В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.

5. ВРП Оренбургской области [Электронный ресурс] URL: http://newsruss.ru/doc/index.php/ВРП_Оренбургской_области (дата обращения: 11.05.2015).

6. Закс Л.З. Статистическое оценивание – М.: Статистика, 1976. – 598 с.

7. Иванов А.А., Олейников С.Я., Бочаров С.А. Риск-менеджмент. Учебно-методический комплекс. – М.: Изд.центр ЕАОИ, 2008. – 193 c.

8. Кучеренко В.З. Проблемы управления рисками в здравоохранении // Проблемы управления здравоохранением. – 2001. – № 1. – С. 39–43.

9. Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи: учебное пособие / сост.: М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, В.Ф. Чавпецов и др. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – 51 с.

10. Методические рекомендации по использованию показателя «Потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. – М.: ЦНИМ ОИЗ, 2014. – 32 с.

11. Ryan T.J. Refining the classification of chest pain: A logical next step in the evaluation of patients for acute cardiac ischemia in the emergency department // Ann Emerg Med. – 1997. – Vol. 29, № 1. –P. 166–168.

Возникшее в конце XX века в развитых странах новое научно-практическое направление, риск-менеджмент, исследует влияние случайных событий (рисков) на различные сферы человеческой деятельности в том числе и на здоровье пациентов, наносящих им физический, моральный и экономический ущерб [8]. Научная теория медицинских рисков и технология управления ими в нашей стране только начинают разрабатываться. Современный подход к управлению рисками базируется на парадигме стоимости риска [7]. Внедрение системы управления рисками (риск-менеджмент) в здравоохранение направлено на повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи [3].

Решение этих задач методами риск-менеджмента включает в себя выявление, идентификацию, оценку, прогноз и профилактику рисков. Высокая смертность и экономический ущерб при инфаркте миокарда определяет актуальность минимизации рисков у этих больных. В целом ряде работ [1, 2], посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии – основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания. На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ИМ является одной из эффективных возможностей влиять на ограничение зоны повреждения сердечной мышцы, снижая тем самым частоту госпитальной летальности, а восстановление адекватного кровотока в инфаркт ответственной артерии улучшает отдаленный прогноз, сократительную способность миокарда [11]. Но при этом не решен вопрос об эффективности реперфузионной терапии с учетом больших финансовых затрат на проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и ангиопластику.

Эффективность лечения по определению Всемирной организации здравоохранения – это отношение затратных ресурсов к полученным клиническим результатам [9]. Каково это отношение при назначении реперфузионной терапии – основы сегодняшнего лечения ИМ? Следует ли рассматривать отсутствие реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST как инцидент риска госпитальной летальности больных ИМ и какие факторы организационного характера данного риска? Каков риск финансовых инвестиций в реперфузионную терапию? Как минимизировать риск госпитальной летальности и какова его стоимость, если риск госпитальной летальности рассматривать через призму реперфузионной терапии? Все эти вопросы требуют решения.

В связи с этим цель исследования – определить эффективность реперфузионной терапии у больных ИМ, используя технологию риск-менеджмента.

Материал и методы исследования

Обследовано 573 больных ОКС с подъемом сегмента ST. Из них у 451 проводилась реперфузионная терапия, у 122 больных данная терапия по разным причинам не проведена. Тромболитическая терапия (ТЛТ) выполнена у 64 больных, ТЛТ и ангиопластика – у 231 больного, только ангиопластика у 156 больных. При статистических расчетах применялись стандартные формулы получения среднего арифметического (М) и ошибки среднего арифметического (m). Сравнение распределения признака проводилось с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Вилкоксона) [6]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [6]. Обработку делали с помощью пакета программ Statistica 10 (Stat Soft, Ink., США) [4]. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) и соответствующий коэффициент, отражающий количество смертей от предотвратимых причин, рассчитывали по методическим рекомендациям по использованию показателя «потерянные годы потенциальной жизни» для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях [10]. При расчете ПГПЖ определяли число лет, не дожитых больными ИМ до 70 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе больных, получавших реперфузионную терапию, – 451 больной, летальность составила 7,1 %, что достоверно ниже, чем в группе больных с ОКС, не получивших реперфузионную терапию – 122 больных, где летальность была 30,3 % (табл. 1). Определены достоверные различия по продолжительности госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении между группами больных, которым проводилась реперфузионная терапия и которым эта терапия не проводилась, соответственно – 419 больных (451 – 32 = 419) и 85 больных (122 – 37 = 85). При сравнении были исключены из первых групп 451 и 122 больных летальные случаи – соответственно 32 и 37 больных. Но в данных группах больных были различия по возрасту и по исходной фракции выброса (ФВ), которая определялась при поступлении больного в реанимационное отделение при эхокардиоскопии. Возраст больных, получивших реперфузионную терапию, был достоверно ниже и ФВ была достоверно выше, чем у больных, которым реперфузионная терапия не проводилась (табл. 1).

