Идиопатические сколиозы по распространенности занимают одно из первых мест среди патологии опорно-двигательного аппарата у детей, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению количества пациентов с заболеваниями позвоночника до 17,3 %. Частота грудопоясничных и поясничных сколиозов среди всех идиопатических сколиозов, по мнению различных авторов, составляет от 8,8 до 24 % (в среднем 12,3 %).
Течение сколиозов поясничной и грудопоясничной локализации склонно к бурному и быстрому прогрессированию по сравнению с деформациями в грудном отделе, сопровождается деформирующим артрозом в межпозвонковых суставах ввиду биомеханических условий и уже в молодом возрасте, в среднем 15,8 года [9], приводит к дегенеративно-дистрофическим процессам. Последующее развитие остеохондроза позвоночника [6, 10], способствует формированию стойкого болевого синдрома, а в дальнейшем и появлению неврологического дефицита. В настоящее время хирургические технологии коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом получили бурное развитие. Сложность проблемы оперативной коррекции деформации позвоночника у детей при идиопатическом сколиозе определяется множеством критериев, которые оказывают влияние и должны учитываться при выборе методики хирургического вмешательства и оценке его результатов.
Сегментарный инструментарий третьего поколения, безусловно, является революционным в лечении сколиотической деформации позвоночника у детей. Опыт хирургического лечения идиопатических сколиозов показал необходимость одновременного сочетания хирургических вмешательств на передних и задних структурах позвоночника, что дает возможность одномоментного исправления деформации в трех плоскостях и надежной стабилизации позвоночного столба [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Результатом хирургического лечения идиопатического сколиоза должна являться коррекция имеющегося искривления во всех трех плоскостях при помощи металлоконструкции, стабилизация достигнутого эффекта, восстановление физиологических фронтального и сагиттального профилей позвоночника и баланса туловища, а также предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации.
Цель исследования
В ходе работы проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с идиопатическим сколиозом с использованием гибридных конструкций (контрольная группа) и пациентов, которым коррекция деформации позвоночника осуществлена спинальными системами с транспедикулярными опорными элементами (основная группа).
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 113 пациентов, 5 (4,4 %) пациентов мужского пола и 98 (95,6 %) больных женского пола в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 15,9 + 0,9 лет) с идиопатическим С-образным сколиозом III–IV степени грудопоясничной и поясничной локализации. Всем пациентам на этапах лечения и в процессе динамического наблюдения проводили стандартное клинико-лучевое обследование, магнитно-резонансную томографию, что позволило выявить анатомо-функциональные нарушения позвоночника и динамику их восстановления в процессе лечения.
С целью сравнительного анализа эффективности коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации все пациенты разделены на две группы: основная (83 пациента) и контрольная (30 пациентов) группы. Основную группу составили 38 (46 %) пациентов с III степенью и 45 (54 %) с IV степенью сколиотической деформации позвоночника, в контрольной группе наблюдения у 9 (30 %) пациентов диагностирована III степень и у 21 (70 %) – IV степень сколиотического искривления позвоночника. По типам сколиотической деформации позвоночника в соответствии с классификацией Ponseti I.V., Friedman B. распределение было следующим: в основной группе пациентов грудопоясничный тип деформации наблюдался у 69 детей, поясничный – у 14, в контрольной группе грудопоясничный тип деформации встречался у 24 детей и поясничный – у 6 детей.
В основной группе наблюдения 53 (63,9 %) пациента имели левостороннюю основную дугу искривления и 30 (36,1 %) – правостороннюю, в контрольной группе – у 26 (86,6 %) детей наблюдалась левосторонняя дуга деформации и у 4 (13,4 %) – правосторонняя.
В основную группу вошли больные, которым хирургическое вмешательство осуществлено с использованием металлоконструкций с транспедикулярными опорными элементами. В контрольную группу были включены пациенты, оперированные при помощи гибридных спинальных систем. В каждой группе вмешательство осуществляли по трем тактическим вариантам в зависимости от величины дуги искривления и ее мобильности. При величине дуги деформации от 50 ° до 80 ° и ее мобильности весь объем хирургического вмешательства выполняли только из дорсального доступа. При величине основной дуги деформации от 80 ° до 100 ° по Coob и ее мобильности, не превышающей 20 °–25 ° по функциональным рентгенограммам с наклоном в стороны, операцию выполняли одномоментно из двух доступов. Из переднебокового подхода осуществляли дискэктомию в сочетании с корпородезом на вершине дуги искривления и из дорсального доступа коррекцию деформации позвоночника многоопорной металлоконструкцией (транспедикулярной или гибридной). При ригидной дуге искривления, превышающей 100 °, хирургическое вмешательство разбивали на этапы. Первым этапом из переднебокового доступа выполняли дискэктомию в сочетании с корпородезом на вершине дуги искривления и накладывали HALO-тибиальное вытяжение. Проводили курс вытяжения в течение 10–12 дней, после чего осуществляли окончательный этап лечения – коррекцию деформации многоопорной металлоконструкцией из дорсального подхода.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе рентгенограмм до и после оперативного лечения были получены следующие результаты (табл. 1, 2).
