В современной клинической практике особую актуальность представляет проблема ранней диагностики и своевременного адекватного лечения гломерулонефрита (ГН) у детей, что обусловлено как высокой распространенностью заболевания, так и тяжестью его течения, сложностью терапии и неоднозначностью прогноза [2, 5].
В последние годы среди гломерулонефритов, манифестирующих в детском возрасте, отмечается существенное увеличение частоты развития хронических форм [9]. В науке и практике окончательно не решен вопрос, трансформируется ли острый гломерулонефрит (ОГН) в хронический (ХГН), или иммунопатологический процесс имеет первично хроническое течение [1, 3]. По-прежнему прогнозировать течение и исход заболевания в каждом отдельном случае весьма затруднительно.
По имеющимся данным гломерулонефрит рассматривают как иммуноопосредованное заболевание с диффузным пролиферативно-экссудативным поражением клубочкового аппарата почек, обусловленное дисбалансом регуляторных механизмов иммунокомпетентных клеток и клеток почечного клубочка с вовлечением в патологический процесс других компонентов почечной ткани [4, 5]. Однако значение отдельных иммунных нарушений в формировании гломерулонефрита, особенно у детей, остается мало изученным, нет единого мнения о дифференцированных механизмах иммунопатогенеза острого и хронического гломерулонефритов.
До настоящего времени по-прежнему не решены вопросы оценки прогноза течения и исхода гломерулонефрита, возникшего в детском возрасте, на основании анализа изменений клинико-лабораторных показателей в начальной стадии заболевания [2, 6].
Цель исследования – изучить показатели иммунного статуса в момент манифестации и в динамике заболевания при остром и хроническом гломерулонефрите у детей.
Материалы и методы исследования
С 2000-го по 2012 год на базе ОГУЗ «Областная детская клиническая больница г. Курска» нами было проведено комплексное общеклиническое обследование 139 детей в возрасте 7–16 лет (средний возраст 10,03 ± 0,09 года) с впервые возникшими проявлениями гломерулонефрита. Критериями включения в исследование являлись дети с впервые возникшими проявлениями гломерулопатий в возрасте от 7 до 16 лет, госпитализированные в период манифестации заболевания, не имеющие нефротического синдрома, сопутствующей соматической и наследственной патологии, затрудняющей или делающей невозможной постановку диагноза и интерпретацию лабораторных показателей, информированное согласие больных или родственников на участие в исследовании. Разрешение этического комитета на проведение исследования получено. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.
Во всех случаях осуществлялся ретроспективный и проспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта больного, история болезни стационарного больного), при этом оценивали анамнестические данные, клинический статус, гематологические, биохимические показатели; проводилось комплексное иммунологическое обследование.
Оценку иммунного статуса детей проводили путем определения уровня С3-,С3а-компонентов комплемента, ЦИК, содержания показателей гуморального иммунного ответа (IgA, IgM, IgG, СD20+-лимфоцитов), клеточного иммунитета (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD25+-, CD95+-, CD3+-HLA-DR-лимфоцитов), концентрации провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-1Rа) цитокинов [8].
В исследовании все дети с гломерулонефритами были госпитализированы впервые 3,0 ± 0,82 дня от момента появления клинической симптоматики. В дальнейшем наблюдение за пациентами осуществляли в течение года от дебюта заболевания. Лабораторные тесты и оценку состояния проводили при поступлении, через 45 дней и через год от начала заболевания.
По окончании 12 месяцев наблюдения ретроспективно дети были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания. При наличии мочевого синдрома более одного года диагностировали хронический гломерулонефрит. Клиническая форма заболевания устанавливалась на основании классификации, принятой на Всесоюзном симпозиуме в г. Виннице (1976 г.) [5]. Таким образом, из 139 наблюдавшихся детей у 103 (74 %) было отмечено клиническое выздоровление – «острый гломерулонефрит», а у 36 (26 %) диагностирован «хронический гломерулонефрит».
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднюю арифметическую (М) и среднее квадратичное отклонение (σ). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли с помощью t критерия Стьюдента. Для оценки зависимости параллельных изменений качественных и количественных показателей рассчитывали коэффициенты ранговой (Спирмена) и линейной (Пирсона) корреляции, дискриминантный анализ. Статистически значимыми считали различия с p < 0,05 [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Нами было проведено сравнительное изучение иммунологических показателей в момент манифестации и в динамике заболевания для определения их роли в формировании хронического исхода заболевания (табл. 1).
