Синкопальные состояния – актуальная и мультидисциплинарная проблема медицины: до 25 % синкопе остаются с невыясненной причиной [6, c. 9; 7, с. 52]. Нейрогенные обмороки также представлены в группе синкопальных состояний неясного генеза, и они имеют наиболее благоприятный прогноз, меньшую вероятность риска внезапной смерти, поэтому их диагностика имеет важное прогностическое значение. Трудности диагностики у пациентов, страдающих обмороками, связаны с отсутствием опорных симптомов вне обморочного приступа.
Группа исследователей во главе с R.A. Kenny в 1986 г. предложила использовать для верификации вазовагальных обмороков длительную пассивную ортостатическую пробу (tilt table test, тилт-тест)
[8, c. 566]. Тилт-тест признан Американским обществом анестезиологов (ASA) информативным для выявления склонности пациента к вазовагальному синкопе [9, с. 2643]. Частота позитивных тестов в различных опубликованных исследованиях колеблется от 26 до 87 % [1, с. 4].
В статье приведены результаты исследования, в котором использован дополнительный тест – дыхательный тест с задержкой дыхания. Он проводился пациентам в процессе длительной пассивной ортостатической пробы с целью усиления нагрузки на вегетативную нервную систему в период формирования механизма адаптации. Дыхательный тест достаточно информативен в отношении вегетативной дисфункции: возможна количественная оценка его результатов. Тест специфичен, физиологически и клинически надежен и не требует дополнительного оборудования.
В качестве меры вегетативных изменений приняты вегетативные индексы: МОК и QVm, а также параметры гемодинамики: САД, ДАД, ЧСС и ПАД, отражающие функцию сердечно-сосудистой системы, с ее многоуровневой регуляцией, при прочих равных условиях характеризующей эквивалентный уровень функционирования целостного организма [2, c. 15].
Цель исследования – определить диагностическую значимость изменений показателей гемодинамики и вегетативных индексов при проведении нагрузочных проб (длительной пассивной ортостатической пробе и дыхательного теста) в отношении спровоцированного нейрогенного обморока.
Материал и методы исследования
Клиническим материалом послужили результаты обследования 70 человек в возрасте от 18 до 56 лет, находившихся на лечении в БУЗОО «ОКБ» в период с 2008 по 2013 гг. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на включение в исследование.
Основную группу (n = 52) составили лица, имеющие в анамнезе хотя бы один эпизод кратковременной утраты сознания. В исследование не были включены лица с патологическими изменениями при электрокардиографии (ЭКГ) в покое, мерцательной аритмией, пороками сердца, новообразованиями сердца, легочной гипертензией, стенокардией ФК II–IV, хронической сердечной недостаточностью II–III стадии, сахарным диабетом, хронотропной недостаточности функции сердца в ортостазе, постуральной тахикардией, некорригированной артериальной гипертензией, ортостатической недостаточностью, а также пациенты, принимающие лекарственные препараты, которые влияют на ход исследования. Основная группа была разделена на подгруппы: A (n = 35) с пациентами, которым нейрогенный обморок спровоцирован, и B (n = 17), которым обморок не удалось спровоцировать.
Контрольную группу составили 18 человек, сравнимые по возрасту и полу, с отсутствием в анамнезе синкопальных состояний, заболеваний, при которых вегетативные проявления были ведущими, а также тяжелой соматической патологии.
Длительную пассивную ортостатическую пробу проводили по стандартным протоколам [5, с. 14; 6, c. 566] – в утренние часы, на фоне отмены медикаментозных препаратов, натощак, с использованием поворотного стола с контролем угла положения и компьютерного электрокардиографа «Биоток 150К» для непрерывного мониторирования ЭКГ и ЧСС.
В соответствии с протоколами пробу делили на несколько этапов:
- Горизонтальное положение (период покоя) длительностью 15 минут.
- Вертикальное положение (пассивный ортостаз). Положение пациента изменяли с помощью поворотного стола из горизонтального в вертикальное с углом подъема до 80° в течение 10–20 с.
