Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Миролюбов Л.М. 2, 3 Хавандеев М.Л. 1 Петрушенко Д.Ю. 3 Костромин А.А. 3 Лысенко Т.Р. 3 Нурмеев И.Н. 2, 3

---

1 Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

3 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

В статье изложен опыт диагностики и лечения пороков легочного и аортального клапанов у детей, всего 89 операций, из них 41 ксенотрансплантат и 48 гомотрансплантатов в 2000-2012 годы. Чаще проводили лечение пороков легочного клапана. Проводилась хирургическая коррекция клапанных пороков в условиях искусственного кровообращения. В статье отражены результаты протезирования клапанов в различных возрастных группах и при различных диагнозах. Цель: оценить результаты биопротезирования клапанов сердца у детей. Результаты. Отмечены удовлетворительные результаты протезирования клапанов. Общая летальность при пересадке клапанов составила 5,5 %. Наибольшее количество реопераций было проведено после выполнения операции Растелли. Выводы: 1) полученные нами результаты в общих чертах повторяют имеющийся опыт проведения подобных вмешательств; 2) гомографт по сравнению с ксенографтом показывает более продолжительные сроки функционирования; 3) идеальным трансплантатом в детской хирургической практике может считаться тот, который растет вместе с организмом больного, однако поиски его могут затянуться на неопределенно долгое время.

Статья в формате PDF

323 KB

сердце

аорта

биопротезирование

протез

клапан

хирургия

дети

1. Астраханцева Т.О. Легочные одностворчатые трансплантаты и клапансодержащие кондуиты при коррекции сложных врожденных пороков сердца // Детские болезни сердца и сосудов. – 2009. – № 1. – С. 33–38.

2. Бокерия Л.А., Шатахян М.П., Шаталов К.В., Ким А.И. и др. Реконструкция путей оттока правого желудочка ксеноперикардиальными кондуитами с трехстворчатым клапаном у пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 7–15.

3. Бокерия Л.А., Свободов А.А., Костава В.Т. Протезирование трехстворчатого клапана у детей бескаркасными гомо- и ксенографтами: история и перспективы метода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 5. – С. 51–54.

4. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Терехин В.Н. Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – № 5. – С. 20–24.

5. Бокерия Л.А., Шатахян М.П., Шаталов К.В., Горбачевский С.В., Ким А.И. и др. Результаты имплантации экстракардиальных, ксеноперикардиальных, трехстворчатых кондуитов малого диаметра (≤ 15 мм) у пациентов с врожденными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 2. – С. 5–10.

6. Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., и др. Стентирование кондуитов при обструкции выводного тракта правого желудочка // Детские болезни сердца и со судов. – 2006. – № 5. – С. 28–33.

7. Муратов Р.М., Лазарев Р.А., Бакулева Н.П. и др. Хирургическая техника и непосредственные результаты протезирования аортального клапана бескаркасным ксеноперикардиальным биопротезом БИОЛАБ КБ/А // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – № 6. – С. 37–41.

8. Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Кокшенев И.В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

9. Шатахян М.П., Мигранян В.Л., Баласанян Г.О. и др. Реконструкция выводного отдела правого желудочка юникомплексными кондуитами из телячьего перикарда (анализ ближайших результатов имплантаций) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – № 3. – С. 23–26.

10. Jin X.Y., Pepper J.R. Do stentless valves make a difference? // Eur J Cardiothorac Surg. – 2002 Vol. 22. – P. 95–100.

11. Westaby S., Horton M., Jin X. Y. et al. Survival advantage of stentless aortic bioprostheses // Ann Thorac Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 785–791.

12. Dittrich S., Alexi-Meskishvilli V.V., Yankah A. C. et al. Comparison of porcine xenografts and homografts for pulmonary valve replacement in children // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 717–722.

13. Kaua A., Schepens M.A., Morshuis W.J. et al. Valve-related events after aortic root replacement with cryopreserved aortic homografts // Ann Thorac Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 1491–1495.

Замена части сердца и сосудов как способ лечения различной патологии является древней идеей, над которой работали многие ученые медики. Первые результаты стали относятся к концу XIX века. Самым ярким и известным экспериментатором конца XIX и начала XX века остается Алексис Каррель, который в 1907 году за свои разработки был удостоен Нобелевской премии. Алексис Каррель и доктор К.К. Гатри пересаживали сегменты сосудов вместо дефектов в сосудах и дали жизнь методике «аутовенозной пластики» артерий при повреждениях и окклюзиях; в конце XIX века они в своей лаборатории в Чикаго пересаживали сердце и почки в эксперименте на животных.

В конце 40-х годов Роберт Гросс и Чарльз Хафнагел сообщили об успешном замещении сегмента аорты аортальным гомографтом при операции резекции коарктации аорты, когда диастаз оказался большим и выполнение прямого анастомоза стало невозможным.

В 1951 году парижский хирург Ж. Удо сообщил о первом случае замещения гомотрансплантатом окклюзированного участка в нижней части аорты. В следующем году Шарль Дюбо и Майкл ДеБейки выполнили подобные операции при аневризмах аорты. В сердечной хирургии биологические клапаны стали применять в начале 60-х годов.

