Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Ляпина Е.П. 3, 1 Софьина А.В. 3, 2 Шульдяков А.А. 3 Ляпин М.Н. 4 Сатарова С.А. 3 Рамазанова К.Х. 3

---

1 ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора

2 ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД»

3 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

4 ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора

В настоящей статье представлены наиболее актуальные вопросы, касающиеся медицинских аспектов противоэпидемических мероприятий при бруцеллёзе на современном этапе. Система противоэпидемической защиты населения обеспечивает раннее выявление инфекционного заболевания и информирование санитарно-эпидемиологической службы, проведение профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. На примере Саратовской области обсуждаются вопросы качества и объема лабораторного обследования на бруцеллёз, информированности врачей о данном инфекционном заболевании, состояния статистической отчётности. Полученные данные свидетельствуют о существенных недостатках в медицинском обеспечении противоэпидемических мероприятий при бруцеллёзе, связанных с недостаточным использованием современных методов лабораторной диагностики, неполным объёмом обследования групп высокого риска инфицирования бруцеллами, снижением настороженности и низким уровнем информированности врачей в отношении бруцеллёза.

Статья в формате PDF

379 KB

бруцеллез

противоэпидемические мероприятия

лабораторное обследование

информированность врачей

статистическая отчетность

1. Об эпидемической ситуации и заболеваемости бруцеллёзом в Российской Федерации в 2011 г. и прогноз на 2012 г. / Г.И. Лямкин, Н.И. Тихенко, Е.А. Манин и др. // Проблемы особо опасных инфекций. – 2012. – № 1. – С. 26–29.

2. Письмо Роспотребнадзора от 24.02.2014 № 01/1991-14-32 «О направлении обзора об эпидемиологической ситуации по бруцеллёзу в Российской Федерации» http://base.consultant.ru/cons/cgi/online/ (Дата обращения 13.11.14).

3. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики бруцеллёза для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней: методические указания МУК 4.2.3010-12.М. – Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011 г. – 65 с.

4. Вершилова П.А., Голубева А.А., Кайтмазова Е.И. Бруцеллёз. – 2-е изд., перераб. и доп.). – М.: Медицина, 1972. – 439 с.

5. Сазыкин С.П. Клинико-эпидемиологические особенности бруцеллёза типа крупного рогатого скота: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 1960. – С. 3–15.

6. Корзенко В.Н. Особенности бруцеллеза у людей при заражении B. abortus (эпидемиологические, бактериологические, клинико-иммунологические и экспериментальные исследования): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1974. – 33 с.

7. Дентовская С.В. Бруцеллёз в Саратовской области: клинико-эпидемиологические аспекты, совершенствования лабораторной диагностики: дис. ... канд. мед. наук. – Саратов, 2000. – 127 с.

8. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области в 2013 году».

9. О заболеваемости бруцеллёзом в Российской Федерации (по материалам ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт» Роспотребнадзора). docs.pravo.ru/document/view/26426893 / (Дата обращения 31.01.2013).

10. Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллёза людей. ГГСВ РФ: Методические указания от 30.01.2003 № МУ 3.1.7.1189-03.

11. Калиновский, А.И. Бруцеллёз в Сибири и на Дальнем Востоке/ А.И. Калиновский, Л.П. Репина, Т.И. Инокентьева // Мед. паразитология и паразитарные болезни. – 1995. – № 4. – С. 42–45.

12. Желудков, М. М Бруцеллез в России: современная эпидемиология и лабораторная диагностика: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2009. – 42 с.

13. Бруцеллез в РФ в 2001–2005 годах: Информационный бюллетень. – М., 2007. – 12 с.

