Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кизименко Н.Н. 1 Болотова Е.В. 1 Литвиненко Е.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель – изучение сравнительной эффективности лучевых методов диагностики в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких. Проведен сравнительный анализ эффективности 4 методов лучевой диагностики: стандартной рентгенографии, стандартной компьютерной томографии (КТ), компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) и разработанного нами метода компьютерно-томографической «гистологии» (КТГ). Суть метода КТГ заключается в сканировании ограниченного участка легочной ткани и получении изображения с увеличением в 20–25 раз. Обследован 401 пациент с интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), в том числе мужчин 283 (70,4 %), женщин 118 (29,6 %). Чувствительность метода рентгенографии в дифференциальной диагностике ИЗЛ составила 20 %, стандартной КТ – 53 %, КТВР – 78 %, КТГ – 90 %. Специфичность вышеуказанных методов составила 15, 52, 71 и 84 % соответственно. Таким образом, в сравнении со стандартной рентгенографией, стандартной компьютерной томографией и компьютерной томографией высокого разрешения метод КТ-гистологии повышает диагностические возможности лучевых методов в дифференцировании интерстициальных заболеваний легких.

Статья в формате PDF

282 KB

интерстициальные заболевания легких

лучевая диагностика

1. Thomeer M., Demedts M., Behr J. et al. Multidisciplinary interobserver agreement in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis // Eur Respir J. – 2008. – № 31(3). – Р. 585–91.

2. Gruden J.F., Panse P.M., Leslie K.O. et al. UIP diagnosed at surgical lung biopsy, 2000-2009: HRCT patterns and proposed classification system // AJR Am J Roentgenol. – 2013. – № 200. – W458.

3. Sahin H., Brown K.K., Curran-Everett D. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: CT features comparison with pathologic evidence of fibrosis and survival // Radiology. – 2007. – № 244. – Р. 591.

4. Sumikawa H., Johkoh T., Colby T.V. et al. Computed tomography findings in pathological usual interstitial pneumonia: relationship to survival // Am J Respir Crit Care Med. – 2008. – № 177. – Р. 433.

5. Bradley B., Branley H.M., Egan J.J. et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society // Thorax. – 2008. – № 63 Suppl 5:v1.

6. Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. – 2013. – № 188(6). – Р. 733–48.

7. Hodnett P.A., Naidich D.P. Fibrosing interstitial lung disease. A practical high-resolution computed tomography-based approach to diagnosis and management and a review of the literature // Am J Respir Crit Care Med. – 2013. – № 188. – Р. 141.

8. Tsushima K., Sone S., Yoshikawa S. et al. The radiological patterns of interstitial change at an early phase: over a 4-year follow-up // Respir Med. – 2010. – № 104. – Р. 1712.

Дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) является одной из наиболее сложных задач для лучевой диагностики. По мнению большинства исследователей, дифференциальная диагностика ИЗЛ базируется на мультидисциплинарном подходе [1, 2]. В последние годы компьютерная томография заняла ведущее место среди методов медицинской визуализации в дифференциальной диагностике диффузных ИЗЛ. Особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая позволяет с высокой степенью достоверности выявлять различные рентгеноморфологические изменения легочной ткани [3, 4]. Тем не менее, несмотря на широкое применение метода КТВР, в выявлении и дифференциальной диагностике ИЗЛ все еще остаются трудности и диагностические ошибки. В настоящее время отсутствуют итоговые работы по определению сравнительной эффективности лучевых методов диагностики, позволяющих максимально приблизиться к гистологическому исследованию.

Целью настоящего исследования явилось изучение сравнительной эффективности лучевых методов диагностики в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких.

Материалы и методы исследования

Нами обследован 401 пациент с ИЗЛ, в том числе мужчин 283 (70,4 %), женщин 118 (29,6 %). Возраст больных колебался от 15 до 82 лет. Распределение больных основной группы в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Расчет чувствительности, специфичности и достоверности результатов проводился методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности различий Стъюдента. Среднестатистические данные представлены в виде M ± m.