Установлено, что в периоде начальных проявлений при остром и хроническом гломерулонефрите в сыворотке крови отмечается достоверно значимое снижение С3- и С3а-компонентов комплемента, повышение содержания ЦИК, более выраженное у детей с ХГН, что может свидетельствовать об активации системы комплемента, усилении образования и замедлении элиминации иммунных комплексов (табл. 1).
У детей обеих групп наблюдалось снижение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов и повышение уровня основных классов иммуноглобулинов – IgA, IgG, IgM.
Кроме того, у пациентов с ОГН было установлено достоверное повышение абсолютного содержания CD3+-лимфоцитов в 1,5 раза по сравнению с контрольными значениями (p < 0,05), в то время как в группе с ХГН статистических отличий от контроля не выявлено. Уровень Т-хелперов (CD4+-лимфоцитов) при остром и хроническом течении гломерулонефрита был в 1,3 и 1,5 раза соответственно выше показателя здоровых детей (p < 0,05). Содержание цитотоксических CD8+-лимфоцитов у пациентов с ОГН достоверно не отличалось от контрольных значений, а у детей с хроническим ГН концентрация CD8+-лимфоцитов оказалась в 1,3 раза выше по сравнению с контролем (p < 0,05). Экспрессия активационных маркеров CD25, CD95, HLA-DR у больных с ХГН была выше здоровых детей в 1,5; 1,7; 1,4 раза соответственно (p < 0,05) (табл. 1). Выявленные особенности, возможно, свидетельствуют о развитии активного иммунного воспаления и тем самым могут быть маркерами более неблагоприятного прогноза, формирования хронического течения заболевания.
Период активных проявлений ГН у пациентов обеих групп характеризовался провоспалительной цитокинемией (табл. 2).
Таблица 1
Иммунные нарушения в периоде манифестации гломерулонефрита у детей
|
Показатели |
Единицы измерения |
Контрольная группа |
Острый гломерулонефрит |
Хронический гломерулонефрит |
|
1 |
2 |
3 |
||
|
C3-компонент комплемента |
мг/л |
72,67 ± 4,23 |
64,01 ± 3,16*1 |
49,80 ± 3,18*1,2 |
|
C3а-компонент комплемента |
нг/мл |
43,77 ± 3,59 |
29,35 ± 2,93*1 |
20,84 ± 1,81*1,2 |
|
ЦИК |
у.е. |
29,242,50 |
40,93 ± 4,09*1 |
64,33 ± 5,79*1,2 |
|
CD20+-лимфоциты |
% |
14,73 ± 3,33 |
9,10 ± 0,83*1 |
7,40 ± 0,67*1,2 |
|
109/л |
0,38 ± 0,04 |
0,15 ± 0,01*1 |
0,20 ± 0,02*1,2 |
|
|
IgA |
г/л |
1,15 ± 0,09 |
1,56 ± 0,14*1 |
2,09 ± 0,19*1,2 |
|
IgG |
г/л |
11,06 ± 1,08 |
15,47 ± 1,14*1 |
18,93 ± 1,60*1,2 |
|
IgM |
г/л |
1,45 ± 0,15 |
1,94 ± 0,21*1 |
2,84 ± 0,25*1,2 |
|
CD3+-лимфоциты |
% |
55,76 ± 1,62 |
59,50 ± 6,54 |
54,90 ± 4,94 |
|
109/л |
1,22 ± 0,10 |
1,79 ± 0,17*1 |
1,49 ± 0,14 |
|
|
CD4+-лимфоциты |
% |
33,56 ± 2,89 |
38,60 ± 3,56 |
41,01 ± 3,51*1 |
|
109/л |
0,48 ± 0,04 |
0,62 ± 0,05*1 |
0,70 ± 0,06*1 |
|
|
CD8+-лимфоциты |
% |
28,57 ± 2,76 |
29,01 ± 2,61 |
33,01 ± 2,97 |
|
109/л |
0,40 ± 0,04 |
0,48 ± 0,03 |
0,52 ± 0,42*1 |
|
|
CD3+-HLA-DR-лимфоциты |
% |
8,19 ± 0,81 |
12,84 ± 1,41*1 |
18,90 ± 1,70*1,2 |
|
109/л |
0,22 ± 0,01 |
0,27 ± 0,02*1 |
0,32 ± 0,03*1,2 |
|
|
CD25+-лимфоциты |
% |
10,36 ± 0,57 |
13,12 ± 1,18*1 |
15,25 ± 1,53*1,2 |
|
109/л |
0,24 ± 0,01 |
0,29 ± 0,01*1 |
0,34 ± 0,02*1,2 |
|
|
CD95+-лимфоциты |
% |
3,91 ± 0,48 |
4,54 ± 0,41*1 |
6,01 ± 0,54 *1,2 |
|
109/л |
0,11 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01*1 |
0,19 ± 0,01 *1,2 |
Примечание. В этой и последующих таблицах: 1. * – (р < 0,05). 2. Цифра рядом со звездочкой указывает на группу, по отношению к которой различия достоверны.