Проблема бруцеллёза остается актуальной для России, что связано с наличием негативной тенденции в развитии эпизоотического и эпидемического процессов, обусловленной ростом числа неблагополучных пунктов по бруцеллёзу среди сельскохозяйственных животных (КРС и МРС) и ростом числа заболеваний людей [1]. По данным Роспотребнадзора РФ за 2000–2010 гг. новые случаи заболевания выявлены у 4950 человек, из них у 384 (7,7 %) детей и подростков. В 2011 году отмечался рост (по сравнению с 2010 годом) заболеваемости впервые выявленным бруцеллезом на 12,8 % [1]. В 2013 году заболеваемость бруцеллёзом несколько снизилась (на 27,3 %) в сравнении с 2012 г., однако сохраняются регионы: Поволжский, Северо-Кавказский, Восточный и Западно-Сибирский округа, – где уровень заболеваемости бруцеллёзом выше среднероссийского [2]. Благополучие по зоонозным заболеваниям (именно к ним относится бруцеллёз) определяется многими факторами, среди которых важное место занимают санитарные, санитарно-ветеринарные и противоэпидемические мероприятия. Медицинская составляющая сложной системы противоэпидемической защиты населения обеспечивает раннее выявление инфекционного заболевания и передачу информации санитарно-эпидемиологической службе, проведение профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В основе эффективной диагностической работы лежит наличие и широкое использование в клинической практике современных, высокочувствительных и специфичных лабораторных методов, а также квалификация и знание проблемы как врачами первичного звена, так и специалистами узкого профиля. В настоящее время спектр методов, подтверждающий наличие бруцеллёза или инфицированности, чрезвычайно широк. Для лабораторной диагностики заболевания у людей, выделения возбудителя, выявления ДНК бруцелл, антигенов возбудителя и антител к ним используют молекулярно-генетический метод (ПЦР), иммуносерологические методы (реакции агглютинации Хеддельсона, Райта, Кумбса, ИФА, РНГА), бактериоскопические методы (световая и люминесцентная микроскопия), бактериологические методы (выделение чистой культуры, её идентификация и межвидовая дифференциация штаммов), биологический метод (заражение биопробных животных), аллергологический метод (внутрикожная проба Бюрне), пробирочная – реакция лизиса лейкоцитов. [2].

Цель ‒ анализ качества медицинского обеспечения противоэпидемических мероприятий при бруцеллёзе в Саратовской области.

Материалы и методы исследования

В ходе настоящей работы было проведено анонимное анкетирование 71 врача г. Саратова и Саратовской области (32 терапевта, 19 педиатров, 20 неврологов). Анкета включала 10 вопросов, 3 из которых касались эпидемиологии заболевания, 7 ‒ клиники, диагностики и лечения. Ответы оценивались по шкале от 0 до 5 баллов. Для анализа использованы данные, полученные из научных публикаций, официальных документов и государственных докладов Роспотребнадзора РФ и Саратовской области за 2000–2013 гг.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным Референс-центра по мониторингу за возбудителем бруцеллёза все лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации оснащены необходимым оборудованием, медицинскими иммунобиологическими препаратами, питательными средами для проведения анализов на бруцеллез, в работу внедряются современные методы исследования – ПЦР и ИФА [1]. К сожалению, объём лабораторных исследований часто не соответствует складывающейся в регионах эпизоотической ситуации. Например, по данным, представленным в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области в 2011 году», в 8 районах области (Алгайский, Новоузенский, Марксовский, Дергачевский, Базарно-Карабулакский, Питерский, Ровенский, Саратовский) было выявлено 10 неблагополучных по бруцеллезу сельскохозяйственных животных пунктов. Всего в очагах было выявлено 403 + реагирующих головы КРС, 92 + реагирующих головы МРС, 7 + реагирующих голов собак. От МРС и КРС в селе Варфоломеевка Алгайского района была выделена культура B. melitensis. По контакту с положительно реагирующими на бруцеллез животными в эпизоотических очагах выявлен 221 человек, обследовано лабораторно на бруцеллез – 217 контактных. Клинических проявлений бруцеллеза ни у кого не обнаружено, а по результатам лабораторного обследования положительные серологические реакции выявлены у 7 человек, то есть инфицированность контактных — 3,2 %. В 2013 г. в 4 районах области (Новоузенский, Питерский, Ровенский, Энгельский) было выявлено 11 неблагополучных по бруцеллёзу сельскохозяйственных животных пунктов. По эпидемическим показаниям обследовано лабораторно на бруцеллез – 62 человека. У 9 из них получены положительные серологические реакции (инфицированность – 14,5 %). В то же время, еще в 1972 г. П.А. Вершиловой с соавт. (1972) было показано, что если одной из особенностей очагов бруцеллеза КРС являются единичные случаи клинически выраженного бруцеллеза, то инфицированность персонала, обслуживающего животных, варьирует в таких очагах от 12,5 до 87,8 % и иногда до 100 % по данным разных авторов [3, 4, 5]. С.В. Дентовская при комплексном обследовании 47 животноводов и 10 детей из очага бруцеллеза КРС (Саратовская область) с использованием дополнительно ИФА и ПЦР выявила 15 человек, с положительными реакциями на бруцеллез, что составило 26,3 % от общего числа обследованных [6]. К недостаткам лабораторной диагностики можно отнести использование практически исключительно серологических исследований. Так, с диагностической целью в Саратовской области в 2013 г. было обследовано лабораторно 3128 человек с диагнозами, не исключающими данную инфекцию [7]. Бактериологическое исследование материала в связи с подозрением на бруцеллёз проведено у 1 пациента, молекулярно-биологических исследований на бруцеллез из объектов окружающей среды и от людей не выполнялось [8], аллергологический метод не применялся. В то же время, согласно Методическим указаниям МУ 3.1.7.1189-03 по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей [9], для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят бактериологические исследования, ставят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА. Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты. Серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обуславливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

