Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЙ СЛУЧАЙ БЕЗОАРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Лаврукова О.С. 1 Антропова Е.С. 1 Зигинова Т.М. 1
1 ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»
С учетом литературных данных и собственных наблюдений авторы приводят причины формирования, особенности клиники и диагностики безоаров пищеварительного тракта. Безоар – это особый вид инородного тела, который формируется чаще всего в желудке из различных проглоченных веществ, которые не перевариваются в нем. В зависимости от состава различают следующие виды безоаров: фитобезоары, трихобезоары, стибо(себо)безоары, безоары органического происхождения, безоары эмбрионального происхождения, полибезоары. Данный вид патологии является достаточно редким, поэтому практические врачи недостаточно знакомы с клиническими проявлениями, осложнениями и методами лечения данного заболевания. В статье представлен клинико-экспертный случай недиагностированного гигантского безоара желудочно-кишечного тракта, осложненного перфорацией тонкой кишки и перитонитом у пациентки дома-интерната, страдающей болезнью Дауна. Смерть больной наступила в результате асфиксии содержимым желудка в машине скорой помощи при транспортировке ее в стационар по поводу болей в животе. При исследовании трупа в желудочно-кишечном тракте был обнаружен гигантский трихофитобезоар, начинающийся в нижнем отделе пищевода, занимающий весь желудок, двенадцатиперстную кишку и часть тощей кишки. Таким образом, безоары желудочно-кишечного тракта являются достаточно редкой патологией, чем обусловлено отсутствие диагностической настороженности у практических врачей по поводу данного заболевания. Больные с нарушением психики требуют большего внимания со стороны медицинского персонала, особенно при обнаружении у них склонности к заглатыванию инородных предметов.
безоар
редкий вид хирургической патологии
клиника
диагностика
осложнения безоара
1. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: учебно-методическое пособие для врачей интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. – 33 с.
2. Безоар желудка у ребенка / А.М. Шамсиев, Д.О. Атакулов, А.Х. Одилов, Ш.А. Юсупов, Р.Ф. Разыков, С.С. Маллаев // Детская хирургия. – 2004. – № 3. – С. 51–52.
3. Возможности диагностики безоаров у детей / В.Г. Сапожников, В.А. Куликов, В.А. Шабалин, В.П. Белозеров // Рос. пед. журнал. – 2001. – № 4. – С. 51–53.
4. Гулордава Ш.А., Кофкин А.С. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: монография. – Таллин: Валгус, 1969. – 168 с.
5. Курыгина А., Стойко Ю., Багненко С. Безоары желудка и их осложнения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.medactiv.ru/ysurg/gastro-060009.shtml (дата обращения 16.01.2015).
6. Шубин В.Н. Редкие хирургические болезни. – Казань: Изд-во Казанского университета, 1969. – 294 с.

В медицинской литературе при описании инородных тел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречается понятие «безоар». Безоар – это определенный вид инородного тела, которое формируется в пищеварительном тракте, чаще всего в желудке. Cчитается, что механизм его образования таков: при попадании в организм с пищей или в результате вредных привычек инородные тела различного происхождения не перевариваются, а накапливаются и, уплотняясь, со временем увеличиваются в размерах, превращаясь в комки. Основой безоара может быть любое инородное тело.

Классификация

По различным классификациям выделяют до 11 видов безоаров пищеварительного тракта. Однако наиболее распространенной является классификация Ш.А. Голурдавы, А.С. Кофкина (1969) [4], по которой безоары ЖКТ подразделяют на следующие группы:

1. Трихобезоар (или волосяной шар) – это свалявшийся, войлокообразный комок волос, ниток или шерсти, как правило, с примесью слизи и пищи. Трихобезоары часто встречаются у людей с неуравновешенной психикой, особенно страдающих трихотилломанией, а также у лиц, работающих с волосом (работники щеточного производства, парикмахеры) [6].

2. Фитобезоар – безоар, основой которого чаще всего является растительная клетчатка. Формирование фитобезоара в желудке происходит в результате употребления в пищу больших количеств кедровых орехов, дикой груши, винограда [1]. Среди фитобезоаров описываются диспиросбезоары, которые формируются из хурмы, так как в данном фрукте высокое содержание смолистых и вяжущих веществ, претерпевающих коагуляцию под действием желудочного сока и способствующих слипанию частей хурмы в плотную массу [2, 3]. Есть мнение, что образованию фитобезоаров в желудке способствуют операции на желудке [5].