Таблица 2
Содержание цитокинов в сыворотке крови детей в периоде манифестации гломерулонефрита
|
Показатели |
Единицы измерения |
Контрольная группа |
Острый гломерулонефрит |
Хронический гломерулонефрит |
|
1 |
2 |
3 |
||
|
ИЛ-1β |
пг/мл |
3,24 ± 0,37 |
6,68 ± 0,60*1 |
7,46 ± 0,67*1 |
|
ФНО |
пг/мл |
8,06 ± 0,72 |
42,61 ± 4,69*1 |
36,01 ± 3,30*1 |
|
ИЛ-8 |
пг/мл |
51,40 ± 5,21 |
85,41 ± 7,67*1 |
74,81 ± 8,01*1 |
|
ИЛ-4 |
пг/мл |
9,73 ± 0,88 |
24,52 ± 2,70*1 |
11,46 ± 1,21*2 |
|
ИЛ-1Rа |
пг/мл |
212,40 ± 20,59 |
196,09 ± 20,46 |
94,42 ± 8,49*1,2 |
При этом концентрация ИЛ-1β повышалась при остром течении заболевания в 2,1 раза, а у детей с ХГН – в 2,3 раза по сравнению с контролем (p < 0,05). Уровень ФНО увеличивался у пациентов с ОГН в 5,3 раза, у детей с хроническим течением заболевания – в 4,5 раза по отношению к контрольным значениям (p < 0,05), а содержание ИЛ-8 оказалось выше контроля у детей с ОГН в 1,7 раза, а при ХГН – в 1,5 раза (p < 0,05) (табл. 2). Выявленное нами статистически значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ФНО, ИЛ-8) может свидетельствовать о высокой активности иммунного воспаления на начальном этапе заболевания и его патогенетической значимости в развитии данной патологии.
Уровень ИЛ-1Rа у обследованных детей с ХГН оказался в 2,3 раза ниже показателей здоровых, в то время как у пациентов с ОГН статистических отличий от контроля не установлено (p < 0,05). Концентрация ИЛ-4 у детей с острым течением заболевания повышалась и была в 2,5 раза выше контрольных значений. У пациентов с ХГН значительных изменений продукции ИЛ-4 не отмечено (p < 0,05) (табл. 2).
Учитывая выявленные иммунные нарушения, представляло интерес дальнейшее изучение показателей иммунного статуса у детей с острым и хроническим гломерулонефритом в динамике – через 45 дней и через 12 месяцев от момента манифестации клинической симптоматики.
Через 45 дней от момента дебюта ГН у пациентов с последующим клиническим выздоровлением на фоне стойкого регресса симптомов заболевания выявлена нормализация уровня С3-, С3а-компонентов системы комплемента, ЦИК, концентрации IgА и IgМ. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов компенсировались: увеличилось содержание CD20+-лимфоцитов, практически достигал контрольных значений уровень лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+, CD8+, снижался уровень CD25+, CD95+, CD3+-HLA-DR-лимфоцитов. Кроме того, к этому сроку наблюдения на фоне снижения содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8 достоверно повышалась концентрация противовоспалительных цитокинов ИЛ-1Rа и ИЛ-4. Вероятно, при ОГН в динамике происходит постепенное восстановление нарушений иммунного статуса и регресс активности иммунопатологического процесса.