Учитывая то, что для бруцеллёза характерны многообразие клинических форм и поражение практических всех органов и систем, первичное обращение пациентов может быть к врачу любой специальности. Для оценки уровня знаний врачей по основным аспектам проблемы бруцеллеза, необходимых для раннего выявления больных и определения терапевтической тактики, нами было проведено анкетирование 71 врача (32 терапевта, 19 педиатров, 20 неврологов). Анкета включала 10 вопросов, 3 из которых касались эпидемиологии заболевания, 7 – клиники, диагностики и лечения. Ответы оценивались по шкале от 0 до 5 баллов. В ходе исследования максимально было набрано 44 балла, минимально – 19. Слабое знание проблемы (до 20 баллов) показали 2 человека (2,8 %), удовлетворительное (20–29 баллов) – 20 человек (28,2 %), хорошее знание (30–40 баллов) – 36 человек (50,7 %), ближе к отличному (40–50 баллов) – 13 человек (18,3 %). Лучшие показатели (40–50 баллов) чаще встречались у неврологов (40 %, 8 из 20 анкет), чем у терапевтов (18,75 %, 6 из 32 анкет). В тоже время, именно к ним в первую очередь обращаются при нарушении здоровья больные с бруцеллезом и у них, в соответствии с нормативными документами, наблюдаются пациенты с установленным диагнозом «Хронический бруцеллёз». Врачи, набравшие до 29 баллов, имели различный стаж по специальности. В группе получивших 30–39 баллов, преобладали специалисты со стажем 20 и более лет, а 40–50 баллов – имеющие стаж работы около 5 лет. «Средний» уровень информированности врачей по проблеме бруцеллёза наряду с недостатками лабораторного обследования приводят к ситуации, отраженной на рисунке, свидетельствующей о нарушении в последние годы базового принципа зоонозных болезней, заключающегося в прямой зависимости уровня заболеваемости людей от эпизоотической ситуации. Кроме того, как показано многими исследователями, современной особенностью эпидемического проявления бруцеллёзной инфекции является выявление больных на благополучных по бруцеллезу животных территориях [10, 11].

Соотношение эпизоотологической и эпидемиологической ситуаций на территории Саратовской области в 2000–2012 гг.

