Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Жизневская И.И. 1 Хмелевская И.Г. 1 Разинькова Н.С. 1 Калинина З.Н. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

В статье приводятся и обсуждаются результаты наблюдения 139 детей, госпитализированных по поводу дебюта гломерулонефрита. Впервые проведена комплексная оценка иммунного статуса у детей в момент манифестации и в динамике заболевания с изучением особенностей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, цитокинового статуса. Установлено, что активность иммунного воспаления при остром гломерулонефрите максимальна лишь в периоде манифестации. Напротив, при формировании хронического течения заболевания активация иммунной системы характеризуется более глубокими изменениями и сохраняется на высоком уровне в течение всего срока наблюдения. Изучение показателей иммунного статуса у детей позволило определить прогностическую значимость отдельных иммунологических показателей в определении риска развития хронического гломерулонефрита в детском возрасте. На основании многофакторного анализа результатов комплексной динамической оценки показателей гуморального, клеточного иммунитета, а также цитокинового статуса определены статистически значимые иммунные предикторы, позволяющие прогнозировать характер течения гломерулонефрита у детей школьного возраста, начиная с момента его манифестации, что может позволить своевременно начинать патогенетическую терапию в соответствии с тяжестью иммунопатологического процесса и улучшить дальнейший прогноз.

Статья в формате PDF

298 KB

гломерулонефрит

иммунный статус

дети

прогноз

1. Борисова Т.П. Прогнозирование исхода острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Перинатология и педиатрия. – 2010. – № 1. – С. 158–161.

2. Жизневская И.И., Хмелевская И.Г. Клинико-лабораторные особенности гломерулопатий в детском возрасте // Врач-аспирант. – 2012 – № 4. – С. 76–84.

3. Жизневская И.И., Хмелевская И.Г. Прогностические критерии хронизации гломерулопатий в детском возрасте // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7. – С. 319–323.

4. Жизневская, И.И. Особенности цитокинового профиля при гломерулопатиях у детей / И.И. Жизневская, И.Г. Хмелевская // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – Курск, 2013. – № 1. – С. 62–66.

5. Игнатова М.С. Гломерулопатии у детей // Педиатрия. – 2011. – Т. 90, № 3. – С. 125–127.

6. Поволяева Ю.А., Хмелевская И.Г. Клинико-иммунологические особенности сахарного диабета I типа у детей, проживающих в Курской области в зависимости от давности заболевания // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2010. – № 4. – С. 84–89.

7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. – М.: Медиа Сфера, 2003. – 312 с.

8. Фримель Г. Иммунологические методы. – М.: Медицина, 1987. – 472 с.

9. Шишкин, А.Н. Особенности течения хронического гломерулонефрита, дебютировавшего в детском возрасте / А.Н. Шишкин, Ю.А. Макарова, М.В. Эрман // Терапевт. арх . – 2007. – Т. 79, № 6. – С. 52–56.

В современной клинической практике особую актуальность представляет проблема ранней диагностики и своевременного адекватного лечения гломерулонефрита (ГН) у детей, что обусловлено как высокой распространенностью заболевания, так и тяжестью его течения, сложностью терапии и неоднозначностью прогноза [2, 5].

В последние годы среди гломерулонефритов, манифестирующих в детском возрасте, отмечается существенное увеличение частоты развития хронических форм [9]. В науке и практике окончательно не решен вопрос, трансформируется ли острый гломерулонефрит (ОГН) в хронический (ХГН), или иммунопатологический процесс имеет первично хроническое течение [1, 3]. По-прежнему прогнозировать течение и исход заболевания в каждом отдельном случае весьма затруднительно.

По имеющимся данным гломерулонефрит рассматривают как иммуноопосредованное заболевание с диффузным пролиферативно-экссудативным поражением клубочкового аппарата почек, обусловленное дисбалансом регуляторных механизмов иммунокомпетентных клеток и клеток почечного клубочка с вовлечением в патологический процесс других компонентов почечной ткани [4, 5]. Однако значение отдельных иммунных нарушений в формировании гломерулонефрита, особенно у детей, остается мало изученным, нет единого мнения о дифференцированных механизмах иммунопатогенеза острого и хронического гломерулонефритов.