Учитывая, что ПГПЖ рассчитывалась исходя из возраста 70 лет, а также различия в возрасте имеющихся групп с реперфузионной и без репефузионной терапии, были сформированы новые группы больных из первых групп, ограничив первые группы возрастом 70 лет. В новых группах больных с ограничением возраста не более 70 лет, с реперфузионной терапией было 173, без реперфузионной терапии 57 больных, летальность составила в группе с реперфузионной терапией – 5,4 %, в группе без реперфузионной терапии – 15,8 %, различия были достоверные (табл. 2). При этом различия по возрасту между данными группами больных были незначительные и недостоверные (табл. 2). В то же время сроки госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении были существенными большими и достоверными в группе без реперфузионной терапии (табл. 2).

Таким образом, ограничив сравниваемые группы больных возрастом 70 лет и нивелировав тем самым влияние возраста на летальность при сравнении, определили существенное снижение госпитальной летальности в группе больных с реперфузионной терапией в 2,9 раза (15,8:5,4 % = 2,9) по сравнению с группой без реперфузионной терапии. Коэффициент ПГПЖ в расчете на 1000 ИМ для больных из числа, не получивших реперфузионную терапию, составил 1580 лет, а из числа, получивших реперфузионную терапию, – 840 лет. Связывая величину потерь, количество потерянных человеко-лет и размер дохода, приходящегося на душу населения в конкретном году, можно опосредованно оценить недополученную выгоду в виде утраченной части национального продукта [10]. В Оренбургской области размер дохода на душу населения в 2013 году составлял 312 000 рублей [5]. Несложные арифметические расчеты позволяют определить экономический ущерб из-за отсутствия реперфузионной терапии у больных ИМ в расчете на

1000 ИМ – 312 000∙(1580 – 840) = = 230880000 (рублей).

В то же время это можно расценивать как экономический прирост за счет увеличения трудового потенциала в результате снижения госпитальной летальности при проведении реперфузионной терапии. Непосредственные финансовые затраты, исходя из тарифов фонда обязательного медицинского страхования – (за лечение ИМ – 55586 рублей, отдельно оплачивается ангиопластика в размере 130000 рублей и ТЛТ – пуролаза 24 тыс. рублей, метализе – 73000 рублей, альтеплаза – 45000 рублей), составили на одного больного ИМ без реперфузионной терапии 55586 рублей, соответственно с реперфузионной терапией – 206 911 рублей. При этом стоимость только реперфузионной терапии на одного больного составила 151 325 рублей. Определяли стоимость лечения одного больного с реперфузионной терапией, исходя из данных проведенных чрескожных коронарных вмешательств и количества использованных для лечения тромболитических препаратов – пуролазы, метализе, альтеплазы у 451 больного ИМ с проведенной реперфузионной терапией. При расчете на 1000 больных ИМ затраты на реперфузионную терапию составили 151 325 000 рублей. Но это меньше на 79 555 000 рублей (230 880 000 – 151 325 000 = 79 555 000), чем полученный экономический прирост от снижения госпитальной летальности в случае проведения реперфузионной терапии. То есть целесообразность проведения реперфузионной терапии не вызывает сомнения с клинической и экономической точки зрения, она эффективна при ИМ. Следовательно, ее отсутствие при лечении больных ОКС с подъемом сегмента ST можно расценивать как инцидент риска снижения эффективности лечения и повышения госпитальной летальности этой категории больных. Проанализировав все случаи не проведения реперфузионной терапии у 122 больных ОКС с подъемом сегмента ST, определили, что только 5 больных отказались от реперфузионной терапии, у 3 больных были противопоказания к ТЛТ, а 114 больным реперфузионная терапия не проводилась по причине поздней госпитализации, соответственно в процентах от общего количества больных это было – 4,1; 2,5 и 93,4 %. Таким образом, поздняя госпитализация больных ИМ основной фактор риска госпитальной летальности и низкой эффективности лечения при ИМ. Следовательно, среди мер, направленных на снижение госпитальной летальности больных ИМ, акцент следует делать на их своевременной госпитализации.

Выводы

1. Реперфузионная терапия у больных ИМ приводит к снижению госпитальной летальности, сроков госпитализации и длительности лечения в реанимационном отделении.

2. Финансовые затраты на реперфузионную терапию меньше, чем получаемый экономический результат от ее применения в виде минимизации потерь человеческого и трудового потенциала за счет снижения преждевременной смертности больных ИМ.

3. Поздняя госпитализация – основной фактор риска госпитальной летальности и снижения эффективности современного лечения больных ИМ.

Рецензенты:

Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии и эндокринологии, гбоу впо «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург;

Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.

Библиографическая ссылка