Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ)

Ляличкина Н.А. 1 Пешев Л.П. 1 Фоминова Г.В. 1
1 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
В результате ретроспективного анализа 238 преждевременных родов – ПР – (основная группа) и 100 срочных родов (контрольная группа) у родильниц основной группы в анамнезе выявлена повышенная частота (в 2,6 раза чаще) воспалительных заболеваний внутренних гениталий; эктопий шейки матки (чаще в 2,4 раза); кист яичников (в 3,2 раза чаще); инфекций. Установлено, что одним из ведущих причинных факторов ПР является патологическая имплантация плодного яйца: на передней, задней стенках и в дне матки, затрудняющая нормальную васкуляризацию плаценты и трофику плода. У родильниц с низкой и экстремально низкой массой плода наиболее частым причинным фактором ПР служат инфекции. Женщин с указанными патологическими факторами следует относить к группе риска по ПР и проводить им целенаправленную превентивную терапию.
преждевременные роды
акушерский и соматический анамнез
хроническая плацентарная недостаточность
задержка роста плода
кесарево сечение
1. Андреева Н.А. Обоснование применения лазерного излучения, янтарной кислоты и эмоксипина в лечении эндотоксикоза и расстройств регионарной гемодинамики при неразвивающейся беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саранск, 2004. – 17 с.
2. Гармаева Е.Д. Преждевременные роды / Е.Д. Гармаева, Е.А. Батоева, А.Р. Дамбаева и др. // Вестник Бурятского университета. – 2010. – № 12. – С. 143–147.
3. Кулавский Е.В. Актуальные проблемы преждевременных родов в современном акушерстве / Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – Т.6, № 1. – С. 49–53.
4. Макаров О.В. Современные подходы к прогнозированию преждевременных родов / О.В. Макаров, И.В. Бухарева, И.А. Кузнецов и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – № 7. – С. 10–15.
5. Савельева Г.М. Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, А.Г. Плеханова и др. // Практическая медицина. – 2010. – № 4 (43). – С. 7–12.
6. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 448 с.
7. Юрасова Е.А. Преждевременные роды // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. – № 8. – С 118 – 122.
8. Mackeen A.D. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes / A.D. Mackeen, J. Seibel-Seamon, J. Grimes-Dennis et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – V.5, № 10. – CD007062.

Преждевременные роды (ПР) в последние два десятилетия стабильно занимают одно из ведущих мест в структуре осложнений беременности. По рекомендации ВОЗ в настоящее время преждевременными считают роды после 22 недель беременности при массе плода более 500 г. С учетом этих рекомендаций по данным разных источников, частота ПР варьирует в довольно широком диапазоне: от 3,3–5,4 % – в разных регионах России, до 7,2 % – во Франции, 7,8 % – в Великобритании, 7,9 % – в Норвегии, 9–10 % – в Германии, 10 % – в Венгрии, 10,1 % – в США [2, 3, 6].

Согласно официальным отчетам ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», специализированного по ведению преждевременных родов, частота их в 2012 году достигла 14,9 %, а в 2013 году – 13,5 % по отношению к общему числу родов.

Сложность решения проблемы ПР заключается в отсутствии единой точки зрения на причины данной патологии, несовершенстве современных методов их прогнозирования, лечения и своевременной профилактики угрожающего прерывания беременности; несогласованности тактики ведения и способов родоразрешения при начавшихся преждевременных родах [3].

С учетом изложенных фактов нами была определена цель исследования – на основании ретроспективного анализа преждевременных родов выявить их причины, особенности течения и ведения в зависимости от массы плода, осложнений родового акта и раннего послеродового периода.

Материал и методы исследования

Проведен анализ 238 преждевременных родов (основная группа), из которых 117 (49,1 %) были плодами массой от 1500,0 до 2500,0 г (первая подгруппа), 101 (42,4 %) – массой от 1000,0 до 1499,9 г (вторая подгруппа) и 20 (8,4 %) родов плодами с экстремально низкой массой тела – 500,0–999,0 г (третья подгруппа). Контрольную группу составили 100 женщин, родивших в срок плодов массой 3050,0–3500,0 г.