Таким образом, величина коррекции деформации позвоночника во фронтальной плоскости в основной группе составила на 49,3 % больше по сравнению с контрольной. Потеря величины достигнутой коррекции после хирургического вмешательства в отдаленный период наблюдения в группе пациентов с применением транспедикулярных спинальных систем была на 50 % меньше по сравнению с группой больных, у которых исправление деформации осуществляли при помощи гибридных спинальных систем. Количество позвонков, вошедших в зону инструментального дорсального спондилодеза в основной группе составило на 2 позвонка меньше по сравнению с контрольной.
Заключение
Рассматривая эффективность коррекции сколиотической дуги деформации при идиопатических сколиозах грудопоясничной и поясничной локализации III–IV степени в зависимости от выбранного вида хирургической коррекции с использованием современных систем транспедикулярной фиксации, следует обратить внимание на то, что каждый из вариантов их использования имеет четко очерченную область своего применения с учетом величины основной дуги искривления и количества позвонков, в нее вошедших, ее протяженности и мобильности (табл. 3).
Таблица 1
Показатели средней величины общего угла основной дуги деформации во фронтальной плоскости до и после оперативного вмешательства (n = 113)
до операции |
сразу после операции |
через 6 месяцев |
через 12 месяцев |
через 18 месяцев |
через 15 лет |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||
Основная группа |
грудопоясничный тип |
абс. |
54 ± 11,0 ° |
5,5 ± 0,4 °* |
6,3 ± 1,4 °*□ |
6,3 ± 1,4 ° *□∧ |
6,3 ± 1,4 ° *□∧∨ |
– |
% |
– |
90,3 ± 5,1 |
88,3 ± 5,4 |
88,3 ± 5,4 |
88,3 ± 5,4 |
– |
||
поясничный тип |
абс. |
51,4 ± 9,7 ° |
7,2 ± 1,2 °* |
8,0 ± 1,6 °*□ |
8,0 ± 1,6 ° *□∧ |
8,0 ± 1,6 ° *□∧∨ |
– |
|
% |
– |
87,5 ± 6,5 |
85,5 ± 5,5 |
85,5 ± 5,5 |
85,5 ± 5,5 |
– |
||
Контрольная группа |
грудопоясничный тип |
абс. |
55,9 ± 2,6 ° |
24,1 ± 2,8 °* |
27,1 ± 4,8 ° *□ |
30,1 ± 2,8 ° *□∧ |
30,1 ± 2,8 ° *□∧∨ |
32,95 ± 4,8 ° *□∧∨ |
% |
– |
63,4 ± 3,1 |
58,9 ± 3,1 |
56,4 ± 2,4 |
56,4 ± 2,4 |
50,0 ± 2,4 |
||
поясничный тип |
абс. |
66,4 ± 2,6 ° |
17,9 ± 2,2 °* |
20,9 ± 2,6 ° *□ |
22,0 ± 2,2 ° *□∧ |
22,0 ± 2,2 ° *□∧∨ |
33,2 ± 4,2 ° *□∧,∨ |
|
% |
– |
73,0 ± 4,5 |
68,5 ± 4,5 |
66,9 ± 3,5 |
66,9 ± 3,5 |
49,9 ± 2,5 |
Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2; 1 и 3; 1 и 4; 1 и 5; 1 и 6;
□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3; 2 и 4; 2 и 5; 2 и 6;
∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4; 4 и 5; 5 и 6;
∨ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 4 и 5; 5 и 6.