До настоящего времени по-прежнему не решены вопросы оценки прогноза течения и исхода гломерулонефрита, возникшего в детском возрасте, на основании анализа изменений клинико-лабораторных показателей в начальной стадии заболевания [2, 6].

Цель исследования – изучить показатели иммунного статуса в момент манифестации и в динамике заболевания при остром и хроническом гломерулонефрите у детей.

Материалы и методы исследования

С 2000-го по 2012 год на базе ОГУЗ «Областная детская клиническая больница г. Курска» нами было проведено комплексное общеклиническое обследование 139 детей в возрасте 7–16 лет (средний возраст 10,03 ± 0,09 года) с впервые возникшими проявлениями гломерулонефрита. Критериями включения в исследование являлись дети с впервые возникшими проявлениями гломерулопатий в возрасте от 7 до 16 лет, госпитализированные в период манифестации заболевания, не имеющие нефротического синдрома, сопутствующей соматической и наследственной патологии, затрудняющей или делающей невозможной постановку диагноза и интерпретацию лабораторных показателей, информированное согласие больных или родственников на участие в исследовании. Разрешение этического комитета на проведение исследования получено. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.

Во всех случаях осуществлялся ретроспективный и проспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта больного, история болезни стационарного больного), при этом оценивали анамнестические данные, клинический статус, гематологические, биохимические показатели; проводилось комплексное иммунологическое обследование.

Оценку иммунного статуса детей проводили путем определения уровня С3-,С3а-компонентов комплемента, ЦИК, содержания показателей гуморального иммунного ответа (IgA, IgM, IgG, СD20+-лимфоцитов), клеточного иммунитета (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD25+-, CD95+-, CD3+-HLA-DR-лимфоцитов), концентрации провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-1Rа) цитокинов [8].

В исследовании все дети с гломерулонефритами были госпитализированы впервые 3,0 ± 0,82 дня от момента появления клинической симптоматики. В дальнейшем наблюдение за пациентами осуществляли в течение года от дебюта заболевания. Лабораторные тесты и оценку состояния проводили при поступлении, через 45 дней и через год от начала заболевания.

По окончании 12 месяцев наблюдения ретроспективно дети были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания. При наличии мочевого синдрома более одного года диагностировали хронический гломерулонефрит. Клиническая форма заболевания устанавливалась на основании классификации, принятой на Всесоюзном симпозиуме в г. Виннице (1976 г.) [5]. Таким образом, из 139 наблюдавшихся детей у 103 (74 %) было отмечено клиническое выздоровление – «острый гломерулонефрит», а у 36 (26 %) диагностирован «хронический гломерулонефрит».

Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднюю арифметическую (М) и среднее квадратичное отклонение (σ). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли с помощью t критерия Стьюдента. Для оценки зависимости параллельных изменений качественных и количественных показателей рассчитывали коэффициенты ранговой (Спирмена) и линейной (Пирсона) корреляции, дискриминантный анализ. Статистически значимыми считали различия с p < 0,05 [7].

Результаты исследования и их обсуждение

Нами было проведено сравнительное изучение иммунологических показателей в момент манифестации и в динамике заболевания для определения их роли в формировании хронического исхода заболевания (табл. 1).

Установлено, что в периоде начальных проявлений при остром и хроническом гломерулонефрите в сыворотке крови отмечается достоверно значимое снижение С3- и С3а-компонентов комплемента, повышение содержания ЦИК, более выраженное у детей с ХГН, что может свидетельствовать об активации системы комплемента, усилении образования и замедлении элиминации иммунных комплексов (табл. 1).

У детей обеих групп наблюдалось снижение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов и повышение уровня основных классов иммуноглобулинов – IgA, IgG, IgM.

Кроме того, у пациентов с ОГН было установлено достоверное повышение абсолютного содержания CD3+-лимфоцитов в 1,5 раза по сравнению с контрольными значениями (p < 0,05), в то время как в группе с ХГН статистических отличий от контроля не выявлено. Уровень Т-хелперов (CD4+-лимфоцитов) при остром и хроническом течении гломерулонефрита был в 1,3 и 1,5 раза соответственно выше показателя здоровых детей (p < 0,05). Содержание цитотоксических CD8+-лимфоцитов у пациентов с ОГН достоверно не отличалось от контрольных значений, а у детей с хроническим ГН концентрация CD8+-лимфоцитов оказалась в 1,3 раза выше по сравнению с контролем (p < 0,05). Экспрессия активационных маркеров CD25, CD95, HLA-DR у больных с ХГН была выше здоровых детей в 1,5; 1,7; 1,4 раза соответственно (p < 0,05) (табл. 1). Выявленные особенности, возможно, свидетельствуют о развитии активного иммунного воспаления и тем самым могут быть маркерами более неблагоприятного прогноза, формирования хронического течения заболевания.