- Медикаментозная нагрузка нитратами.
- Горизонтальное положение (клиностаз).
Длительная пассивная ортостатическая проба проводилась в следующих вариантах: по Вестминстерскому протоколу в вертикальном положении пациент находился до истечения времени исследования (40 минут) либо до возникновения обморока; по Итальянскому протоколу в вертикальном положении пациент находился 20 минут, далее после медикаментозной нагрузки нитратами (изосорбид динитрат сублингвально в количестве одной дозы – 1,25 мг) до возникновения обморока либо истечения времени исследования (20 минут медикаментозной фазы).
Основные параметры (ЧСС и АД) регистрировали в исходном состоянии (в клиноположении) в продолжении 15 минут, затем после перехода в вертикальное положение и далее на протяжении исследования через каждые 2 минуты или чаще – при необходимости, например, при появлении субъективных ощущений предвестников синкопе, синкопе, изменений ЭКГ.
Дыхательный тест с задержкой дыхания (далее – дыхательный тест) проводили 45 (64,3 %) пациентам основной и контрольной групп в качестве дополнительной провокации к длительной пассивной ортостатической пробе в рандомизированном порядке.
Пациент выполнял 4 глубоких вдоха и выдоха, затем на высоте вдоха задерживал дыхание до максимально возможного. Регистрировали САД, ДАД, ЧСС до проведения пробы и после нее через одну минуту. Дыхательный тест проводили в первую половину ортостаза.
По полученным данным рассчитывали вегетативные индексы:
1. Минутный объем крови – по формуле:
МОК = АД редуцированное×ЧСС,
где АД редуцированное = ПАД×100/АД среднее;
ПАД = САД – ДАД;
АД среднее = (САД + ДАД)/2,
где ПАД – пульсовое артериальное давление. МОК у здоровых людей равен 3273,05 ± 966,51. При повышенном симпатическом тонусе МОК повышается, при парасимпатическом понижается [4, c. 57].
2. Индекс минутного объема крови − по формуле:
QVm = ПАДп×ЧССп/ПАДн×ЧССн,
где ПАДп – ПАД покоя; ЧССп – ЧСС покоя; ПАДн – ПАД возрастной нормы; ЧССн – ЧСС возрастной нормы [4, c. 57]. Возрастная норма САД, ДАД, ЧСС в соответствии со значениями, предложенными И.А. Кассирским [4, c. 53]. В норме QVm в состоянии покоя имеет значение, близкое к единице. После нагрузки повышение не менее чем на 0,2.
Анализ полученных результатов проводили с применением программы Statistika 6.0: описательной статистики групп исследования, непараметрического анализа групп с использованием критериев Манна – Уитни и Краскела – Уоллиса, а также бинарной логистической регрессии и ROC-анализа из пакета SPSS 13.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Основные характеристики групп приведены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов основной группы с синкопальными состояниями в анамнезе по подгруппам, полу, возрасту и лиц контрольной группы по полу и возрасту
Признак |
Основная группа (n = 52) |
Контрольная группа (n = 18) |
||||
подгруппа A (n = 35) |
подгруппа B (n = 17) |
|||||
кол. |
% |
кол. |
% |
кол. |
% |
|
Мужской пол |
20 |
57,1 |
8 |
47,1 |
14 |
77,8 |
Женский пол |
15 |
42,9 |
9 |
52,9 |
4 |
22,2 |
Возраст 18–30 лет |
24 |
68,6 |
13 |
76,4 |
11 |
61,1 |
Возраст 31–40 лет |
2 |
5,7 |
1 |
5,9 |
3 |
16,7 |
Возраст 41–50 лет |
4 |
11,4 |
2 |
11,8 |
3 |
16,7 |
Возраст старше 50 лет |
5 |
14,3 |
1 |
5,9 |
1 |
5,5 |
В поисках предиктора вазовагального обморока проведен предварительный анализ групп со спровоцированными обмороками (подгруппа А) и контрольной группой (подгруппа В была исключена из анализа как выборка с возможным обмороком) с использованием рангового критерия U Манна – Уитни (зависимая переменная 0, 1, где 0 – не спровоцирован обморок, 1 – спровоцирован), при котором выявлены статистически значимые различия (p < 0,05) по ряду параметров гемодинамики и вегетативных индексов (46 показателей) [2, c. 19; 3].