Критериями исключения из анализа были: возраст родильниц старше 35 лет, многоплодная беременность, острое инфекционно-воспалительное заболевание в момент родоразрешения, крупный плод, врожденные уродства плода (диагностированные по УЗИ и при рождении), нежеланная беременность, отсутствие в истории родов письменного согласия пациентки на участие в обследовании и на предлагаемый способ родоразрешения.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Exсеl 2003. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли критерий Стьюдента. Различия признавались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст родильниц в обследованных группах родильниц был от 18 до 34 лет, в среднем 23,4 ± 3,6 года. По возрастному фактору основная и контрольная группы были сопоставимы.

При изучении акушерско-гинекологического и общесоматического анамнезов установлено, что из 100 родильниц контрольной группы 27 (27,0 %) были первобеременными, 49 (49,0 %) первородящими. В основной группе первобеременными были 102 (42,8 %), первородящими 144 (60,5 %) женщины.

В контрольной группе родильниц становление менструальной функции произошло: в 13–14 лет – у 78 (78,0 %), в 12 лет – у 8 (8,0 %), в 15–16 лет – у 11 (11,0 %), старше 16 лет – у 3 (3,0 %). В основной группе менструации начались с 13–14 лет у 164 (68,9 %), с 12 лет – у 31 (13,0 %), с 15–16 лет – у 39 (16,4 %) и старше 16 лет – у 4 (1,7 %) женщин. При этом относительно раннее начало менструальной функции наиболее часто отмечалось у родильниц первой подгруппы – у 22 (18,8 %).

Нарушения менструальной функции (по типу полименореи) до наступления настоящей беременности наблюдались у 13 (13,0 %) женщин контрольной группы и у 48 (20,2 %; р < 0,05) – основной.

В анамнезе у родильниц контрольной группы было 118 артифициальных абортов, т.е. в среднем по 1,6 аборта на каждую повторнобеременную, а в основной – 177 (по 1,3 аборта); самопроизвольных абортов: в контрольной – 6 (8,2 %), в основной – 33 (24,3 %; р < 0,01). Кроме того, у 26 родильниц (18,0 %) из основной группы в прошлом имел место несостоявшийся аборт (в сроки беременности 6–18 недель).

До настоящей беременности у родильниц контрольной группы в анамнезе было 54 родов, из них 3 (5,5 %) преждевременных (плодами массой 2400,0; 2550,0; 2700,0 г). В основной группе у 94 повторнородящих в прошлом было 113 родов, из них 47 – преждевременных (плодами массой от 760,0 до 1800,0 г). У 11 родильниц из основной группы (4,6 %) недонашивание было наследственного генеза.

Кесарево сечение в прошлом перенесли 6 (6,0 %) женщин из контрольной группы и 31 (32,9 %) – из основной, т.е. в 5,1 раза чаще (р < 0,01).

В основной группе 11 родильниц (4,6 %) до наступления настоящей беременности лечились по поводу первичного бесплодия.

Из гинекологических заболеваний у 18 родильниц контрольной группы (в 18,0 %) в анамнезе были воспалительные процессы матки и придатков, у 14 (14,0 %) – эктопии шейки матки; у 4 (4,0 %) – киста яичника, у 2 (2,0 %) – миома матки (с субсерозным расположением узлов), у 17 (17,0 %) – кольпит.

В основной группе воспалительные процессы внутренних гениталий ранее перенесли 112 (47,0 %; р < 0,01); эктопию шейки матки лечили 84 (35,3 %; р < 0,01); миома матки была диагностирована у 36 (15,1 %; р < 0,01); киста яичника – у 31 (13,0 %; р < 0,01) пациентки.

Обращала внимание высокая частота инфекций у родильниц основной группы. Из них цитомегаловирус был верифицирован у 65 (37,3 %); хламидии – у 46 (19,3 %); микоплазмы – у 34 (14,3 %); вирус гепатита С – у 32 (13,4 %); папилломовирус – у 30 (12,6 %); уреаплазма – у 22 (9,3 %) женщин.

