Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,798

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Воронова Е.А. 1, 2, Пахомова Р.А. 1, Винник Ю.С.

---

1 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России

2 Красноярский Краевой Онкологический Диспансер им.А.И.Крыжановского

Проанализирован опыт хирургического лечения механической желтухи доброкачественного генеза. Проведен ретроспективный анализ 314 историй больных с доброкачественной механической желтухой, с последующим распределением по степени тяжести механической желтухи по классификации Гальперина (2013г.). С целью определения хирургической тактики при разной степени тяжести механической желтухи. В лечении больных с механической желтухой мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств и чрескожное чреспеченочной дренирование. При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации механической желтухи, что позволяет в целом улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков госпитального периода.

Статья в формате PDF

281 KB

степень тяжести механической желтухи

хирургическое лечение.

Численность больных с механической желтухой (МЖ), вследствие разной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология ГПДЗ в общей структуре заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1, 3, 6, 7, 9, 11].

В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ [2].

Формирование хирургической тактики является ключевым звеном в успешной ликвидации патологического процесса у больных МЖ при разной патологии ГПДЗ [4, 5, 10].

Оперативное вмешательство при наличии признаков МЖ всегда предпочтительнее выполнять в «холодном периоде». Однако в ургентной хирургии ГПДЗ выбор сроков операции часто диктуется исходным состоянием больного, характером основного заболевания и его осложнениями, эффективностью консервативной терапии. Успех лечения во многом зависит от рационального сочетания консервативного и оперативного подходов, а главным стратегическим вопросом при разработке лечебного алгоритма считаем правильное определение приоритетного направления в каждом конкретном случае.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 314 историй болезни с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ), осложненной механической желтухой (МЖ), в период 2008–2013 гг.

Критерии включения:

1. Больные обоего пола в возрасте от 18 до 97 лет.

2. Классификационная категория: механическая желтуха.

3. Происхождение механической желтухи: доброкачественного генеза.

Критерии исключения:

1. Отечный панкреатит, механическая желтуха.

2. Паразитарная механическая желтуха.

3. Инфекционная желтуха.

4. Происхождение механической желтухи: злокачественного генеза.

Все данные анализировали методами вариационной статистики (С. Гланц, 1998). Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова – Смирнова (Е.Н. Шиган, 1986).

При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп – односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия х2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение 314 больных МЖ по характеру патологии ГПДЗ представлено в табл. 1.

В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом (ХЛ) (185; 58,92 ± 2,78 %). Несколько реже (96; 30,57 ± 2,60 %) выявляли стенозы большого дуоденального соска (БДС), в том числе «на фоне» ЖКБ. Псевдотуморозный панкреатит установлен у 16 (5,09 ± 1,24 %) больных. Стриктура холедоха и билиодегистивного анастомоза у 12 (3,82 ± 1,08 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) больных соответственно.

В 2013 году Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А – ≤ 4 баллов), средней тяжести (класс В – 5–13 баллов) и тяжелую (класс С – ≥ 14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ.

Распределение 314 больных МЖ по степени тяжести МЖ представлено в табл. 2.

Таблица 1

Распределение больных с МЖ по характеру патологии ГПДЗ

Таблица 2

Распределение больных МЖ по степени тяжести МЖ

Таблица 3

Первый этап лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ

В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировал класс В (133; 42,36 ± 2,79 %). Несколько реже (72; 22,93 ± 2,38 %) – класс С. Класс А установлен у 57 (18,15 ± 2,18 %) больных.

Основными составляющими лечебных мероприятий при МЖ, обусловленной разной патологией ГПДЗ, считали:

1) коррекцию нарушений, обусловленных острой патологией ГПДЗ;

2) устранение причины и коррекция нарушений, связанных с МЖ;

3) лечение сопутствующей соматической патологии.

В лечении больных с МЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств (ЭПСТ) и чрескожное чреспеченочное дренирование (ЧЧПД). При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации МЖ.

При наличии препятствия желчеоттоку в дистальном отделе ОЖП на первом этапе хирургического лечения у 228 (72,61 ± 2,52 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЭПСТ, 46 (14,65 ± 1,99 %) из всех 314 больных с МЖ выполнена ЧЧПД. Эти данные представлены в табл. 3.

Показания к оперативному вмешательству, его срочность и вариант выполнения на втором этапе хирургического лечения определяли в зависимости от наличия разных факторов: эффективности первого этапа хирургического лечения, характера патологии, состояния больного и сопутствующей патологии. Перечень оперативных вмешательств на втором этапе хирургического лечения представлен в табл. 4.

При МЖ на втором этапе хирургического лечения операции разного варианта выполнены у 131 (40,41 ± 2,23 %) из всех 314 больных: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 58 (18,47 ± 2,19 %) и у 5 (1,59 ± 0,71 %) – холецистэктомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЭ); у 20 (6,37 ± 1,38 %) – холедохолитотомия при традиционном лапаротомном доступе (ХЛТ) и дренирование ОЖП; у 15 (4,78 ± 1,21 %) – ХЛТ, дренирование ОЖП и ХЭ; у 14 (4,46 ± 1,17 %) – выполнен билиодигестивный анастомоз (БДА); у 14 (4,46 ± 1,17 %) – БДА, ХЭ; у 3 (0,96 ± 0,55 %) – БДА с проведением «сменных» транспеченочных дренажей (СТД); у 3 (0,96 ± 0,55 %) – установлены СТД.

Летальность после первого и второго этапов хирургического лечения вследствие нарастания проявлений МЖ представлена в табл. 5.

Таблица 4

Перечень выполненных операций на втором этапе хирургического лечения при патологии ГПДЗ, осложненной МЖ

Таблица 5

Структура послеоперационной летальности, связанной с основной патологией, у больных с МЖ

Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных при разной степени МЖ показал, что активное дополнительное использование малоинвазивных способов хирургической коррекции с ЭПСТ и ЧЧПД (по соответствующим показаниям) при условии выбора двухэтапной хирургической тактики позволяет в целом улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков госпитального периода и раннему купированию проявлений МЖ (клинико-лабораторные данные).

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезнй им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск.

Библиографическая ссылка