Человеческий и ксенобиологический материал для пластики сердца и сосудов имеет большое преимущество в виде хорошей адаптации к выполнению заданной функции и отсутствии необходимости приема антикоагулянтов [3, 4, 5, 10]. Однако реакции отторжения, ранней и поздней дегенерации биоткани с деформацией и кальцинацией приводят к необходимости повторных операций [1, 2, 3, 11, 12]. Однако то же самое, но только с большей частотой тромбозов, происходит с механическими и синтетическими протезами.

Принципиальным направлением обработки и хранения человеческого и других биологических материалов для пластики сердца и сосудов является удаление клеток и клеточного материала, где сосредоточены основные антигены и оставление коллагено-эластического комплекса с максимальным сохранением его упруго-деформативных свойств. Существует немало способов хранения и стерилизации, от хранения в глютаровом альдегиде и жидком азоте, до замачивания в среде с антибиотиками и антигрибковыми препаратами. Отдаленные наблюдения показывают, что большинство гомо- и ксенографтов через 7–10 лет теряют свою функцию и возникает необходимость их замены на новый. В литературе есть указания на то, что некоторые аллотрасплантаты исправно функционируют по 20 и более лет [4, 6, 8, 10].

Цель: оценить результаты биопротезирования клапанов сердца у детей.

Материал и методы исследования

С 2000 по 2012 гг. включительно в отделении кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ произведено 89 операций по пересадке легочных и аортальных клапанов. Из них было 41 ксенотрасплантат производства лаборатории НЦ ССХ им. Бакулева А.Н., которые использовали до 2008 года, и 48 гомотрансплантатов производства биолаборатории г. Санкт-Петербург, их использовали после 2008 года.

Клапансодержащие кондуиты применяли при следующих операциях (см. рис. 1):

– операция Росса при аортальных пороках, 14 случаев до 2008 года и 3 после;

– операция Растелли при общем артериальном стволе и атрезии легочной артерии, 16 случаев до 2008 года и 11 после;

– замена клапана при легочном стенозе, 3 случаев до 2008 года и 1 после;

– замена клапана на отдаленных сроках после радикальной коррекции тетрады Фалло, 9 случаев до 2008 года и 2 после;

– операции по замене ксено- и гомографта при его дисфункции, всего 27 (45,8 %).

Рис. 1. Количество операций с применением кондуитов. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло; РК СЛА – радикальная коррекция стеноза клапана лёгочной артерии

По возрасту пациенты распределялись следующим образом: операция Растелли выполнялась при диагнозе «общий артериальный ствол» в возрасте от 1 до 3 месяцев (средний возраст 1,8 месяца); при диагнозе «атрезия легочной артерии» в возрасте от 6 до 18 месяцев (средний возраст 8,6 месяца); операция Росса при патологии аортального клапана выполнялась в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 14,8 лет); замена клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло – в возрасте от 4 до 18 лет (средний возраст 15,2 года).

Атрезия легочной артерии и общий артериальный ствол относятся к критическим порокам сердца, которые требуют срочного хирургического лечения. При атрезии легочной артерии хирургическое лечение осуществляли в два этапа. Другие операции проводили детям старше 3-х лет, что значительно облегчало задачу хирурга.

Результаты исследования и их обсуждение

Наибольшая летальность в группах (4,14,8 %) наблюдалась в группе детей первого года жизни, которым выполняли операцию Растелли. После операции Росса умер один пациент от сердечной недостаточности. Общая летальность при пересадке клапанов составила 5,5 %.

В отдалённом послеоперационном периоде после операции Росса выполнена замена 9 ксеноклапанов (64 %). В одном случае нарастающая аортальная недостаточность явилась показанием к имплантации механического клапана. Повторных замен кондуитов после реопераций не было.

В группе операций Растелли выполнено 11 (68,7 %) реопераций после ксенопротезирования. Устанавливали гомографты соответствующего размера. На 11 случаев первичных операций Растелли с применением гомографта зафиксировано 3 (27 %) случая реопераций по поводу раннего сморщивания кондуита с выраженным стенозом легочного ствола на сроках 1,5–2 года после операции.

Замена легочного клапана после радикальной коррекции тетрады Фалло на отдаленных сроках по поводу нарастающей недостаточности клапана лёгочной артерии и снижения функции правого желудочка произведено у 9 пациентов ксеноклапаном и у 3 гомографтом. В дальнейшем реоперация по замене ксенотрансплантата на гомографт выполнена у 4 (44 %) пациентов.

Рис. 2. Число реопераций после установки трансплантата. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло

Рис. 3. Динамика замены ксентрансплантатов на гомотрансплантаты в послеоперационном периоде. * – РКТФ – радикальная коррекция тетрады Фалло

При изолированном стенозе лёгочной артерии клапан меняли в 4 случаях, были имплантированы 3 ксено- и 1 гомотрансплантат. Реопераций не проводили (рис 2, 3)

Выводы

1. Полученные нами результаты в общих чертах повторяют имеющийся опыт проведения подобных вмешательств.

2. Гомографт по сравнению с ксенографтом показывает более продолжительные сроки функционирования.

3. Идеальным трансплантатом в детской хирургической практике может считаться тот, который растет вместе с организмом больного, однако поиски его могут затянуться на неопределенно долгое время.

Гребнев П.Н., д.м.н., профессор кафед­ры детской хирургии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань;

Садыкова Д.И., д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 21.03.2014.

Библиографическая ссылка