При анализе рисунка обращает на себя внимание несоответствие между эпизоотологической и эпидемиологической ситуациями в начале 2000-х годов и 2009–2012 годах (за 2012 г. данные на июль). Если вначале это несоответствие связано с поздней диагностикой бруцеллеза у людей (причем выявлялись в подавляющем большинстве больные с хронической формой заболевания), инфицированных в предыдущие годы, и выявлением заболеваний людей в благополучных по бруцеллезу хозяйствах, то в последнее время, несмотря на рост количества больных животных в Саратовской области, не регистрируются случаи бруцеллеза у людей, что, к сожалению, нельзя связать исключительно с эффективностью противоэпидемических мероприятий.

Другой аспект проблемы выявления больных бруцеллезом заключается в недостаточном количестве лабораторных обследований на бруцеллез, в том числе контингентов высокого риска инфицирования (табл. 1).

Таблица 1

Охват лабораторным обследованием на бруцеллёз профессиональных групп риска инфицирования бруцеллами

Таблица 2

Данные об объемах лабораторного обследования в Саратовской области за 2013 г.

Как видно из табл. 1, в 2013 г. отмечается увеличение охвата животноводов, зооветработников, работников перерабатывающей промышленности лабораторным обследованием на бруцеллёз, однако параллельно снижается количество работающих, и, таким образом, абсолютное количество обследованных животноводов по сравнению, например, с 2007 годом уменьшилось на 75 человек, а работников предприятий по переработке животноводческой продукции – на 220 человек. Данная ситуация характерна не только для Саратовской области. Авторы Информационного бюллетеня: Бруцеллез в РФ в 2001–2005 годах [12] отмечают неудовлетворительное качество выявления и диагностики бруцеллеза, который проходит под другими диагнозами, что связано со снижением числа диагностических лабораторных исследований на бруцеллез в лечебно-профилактических учреждениях и сокращением бактериологических исследований материала от больных людей. Важность информации о реальной заболеваемости людей, объемах проводимых лабораторных исследований для планирования противоэпидемических и организационных мероприятий трудно переоценить. Вместе с тем наряду с занижением заболеваемости, связанным с недостатками клинико-лабораторной диагностики, имеет место несоответствие статистических данных, полученных из разных официальных источников. Так, анализ сведений об объемах лабораторных исследований на бруцеллез по данным приложений к документу «О заболеваемости бруцеллезом в Российской Федерации (по материалам ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт» Роспотребнадзора)» [8] и по данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Саратовской области в 2013 году» [7] выявил их значимое несоответствие (табл. 2), что затрудняет формулирование выводов и рациональное планирование.

Заключение

Таким образом, приведенные в статье данные свидетельствуют о наличии существенных недостатков в медицинском обеспечении противоэпидемических мероприятий при бруцеллёзе, связанных с недостаточным использованием рекомендуемых современных методов лабораторной диагностики, неполным объемом обследования групп высокого риска инфицирования бруцеллами, снижением настороженности и низким уровнем информированности врачей в отношении бруцеллёза. Несвоевременное выявление больных бруцеллёзом, искажение статистических данных затрудняют осуществление санэпиднадзора за бруцеллёзом. Решение данной проблемы мы видим в усилении программ усовершенствования врачей за счет обсуждения вопросов, касающихся бруцеллезной инфекции. Существенно изменить ситуацию может также пересмотр отношения со стороны органов надзора к регионам, имеющим неблагополучные по бруцеллезу животных хозяйства с низким уровнем заболеваемости людей, разработка мер поощрения за активную профилактическую, диагностическую работу, а также создание гибкой системы финансирования планов противоэпидемических мероприятий на местах.

Рецензенты:

Павелкина В.Ф., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», главный внештатный специалист МЗ РМ по инфекционным болезням, г. Саранск;

Корочкина О.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 29.12.2014.

Библиографическая ссылка