При пошаговом анализе в модели бинарной логистической регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в индексах (p < 0,05), отражающих вегетативный тонус при нагрузочных пробах в отношении спровоцированного обморока, в качестве независимых предикторов развития обморока были определены две комплексные модели, имеющие в составе параметры гемодинамики и вегетативные индексы. Первая модель предикторов спровоцированного обморока (модель А) включает: МОК при переводе в ортостаз при показателе 4151,87 мл/мин, амплитуда ПАД в первую половину ортостаза при показателе 19 мм рт.ст. и изменение ПАД при дыхательном тесте – 6,5 мм рт.ст. с чувствительностью 95,8 % и специфичностью 75,0 % (табл. 2).
Таблица 2
Модель A предикторов для зависимой переменной спровоцированный обморок (0 – нет, 1 – да)
|
БЕТА |
Стандартная ошибка |
R |
R2 |
F |
p |
Значение предиктора |
МОК при переводе в ортостаз (мл/мин) |
–0,339500 |
0,000064 |
0,7047 |
0,4965 |
F(3,32) = 10,520 |
0,0088 |
< 4151,87 |
Амплитуда ПАД* в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) |
–0,368191 |
0,007258 |
0,0069 |
< 19,00 |
|||
Изменение ПАД** при дыхательном тесте (мм рт.ст.) |
–0,309542 |
0,005176 |
0,0227 |
< 6,5 |
|||
p для модели |
0,0001 |
||||||
Чувствительность модели (%) |
95,8 |
||||||
Специфичность модели (%) |
75,0 |
Примечание. * – разница между максимальным и минимальным значением ПАД;
** – разница между значением ПАД до и после теста.
Пошаговое нарастание χ2 свидетельствует об адекватности модели. При ROC-анализе получены кривые, ограничивающие различную площадь (0,757; 0,795; 0,828 соответственно) и получены количественные значения предикторов в отношении спровоцированного нейрогенного обморока (рис. 1).
Рис. 1. ROC кривая модели предикторов А с включением показателей: изменение ПАД
при дыхательном тесте, амплитуда ПАД в первую половину ортостаза, МОК при переходе в ортостаз
Вторая модель предикторов спровоцированного обморока (модель В) включает: ПАД max в первую половину ортостаза при показателе 50,5 мм рт.ст. и изменение МОК при дыхательном тесте при показателе 1065,39 мл/мин с чувствительностью 87,5 % и специфичностью 75,0 % (табл. 3).
Таблица 3
Модель В предикторов для зависимой переменной спровоцированный обморок (0 – нет, 1 – да)
|
БЕТА |
Стандартная ошибка |
R |
R2 |
F |
p |
Значение предиктора |
ПАД max* в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) |
–0,439486 |
0,005471 |
0,6331 |
0,4008 |
F(2,33) = 11,036 |
0,0023 |
< 50,5 |
Изменение MОК** при дыхательном тесте |
–0,315980 |
0,000060 |
0,0234 |
< 1065,39 |
|||
p для модели |
0,0002 |
||||||
Чувствительность модели (%) |
87,5 |
||||||
Специфичность модели (%) |
75,0 |
Примечание. * – максимальное значение ПАД в первую половину ортостаза; ** – разница между значением МОК до и после теста.
При ROC-анализе определены числовые значения составляющих предикторов, ограничивающих площадь 0,895 и 0,830 (рис. 2).
Полученные модели использованы для анализа подгруппы В, неоднородной группы, состоящей из пациентов, у которых в анамнезе имелись эпизоды утраты сознания, но нейрогенный обморок не был спровоцирован в эксперименте.