Таблица 1

Гендерно-возрастная характеристика пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Проведен сравнительный анализ эффективности 4 методов лучевой диагностики: обзорной рентгенографии в 2-х проекциях, стандартной компьютерной томографии (КТ), КТВР и разработанного нами метода компьютерно-томографической «гистологии» (КТГ). Суть предложенного нами метода КТГ заключается в следующем: по одному или нескольким аксиальным КТ-срезам из всего объекта исследования выбирали зону интереса, в которой предполагаемые изменения были наиболее выражены. Данную зону отмечали на томограмме и выполняли сканирование только этой зоны. Ширина поля сканирования не превышала 20 мм, а толщина томографического среза составляла 03–05 мм, что позволяло увеличить зону интереса в 20–25 раз. Полученное при этом изображение при сканировании ограниченного участка легочной ткани с указанными параметрами и формированием изображения на всю матрицу приобретало вид гистологического среза, на котором, подобно последнему, дифференцируются микроскопические структуры легочной ткани. В зависимости от задачи исследования и предполагаемой нозологической формы ИЗЛ можно выбрать различные степени увеличения зоны сканирования. При использовании этого метода так же, как и при гистологическом исследовании, существует выраженная закономерность – чем меньше поле сканирования, тем больше увеличение и более дифференцированным становится изображение структурных элементов легочной ткани, формирующееся на полноформатной матрице. Пиксели, несущие информацию в виде интенсивности свечения, остаются неизменными, а пространственное разрешение вдоль осей сканирования увеличивается и распределяется на всю матрицу, что позволяет более детально изучать структурные изменения ограниченного участка легочной ткани при различных ИЗЛ.

Распределение больных по нозологическим формам явилось таковым: экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – 33 (8,2 %), идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – 103 (25,6 %), гематогенные метастазы – 71 (17,7 %), лимфогенный канцероматоз 32 (8,0 %), милиарный и диссеминированный туберкулез легких – 73 человек (18,3 %), саркоидоз легких – 28 (7,0 %), пневмокониозы 19 (4,8 %), гистиоцитоз Х – 15 (3,7 %). У 27  больных (6,7 %) окончательный диагноз не был установлен.

Результаты исследования
и их обсуждение

Наиболее распространенным методом диагностики для выявления патологии легких является рентгенография. Несмотря на всеобщую доступность и распространенность метода, точное определение нозологической формы ИЗЛ оказалось возможным только у 116 пациентов из 401, что составило всего лишь 28,9 %. У остальных пациентов потребовалось проведение дополнительных методов исследования.

Процент достоверных диагнозов при выполнении стандартной малодозной компьютерной томографии грудной клетки (толщина среза 10 мм) был в 2 раза выше, чем при обзорной рентгенографии. Морфологически верифицированный диагноз был правильно установлен в наших исследованиях у 226 пациентов, что составило 56,4 %.

Доля достоверных диагнозов при компьютерной томографии высокого разрешения, подтвержденных клинически и морфологически, значительно повышается (исследование выполняется толщиной аксиального среза 1–2 мм). Благодаря использованию этого метода у 314 пациентов был выставлен правильный диагноз, что составило 78,1 %.

При использовании оригинальной методики КТГ появилась возможность еще больше повысить диагностические возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике ИЗЛ. Диагностическая ценность метода КТГ приближается почти к 90 %. С применением данной методики точный диагноз выставлен у 174 из 199 пациентов, что составило 87,4 %. В сравнении с предыдущими методами исследования, как показано в табл. 2, отмечается значительное повышение диагностической ценности метода по результативности, максимально приближенной к гистологическому исследованию. В то же время остается небольшой процент, больных у которых даже при использовании данного метода не удается определить нозологическую форму процесса в легких. Это вполне допустимо, учитывая многообразие нозологических форм, включенных в понятие интерстициальные заболевания легких, не вошедших в наше исследование.

Таблица 2

Диагностические возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких

При анализе возможностей лучевых методов в дифференциальной диагностике изучаемых нозологических форм диссеминированных процессов легких в наших исследованиях наименее информативным оказалась обзорная рентгенография грудной клетки (табл. 3).