3. Стибо(себо)безоары – безоары животного происхождения, образующиеся из животных жиров (баранье, говяжье, козье сало), которые в желудке кристаллизуются с образованием жировых камней [5].

4. Безоары органического происхождения – образуются в желудке при заглатывании столярной политуры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустков крови в просвете желудка [1], при длительном заглатывании крови у больных гипертензией, системной красной волчанкой и др. [5]. Эти виды безоаров встречаются довольно редко.

5. Безоары эмбрионального происхождения – формируются из дермоидной кисты желудка. К этой же категории по данным литературы относят и мекониевые камни [1].

6. Полибезоары – безоары смешанного происхождения.

Клинические проявления безоара ЖКТ зависят от многих факторов: природы безоара, его величины, локализации, давности нахождения в желудке. Больные жалуются на периодически возникающие тупые боли и чувство тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, тошноту и рвоту после еды, отрыжку. Наличие крупного безоара приводит к снижению аппетита и потере массы тела.

Самое частое осложнение безоаров – это изъязвление слизистой желудка (гастрит) с развитием кровотечения. Редким осложнением является образование пролежня и последующей перфорации стенки желудка или кишки с развитием перитонита. В связи с редкостью данной патологии возможны диагностические ошибки при осмотре и дальнейшем ведении таких больных.

Клинико-экспертный случай осложненного безоара ЖКТ

Гр-ка Р., 1996 г.р., находилась в доме-интернате с диагнозом: «Болезнь Дауна. Грубая задержка психоречевого развития. Дистрофия по типу гипотрофии центрального генеза. Сходящееся косоглазие. Двухсторонняя паховая грыжа». В карте имеются следующие записи, касающиеся данного клинического случая: «9.00. Со вчерашнего вечера отмечалась дважды рвота съеденной пищей. Не лихорадит. Сегодня перед завтраком, по пути упала на пол. Имеется выраженная слабость в конечностях. Кожные покровы бледные. Состояние средней тяжести. В сознании. На осмотр реагирует криком... Живот умеренно напряженный. Пропальпировать не удается… Диагноз: Функциональное раздражение желудка? Коллаптоидное состояние. 11.00. Температура 37,3 °С. Пациентка беспокоится, держится за живот, стонет. Кожные покровы прохладные на ощупь. Отмечается субфебрилитет. Состояние тяжелое. Рвоты и стула сегодня не было. Язык гипертрофирован, суховат, слегка обложен коричневым налетом у корня... Живот подвздут, напряжен, болезненный при пальпации во всех отделах (девочка кричит и отталкивает руки). Симптомы раздражения брюшины проверить невозможно. Диагноз: острый аппендицит?».

Больная была доставлена в стационар бригадой скорой помощи, из сопроводительного листа которой следует: «… Пациентка беспокоится, стонет, держится за живот. Из анамнеза: вчера рвота 2 раза; один раз желудочным содержимым, второй – темным содержимым. Живот напряженный, закрывает руками при попытке пропальпировать. При транспортировке в машине скорой помощи остановка дыхания. Артериальное давление не определяется, начата сердечно-легочная реанимация, при реанимации темное отделяемое из желудка, единичные травинки. Доставлена в стационар с диагнозом: Острый аппендицит. Гастро-дуоденальное кровотечение?». В истории болезни запись реаниматолога: «Осмотр в машине скорой помощи... При осмотре сознание отсутствует, пульсация на сонных артериях и спонтанное дыхание отсутствуют. С техническими сложностями (в ротовой полости большое количество желудочного содержимого) выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция мешком Амбу. Вероятна аспирация желудочного содержимого… Пациентка транспортирована в палату ИТАР, где продолжены реанимационные мероприятия.… Произведена санация трахеобронхиального дерева, эвакуировано умеренное количество желудочного содержимого. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта... Констатирована смерть пациентки». Запись дежурного хирурга: «Вызван в палату ИТАР. Проводятся реанимационные мероприятия. Полноценный осмотр больной выполнить не представляется возможным. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована смерть пациентки». Заключительный клинический диагноз: «Гастро-дуоденальное кровотечение? Аспирация рвотными массами. Асфиксия». Труп направлен на судебно-медицинское исследование.