Таблица 2
Средние показатели сагиттального профиля в процессе мониторинга (n = 113)
до операции |
сразу после операции |
через 6 месяцев |
через 24 месяца |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
Основная группа |
грудопояснчиный тип |
кифоз |
13,2 ± 1,2 ° |
21,6 ± 2,0 ° * |
21,6 ± 2,0 ° *□ |
21,6 ± 2,0 ° *□∧ |
лордоз |
15,4 ± 1,5 ° |
29,2 ± 2,4 ° * |
29,2 ± 2,4 ° *□ |
29,2 ± 2,4 ° *□∧ |
||
поясничный тип |
кифоз |
24,3 ± 1,4 ° |
12,6 ± 2,0 ° * |
12,6 ± 2,0 ° *□ |
12,6 ± 2,0 ° *□∧ |
|
лордоз |
41,5 ± 2,0 ° |
18,2 ± 2,4° * |
18,2 ± 2,4 ° *□ |
18,2 ± 2,4 ° *□∧ |
||
Окончание табл. 2 |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
Контрольная группа |
грудопояснчиный тип |
кифоз |
15,2 ± 3,2 ° |
12,6 ± 2,0 ° * |
12,6 ± 2,0 ° *□ |
12,6 ± 2,0 ° *□∧ |
лордоз |
20,6 ± 3,2 ° |
18,2 ± 2,4 ° * |
18,2 ± 2,4 ° *□ |
18,2 ± 2,4 ° *□∧ |
||
поясничный тип |
кифоз |
26,0 ± 2,3 ° |
12,6 ± 2,0 ° * |
12,6 ± 2,0 ° *□ |
12,6 ± 2,0 ° *□∧ |
|
лордоз |
40,1 ± 3,0 ° |
18,2 ± 2,4 ° * |
18,2 ± 2,4 ° *□ |
18,2 ± 2,4 ° *□∧ |
Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4;
□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3, 2 и 4;
∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4.
Таблица 3
Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения детей с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации (n = 113)
Вариант хирургического лечения |
||||||
Коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией |
Дискэктомия, корпородез, коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией |
Дискэктомия, корпородез, курс HALO-феморального вытяжения, коррекция деформации дорсальной транспедикулярной металлоконструкцией |
Коррекция деформации дорсальной гибридной металлоконструкцией |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
Основная группа |
зона спондилодеза |
11 ± 2* |
11 ± 2*□ |
11 ± 2*□∧ |
– |
|
Послеоперационные показатели |
кифоз |
17,5 ± 6,0 °* |
17,5 ± 6,0 °*□ |
17,5 ± 6,0 °*□∧ |
– |
|
лордоз |
23,6 ± 9,5 °* |
23,6 ± 9,5 °*□ |
23,6 ± 9,5 °*□∧ |
– |
||
градусы |
11,1 ± 3,9 °* |
12,2 ± 0,89 °*□ |
13,1 ± 0,59 °*□∧ |
– |
||
% |
89,5 ± 10,9* |
89,2 ± 7,7*□ |
83,6 ± 5,8*□∧ |
– |
||
деротационный эффект ( %) |
49* |
45*□ |
30*□∧ |
– |
||
Контрольная группа |
зона спондилодеза |
– |
– |
– |
12 ± 2 ∨ |
|
Послеоперационные показатели |
кифоз |
– |
– |
– |
12,6 ± 2,0 °∨ |
|
лордоз |
– |
– |
– |
18,2 ± 2,2 °∨ |
||
градусы |
– |
– |
– |
24,1 ± 2,8 °∨ |
||
% |
– |
– |
– |
63,4 ± 3,1∨ |
Примечание. * – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1 и 2; 1и 3; 1 и 4;
□ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 2 и 3; 2 и 4;
∧ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 3 и 4;
∨ – достоверность Р ≤ 0,05 между столбцами 1, 2, 3, 4.
Таким образом, анализируя полученные данные (табл. 3), достоверно доказано, что использование дорсальных спинальных систем с транспедикулярными опорными элементами в хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом грудопоясничной и поясничной локализации позволило получить коррекцию деформации в пределах 89,5 % + 4,2 %, достичь истинной деротации тел позвонков в среднем до 49 %, уменьшить количество позвонков, вошедших в зону инструментального спондилодеза, в среднем до 10 + 2 (от 5 до 14), а также обеспечить среднюю потерю коррекции в отдаленном периоде наблюдения не более 7 °.
Применение металлоконструкций транспедикулярной фиксации в сравнении с гибридными спинальными системами позволяет выполнить менее протяженную фиксацию, обеспечивает значительную коррекцию во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяет сформировать нормальные физиологические профили позвоночника без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и развития ретролистеза последнего фиксированного позвонка. В связи с тем что транспедикулярные опорные элементы воздействуют на все три колонны позвонка, они обеспечивают трехплоскостную коррекцию деформации, достоверно достигая истинного деротационного эффекта тел позвонков на вершине дуги искривления.
Рецензенты:
Гаркавенко Ю.Е., д.м.н., ведущий научный сотрудник, ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт- Петербург;
Камоско М.М., д.м.н., научный руководитель отделения № 3, ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт- Петербург.
Библиографическая ссылка
Виссарионов С.В., Соболев А.В., Надиров Н.Н., Кокушин Д.Н., Ефремов А.М., Белянчиков С.М. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ ГРУДОПОЯСНИЧНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-6. – С. 1132-1137;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37727 (дата обращения: 16.08.2024).