По результатам применения модели А предикторов можно предположить нейрогенный характер обмороков у 9 (52,9 %) человек из 17: у 4 пациентов два показателя из трех укладываются в определенные нами пороговые границы при достоверности результата 81,1 %, у 5 пациентов – три показателя из трех при достоверности результата 88,9 %.
Рис. 2. ROC кривая модели предикторов В с включением показателей: изменение МОК
при дыхательном тесте, ПАД max в первую половину ортостаза
При использовании модели В вероятный нейрогенный обморок с достоверностью 83,3 % определен у 6 (35,3 %) из 17 пациентов. Положительный результат применения модели В предикторов в отношении предсказания нейрогенного обморока совпадает с положительным результатом модели А предикторов у 5 пациентов (табл. 4).
Таблица 4
Дифференциальная диагностика нейрогенных обмороков
с использованием модели А предикторов
Номер пациента |
Модель предикторов А |
Модель предикторов В |
|||||
МОК при переводе в ортостаз (мл/мин) |
Амплитуда ПАД в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) |
Изменение ПАД при дыхательном тесте (мм рт. ст.) |
Достоверность (%) |
ПАД max в первую половину ортостаза (мм рт.ст.) |
Изменение МОК при дыхательном тесте (мл/мин) |
Достоверность (%) |
|
1 |
4003,54 |
17,00 |
–9,00 |
88,9 |
52,00 |
–612,40 |
83,3 |
2 |
3547,83 |
5,00 |
–8,00 |
88,9 |
42,00 |
–374,96 |
83,3 |
3 |
3825,14 |
20,00 |
–13,00 |
45,00 |
–832,19 |
83,3 |
|
4 |
3262,14 |
8,00 |
–10,00 |
88,9 |
40,00 |
–1182,08 |
83,3 |
5 |
2899,48 |
10,00 |
0,00 |
88,9 |
39,00 |
0,00 |
83,3 |
6 |
2596,00 |
16,00 |
–11,00 |
88,9 |
38,00 |
–429,45 |
83,3 |
По результатам использования двух моделей можно предположить с высокой долей вероятности наличие нейрогенного обморока у 5 (29,4 %) человек из 17 в группе с неясной причиной синкопальных состояний.
Выводы
1. При пошаговом анализе в модели логистической регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в индексах (p < 0,05), отражающих вегетативный тонус при нагрузочных пробах в отношении спровоцированного обморока, в качестве независимых предикторов развития обморока были определены две модели: модель А, включающая МОК при переводе в ортостаз при показателе 4151,87 мл/мин, амплитуда ПАД в первую половину ортостаза при показателе 19 мм рт.ст. и изменение ПАД при дыхательном тесте – 6,5 мм рт.ст. с чувствительностью 95,8 % и специфичностью 75,0 % и модель В, имеющая в своей структуре ПАД max в первую половину ортостаза при показателе 50,5 мм рт.ст. и изменение МОК при дыхательном тесте при показателе 1065,39 мл/мин с чувствительностью 87,5 % и специфичностью 75,0 %.
2. Дыхательный тест с задержкой дыхания при длительной пассивной ортостатической пробе c регистрацией параметров гемодинамики и расчете вегетативных индексов (МОК, QVm) с использованием последних в структуре моделей предикторов увеличивает чувствительность методики.
3. Модели предикторов нейрогенных обмороков при проведении провокационных проб могут быть использованы в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза.
Рецензенты:
Савченко Ю.Н., д.м.н., профессор, почетный профессор, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск;
Калиничев А.Г., д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск.
Работа поступила в редакцию 21.05.2014.
Библиографическая ссылка
Борт А.А., Ларькин В.И. ДИАГНОСТИКА НЕЙРОГЕННЫХ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕДИКТОРОВ СПРОВОЦИРОВАННОГО ОБМОРОКА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7-2. – С. 255-260;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=34426 (дата обращения: 17.08.2024).