В отличие от ОГН при хроническом течении ГН через 45 дней уровни С3- и С3а-компонентов комплемента оставались в 1,4 и 1,3 раза соответственно ниже контрольных значений (р < 0,05), а содержание ЦИК оставалось повышенным. Исходно сниженный уровень CD20+-лимфоцитов практически нормализовался. Концентрация IgА и IgG нарастала в динамике и оказалась в 2,3 и 1,8 раза соответственно выше контрольных значений (p < 0,05), а IgМ – снизилась в 1,7 раза по сравнению с исходными данными (р < 0,05). К этому сроку наблюдения отмечалось снижение количества CD3+-лимфоцитов до контрольных значений, уровень CD4+- и CD8+-лимфоцитов, напротив, продолжал повышаться по сравнению с исходными данными. Содержание CD25+-, СD95+- и CD3+-HLA-DR-лимфоцитов нарастало и оказалось в 1,9; в 2,0 и в 1,9 раза соответственно больше контроля (р < 0,05).
У детей с ХГН через 45 дней содержание сывороточных цитокинов с провоспалительной активностью продолжало нарастать: ИЛ-1β – в 1,7 раза, ФНО – в 1,3 раза и ИЛ-8 – в 1,4 раза по сравнению с дебютом заболевания (p < 0,05), а уровень противовоспалительных цитокинов в динамике существенно не изменялся.
Через 12 месяцев от момента появления клинических симптомов у детей с ОГН достоверно значимых отклонений в иммунном статусе не отмечено, в то время как у пациентов с хроническим течением ГН сохранялись статистически значимые иммунные нарушения. В частности, у этих пациентов содержание С3- и С3а-компонентов комплемента оказалось в 1,3 и 1,2 раза соответственно ниже показателей здоровых детей (р < 0,05), а уровень ЦИК превышал контрольные значения в 1,7 раза (p < 0,05). Кроме того, сохранялась повышенная концентрация IgА и IgG. Содержание CD3+-, CD4+-лимфоцитов практически нормализовалось, а уровень цитотоксических CD8+-лимфоцитов увеличился в динамике и оказался в 1,7 раза выше показателей контрольной группы (р < 0,05). Экспрессия активационных маркеров CD25, HLA-DR и индуктора апоптоза – СD95 оставалась выше контроля в 1,3; 1,5 и 2,0 раза соответственно (p < 0,05). Наряду с этим у больных с ХГН сохранялись признаки дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Заключение
Таким образом, развитие ОГН у детей характеризуется гиперпродукцией иммуноглобулинов A, М, G, увеличением содержания СD4+-лимфоцитов, гиперэкспрессией активационных маркеров СD25, CD95, HLA-DR, синергичным повышением уровня про- (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4, купирующимися к концу первого года от момента появления первых признаков заболевания.
В отличие от острого, при ХГН в периоде манифестации отмечаются более выраженные и стойкие в динамике иммунные нарушения, характеризующиеся повышенным содержанием иммуноглобулинов A и G, увеличением уровня СD8+-лимфоцитов, гиперэкспрессией маркеров активации (СD25, CD95 и HLA-DR), сохраняющиеся в течение первого года от начала заболевания.
Формирование ХГН у детей сопровождается усугубляющимся в течение первого года заболевания дисбалансом про- (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-1Ra) цитокинов.
Максимальной статистической значимостью в прогнозировании развития хронического течения гломерулонефрита у детей обладают: в периоде манифестации – устойчивое снижение уровня С3-, С3а-компонентов комплемента, повышение экспрессии СD25, ФНО, ЦИК; через 45 дней от момента начала заболевания – увеличение содержания CD95+-лимфоцитов, ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-1Ra, IgA, CD25+-лимфоцитов; через 12 месяцев – увеличение уровня ФНО, экспрессии СD95, HLA-DR.
Рецензенты:Юдина С.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск;
Калуцкий П.В., д.м.н., профессор, проректор по научной работе и инновациям, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск.
Работа поступила в редакцию 14.03.2014.
Библиографическая ссылка
Жизневская И.И., Хмелевская И.Г., Разинькова Н.С., Калинина З.Н. ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ У ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. 2014. № 4-2. С. 269-273;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33826 (дата обращения: 21.05.2025).