Из экстрагенитальной патологии наиболее часто у родильниц основной группы во время беременности отмечалась анемия: легкой степени – у 116 (в 48,7 %; р < 0,05), средней тяжести – у 33 (13,8 %; р < 0,05), тяжелая – у 4 (1,7 %). В контрольной группе анемия легкой степени выявлена перед родами только у 14 (в 14,0 %) женщин.

Последняя беременность у 71 (29,8 %; р < 0,05) женщины основной группы осложнилась ранним токсикозом – рвотой, у 117 (49,1 %; р < 0,05) – хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН), у 85 (35,7 %; р < 0,05) – синдромом задержки роста плода. У 130 из них (в 54,6 %; р < 0,05) в срок беременности 29–34 недели возник гестоз легкой и средней степени тяжести.

В контрольной группе ранний токсикоз (рвота) наблюдался у 3 (в 3,0 %), гестоз легкой и средней степени тяжести – у 5 (5,0 %).

По данным УЗИ у 64 (в 26,8 %; р < 0,05) женщин основной группы диагностировано преждевременное старение плаценты; у 67 (в 28,1 %; р < 0,05) – маловодие, у 31 (в 13,0 %; р < 0,05) – многоводие.

В контрольной группе родильниц такой патологии не выявлено.

При анализе результатов УЗИ мы обратили внимание на особенности локализации плаценты в матке у родильниц основной группы: у 111 (в 46,6 %; р < 0,05) она располагалась на передней стенке, у 87 (в 36,5 %; р < 0,05) – на задней, у 8 (в 3,4 %) – в дне и только у 32 (в 13,4 %) – на боковых стенках. В отличие от них у женщин контрольной группы локализация плаценты на боковых стенках матки наблюдалась в 90,0 % случаев (у 90 женщин; р < 0,05), у 3 (в 3,0 %) – по передней, и у 1 (1,0 %) – по задней. У двух женщин из этой группы диагностировано низкое расположение плаценты.

У 99 родильниц (в 41,6 %; р < 0,05) преждевременные роды начались с дородового излития вод. В 12 (5,0 %) случаях причиной их послужила истмико-цервикальная недостаточность с пролабированием плодного пузыря.

Следует также отметить, что у 102 (в 42,8 %; р < 0,05) основной группы констатирована функциональная «незрелость» шейки матки (по шкале Бишопа). В контрольной группе такое осложнение отмечено только у 4 (в 4,0 %).

Per vias naturalеs родоразрешены 105 женщин (44,0 %) основной группы. Основными показаниями к досрочному родоразрешению служили: несвоевременное излитие околоплодных вод при начавшейся регулярной родовой деятельности и «зрелой» или «почти зрелой» шейке матки – 68 (64,7 %); отсутствие эффекта от токолитической терапии в течение 3 суток – 14 (13,3 %); ХФПН при манифестной гипоксии плода – 23 (21,9 %).

При этом общая продолжительность родового акта составила в среднем 5 часов 59 минут ± 41,7 минуты; первого периода – 5 часов 07 минут ± 43,3 минуты; второго периода – 18,1 ± 2,4 минуты; третьего периода – 5,6 ± 0,7 минуты, т.е. роды протекали по типу быстрых, без патологии последового периода.

У женщин контрольной группы общая продолжительность родов составила в среднем 11 часов 26 минут ± 1 час 7 минут; первого периода – 9 часов 41 минута ± 1 час 07 минут; второго периода – 61,7 минут ± 28,3 минуты; третьего периода – 43,3 минуты ± 9,2 минуты.

В 4 случаях в связи с затянувшимся последовым периодом и начавшимся маточным кровотечением произведено ручное отделение плаценты и удаление последа.