Таблица 3

Диагностические возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких

При идиопатическом легочном фиброзе верифицированный морфологически диагноз был выставлен только у 18,4 % пациентов. Следовательно, для дифференциальной диагностики стандартная рентгенография легких является малоинформативной. Несколько выше в сравнении с диагностикой идиопатического легочного фиброза оказалась информативность обзорной рентгенографии при лимфогенном канцероматозе легких, составившая 21,8 %. Наибольшее количество правильных диагнозов при использовании стандартной рентгенографии легких отмечено у больных с диссеминированным туберкулезом легких – 24,7 %.

Стандартная малодозная КТ примерно в два раза увеличивает процент достоверных диагнозов и составляет 56,3 % для идиопатического легочного фиброза, 45,2 % – при диссеминированном туберкулезе легких и 40,6 % – в случае лимфогенного канцероматоза легких. Применение КТ высокого разрешения в среднем по всем нозологическим формам еще на 20 % увеличивает информативность и составляет для идиопатического легочного фиброза 75,7 %, диссеминированного туберкулеза легких – 72,6 % и для лимфогенного канцероматоза легких – 59,3 %.

Вместе с тем использование разработанного нами метода КТГ в среднем на 15 % увеличивает процент подтвержденных морфологически диагнозов в сравнении КТ высокого разрешения. Максимальное разрешение метода отмечено при идиопатическом легочном фиброзе и составило в наших исследованиях 89,3 %. При диссеминированном туберкулезе легких этот показатель был равен 86,4 % и при лимфогенном канцероматозе легких – 73,3 %. В то же время при идиопатическом легочном фиброзе диагностическая ценность обзорной рентгенографии легких крайне мала – менее 20 % достоверных результатов. Использование стандартной КТ в 3 раза повышает диагностическую ценность метода, процент правильно установленных диагнозов по его результатам составил 56,3 %. Применение КТВР и КТГ еще на 19 % (до 75,7 %) и на 14 % (до 89,3 %) соответственно увеличивают количество диагнозов, подтвержденных и клинически, и морфологически.

При определении нозологической формы туберкулеза легких самые низкие диагностические возможности (менее 50 % достоверных диагнозов) показали обзорная рентгенография и стандартная малодозная компьютерная томография – 24,7 и 45,2 % соответственно. Только использование КТ высокого разрешения и КТГ позволило более чем в 70 % случаев выставить точный диагноз – в 72,6 и 86,4 % случаев соответственно.

Наибольшие сложности в диагностике изучаемых нами заболеваний представляет лимфогенный канцероматоз легких. Использование всего арсенала рентгенологических методов почти в 30 % не позволяет поставить точный диагноз. Наименее точными в плане диагностики оказались стандартная рентгенография легких и стандартная КТ – 21,8 % и 40,6 % правильных диагнозов. Использованная КТ высокого разрешения и КТГ улучшают диагностику данного заболевания, но при этом процент диагнозов, подтвержденных клинически и морфологически, остается самым низким из изученных нами заболеваний – 59,3 % для КТ высокого разрешения и 73,3 % для КТ-гистологии.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о том, что рентгенологические изменения при ИЗЛ обычно неспецифичны, и правильный диагноз на основании рентгенологической картины можно поставить не более, чем у половины больных [5, 6]. Вместе с тем использование КТВР позволяет значительно повысить качество диагностики ИЗЛ за счет детального изучения структурной перестройки легочной ткани на разных стадиях развития патологического процесса [7, 8]. Интерпретация результатов КТВР является задачей специалиста и требует понимания клинических и патоморфологических аспектов ИЗЛ. Использование современных лучевых методов для диагностики диссеминированных процессов, таких как КТ высокого разрешения и КТГ, значительно увеличивают диагностическую ценность лучевых методов, что позволяет назначить адекватное лечение на более ранних стадиях заболевания, не дожидаясь получения данных морфологических методов диагностики, и в большинстве случаев можно ограничиться лишь данными современных методов лучевой диагностики [2]. Полученные нами результаты, свидетельствуют о том, что методика компьютерно-томографической «гистологии» значительно расширяет возможности метода компьютерной томографии в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких.

Выводы

Таким образом, в сравнении со стандартной рентгенографией, стандартной компьютерной томографией и компьютерной томографией высокого разрешения метод КТ-гистологии повышает диагностические возможности лучевых методов в дифференцировании интерстициальных заболеваний легких.

Поморцев А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар;

Елисеева Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 23.10.2014.

Библиографическая ссылка