Экспертом изучена история болезни детского дома-интерната на имя гр-ки Р., 1996 г.р. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: «...На секционном столе труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания, нормостенического конституционального типа. Длина тела 130 см... В полости рта следы буроватого содержимого… Петли кишечника в брюшной полости лежат свободно. На поверхности петель кишечника наложение фибрина желтого цвета... Брюшина тускловатая с расширенными сосудами с наложениями фибрина желтого цвета. В брюшной полости около 700 мл мутного содержимого желто-зеленого цвета с хлопьями фибрина желтого цвета... В просвете пищевода буроватая жидкость. В нижнем отделе пищевода просвет его плотно забит содержимым, в котором различимы травинки, веточки в виде плотного конгломерата цилиндрической формы... В просвете трахеи и бронхов буроватое кашицеобразное содержимое с различимыми травинками, напоминающее по виду содержимое пищеварительного тракта... На разрезах ткань легких синюшно-красная, неоднородная, с чередующимися участками светло-красного и буровато-красного цвета. В просветах пересеченных бронхов буроватые массы... Желудок переполнен содержимым темно-коричневого цвета, которое образует плотный конгломерат размерами 16×10×5 см, как слепок, повторяющий форму желудка (рис. 1).

В составе конгломерата различимы кусочки пищи (моркови, макаронных изделий), травинки, стебли, множество ниток разного цвета. Слизистая оболочка желудка бледная серо-розовая, гладкая. В просвете двенадцатиперстной кишки также большое количество содержимого в виде конгломерата цилиндрической формы, полностью заполняющего просвет кишки, в составе которого различимы кусочки пищи и множество ниток, травинок (рис. 1).

pic_15.tif

Рис. 1. Инородное тело (безоар) в желудке и двенадцатиперстной кишке

pic_16.tif

Рис. 2. Пролежень и перфорация тощей кишки

На задней стенке тощей кишки у брыжеечного края в 5 см от ее начала сквозной дефект стенки овальной формы размерами 0,6×0,4 см, края дефекта относительно ровные, гладкие, не утолщены (рис. 2).

По наружной поверхности в окружности дефекта наложения фибрина желтого цвета. По внутренней поверхности слизистая оболочка в окружности дефекта стенки на участке диаметром 3 см, истончена, темно-серого цвета, с буроватыми наложениями. В просвете кишки на этом уровне и еще на протяжении 35 см аналогичное вышеописанному содержимое, состоящее из множества спутанных между собой ниток и пищевых масс. На остальном протяжении в тонкой кишке жидковатое желто-зеленое содержимое...

При гистологическом исследовании установлено: Наличие инородного содержимого в просвете одного из бронхов. Явления бронхоспазма. Очаговый слабо выраженный внутриальвеолярный отек легких. Единичные мелкие кровоизлияния периваскулярного характера в ткани легкого, без явлений перифокальной воспалительной клеточной реакции (вероятнее всего могли развиться в терминальном периоде). Признаки слабо выраженного банального энтерита и фибринозного перитонита. Умеренно выраженная миелоидная (токсическая) гиперплазия красной пульпы селезенки. Признаки слабо выраженного хронического бронхита…».

pic_17.tif

Рис. 3. Гигантский фитотрихобезоар после извлечения его из ЖКТ

Таким образом, у больной имел место длительно существующий, не диагностированный гигантский фитотрихобезоар ЖКТ (рис. 3), осложненный пролежнем и перфорацией тощей кишки с развитием перитонита. Фрагменты безоара при рвоте стали причиной механической асфиксии и дальнейшей смерти больной еще на догоспитальном этапе.

Выводы

1. Безоары ЖКТ и их осложнения являются редким видом хирургической патологии, что приводит к диагностическим ошибкам и неправильному ведению больных как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.

2. Пациенты с нарушением психики должны находиться под тщательным наблюдением медперсонала, особенно при обнаружении у них склонности к заглатыванию инородных предметов.

Рецензенты:

Попов В.Л., д.м.н., профессор кафедры судебной медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург;

Лобаков А.И., д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 02.03.2015.


Библиографическая ссылка

Лаврукова О.С., Антропова Е.С., Зигинова Т.М. КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЙ СЛУЧАЙ БЕЗОАРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-2. – С. 290-293;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36889 (дата обращения: 15.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074