Операцией кесарева сечения были родоразрешены 133 (56,0 %) основной группы. Основными показаниями для оперативного родоразрешения служили: хроническая фетоплацентарная недостаточность – у 78 (в 58,6 %; р < 0,05); синдром задержки роста плода (по данным УЗИ) – у 68 (51,1 %; р < 0,05); отсутствие эффекта от проведенной терапии хронической гипоксии плода (подтвержденного КТГ) – у 46 (35,0 %; р < 0,05); преждевременное излитие вод при «незрелой» шейке матки – у 19 (14,3 %; р < 0,05); преждевременное излитие вод при поперечном положении плода – у 20 (15,0 %; р < 0,05); тазовое предлежание плода – у 8 (6,0 %); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 7 (5,3 %); отсутствие эффекта от проводимой терапии гестоза – у 32 (24,0 %; р < 0,05); угроза разрыва матки по рубцу – у 7 (5,3 %); маточное кровотечение при полном предлежании плаценты – у 2 (1,5 %). Сочетание указанных факторов наблюдалось у 74 родильниц (в 55,6 %).

В контрольной группе операцией кесарева сечения родоразрешены 4 родильницы (4,0 %). Показаниями в 2 случаях служила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а в 2 (2,0 %) – несостоятельность рубца на матке.

Несмотря на проводимую профилактическую антибактериальную терапию, у 11 родильниц (в 4,6 %) основной группы в послеродовом периоде развился метроэндометрит, в том числе у 8 – после операции кесарева сечения.

Из новорожденных основной группы 172 (72,3 %; р < 0,05) ребенка по состоянию нуждались в интенсивной терапии и выхаживании. В том числе 121 – после оперативного родоразрешения (в 70,4 %; р < 0,05) и 51 (29,6 %) после родов через естественные родовые пути (р < 0,05). Все новорожденные, нуждавшиеся в интенсивном уходе, были из 2 и 3 подгрупп родильниц.

Анализ представленных данных показал, что преждевременные роды продолжают стабильно сохранять одно из лидирующих мест в мировой практике среди осложнений гестации, причем декларируемая частота их зависит, по-видимому, от объема анализируемого клинического материала и профиля лечебного учреждения, предоставляющего информацию.

Но при любых обстоятельствах в проблеме преждевременных родов, по нашему мнению, особое внимание необходимо обратить на более подробное выявление факторов риска ПР [4, 5, 7].

Согласно полученным нами данным, наряду с такими «классическими» причинными факторами, как воспалительные процессы внутренних гениталий, артифициальные аборты в анамнезе, у данного контингента беременных почти в 100 % случаев отмечается патологическая имплантация плодного яйца и последующая плацентация, что изначально создает неблагоприятные условия для васкуляризации плацентарного ложа и трофики эмбриона (плода). Подтверждением тому является высокая частота у них ХФПН, гипоксии плода и СЗРП. Кроме того, расстройства менструальной функции, высокая частота неразвивающейся беременности, спонтанное возникновение регулярной сократительной деятельности матки без физиологической готовности родовых путей, а именно шейки матки, к экспульсии плода, свидетельствует не только о гормональном дисбалансе, но и о глубоких нейрогормональных расстройствах центральных и периферических механизмов регуляции репродуктивного процесса [1]. Этим можно объяснить низкую эффективность токолитической терапии при угрожающих и тем более при начавшихся преждевременных родах [8].

Необходимо также отметить, что в патогенезе ПР провоцирующие факторы не являются универсальными. Как показал анализ, для первой подгруппы женщин (масса плодов 1500,0–2500,0 г) наиболее частой причиной ПР служат перечисленные выше нейрогормональные расстройства, в то время как у рожениц с низкой и экстремально низкой массой плода одним из ведущих факторов являются инфекции, в том числе вирусные.

Нуждается в дополнительном исследовании высокая частота анемий у родильниц с преждевременными родами.

Представленные результаты дают основание считать, что для успешного решения проблемы ПР необходимо более подробно выяснять факторы риска в каждом наблюдении, с учетом которого (которых) своевременно проводить превентивную терапию, направленную на коррекцию гемодинамики в маточно-плацентарной системе, восстановление физиологического нейроэндокринного гомеостаза (с участием невролога и эндокринолога), профилактику и полноценное лечение TORCH-инфекций (желательно вне беременности).

Рецензенты:

Зорькина А.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 19.02.2015.


Библиографическая ссылка

Ляличкина Н.А., Пешев Л.П., Фоминова Г.В. ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ) // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-2. – С. 294-297;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36890 (дата обращения: 09.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074