Период активных проявлений ГН у пациентов обеих групп характеризовался провоспалительной цитокинемией (табл. 2).

Таблица 1

Иммунные нарушения в периоде манифестации гломерулонефрита у детей

Примечание. В этой и последующих таблицах: 1. * – (р < 0,05). 2. Цифра рядом со звездочкой указывает на группу, по отношению к которой различия достоверны.

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови детей в периоде манифестации гломерулонефрита

При этом концентрация ИЛ-1β повышалась при остром течении заболевания в 2,1 раза, а у детей с ХГН – в 2,3 раза по сравнению с контролем (p < 0,05). Уровень ФНО увеличивался у пациентов с ОГН в 5,3 раза, у детей с хроническим течением заболевания – в 4,5 раза по отношению к контрольным значениям (p < 0,05), а содержание ИЛ-8 оказалось выше контроля у детей с ОГН в 1,7 раза, а при ХГН – в 1,5 раза (p < 0,05) (табл. 2). Выявленное нами статистически значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ФНО, ИЛ-8) может свидетельствовать о высокой активности иммунного воспаления на начальном этапе заболевания и его патогенетической значимости в развитии данной патологии.

Уровень ИЛ-1Rа у обследованных детей с ХГН оказался в 2,3 раза ниже показателей здоровых, в то время как у пациентов с ОГН статистических отличий от контроля не установлено (p < 0,05). Концентрация ИЛ-4 у детей с острым течением заболевания повышалась и была в 2,5 раза выше контрольных значений. У пациентов с ХГН значительных изменений продукции ИЛ-4 не отмечено (p < 0,05) (табл. 2).

Учитывая выявленные иммунные нарушения, представляло интерес дальнейшее изучение показателей иммунного статуса у детей с острым и хроническим гломерулонефритом в динамике – через 45 дней и через 12 месяцев от момента манифестации клинической симптоматики.

Через 45 дней от момента дебюта ГН у пациентов с последующим клиническим выздоровлением на фоне стойкого регресса симптомов заболевания выявлена нормализация уровня С3-, С3а-компонентов системы комплемента, ЦИК, концентрации IgА и IgМ. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов компенсировались: увеличилось содержание CD20+-лимфоцитов, практически достигал контрольных значений уровень лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+, CD8+, снижался уровень CD25+, CD95+, CD3+-HLA-DR-лимфоцитов. Кроме того, к этому сроку наблюдения на фоне снижения содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8 достоверно повышалась концентрация противовоспалительных цитокинов ИЛ-1Rа и ИЛ-4. Вероятно, при ОГН в динамике происходит постепенное восстановление нарушений иммунного статуса и регресс активности иммунопатологического процесса.

В отличие от ОГН при хроническом течении ГН через 45 дней уровни С3- и С3а-компонентов комплемента оставались в 1,4 и 1,3 раза соответственно ниже контрольных значений (р < 0,05), а содержание ЦИК оставалось повышенным. Исходно сниженный уровень CD20+-лимфоцитов практически нормализовался. Концентрация IgА и IgG нарастала в динамике и оказалась в 2,3 и 1,8 раза соответственно выше контрольных значений (p < 0,05), а IgМ – снизилась в 1,7 раза по сравнению с исходными данными (р < 0,05). К этому сроку наблюдения отмечалось снижение количества CD3+-лимфоцитов до контрольных значений, уровень CD4+- и CD8+-лимфоцитов, напротив, продолжал повышаться по сравнению с исходными данными. Содержание CD25+-, СD95+- и CD3+-HLA-DR-лимфоцитов нарастало и оказалось в 1,9; в 2,0 и в 1,9 раза соответственно больше контроля (р < 0,05).

У детей с ХГН через 45 дней содержание сывороточных цитокинов с провоспалительной активностью продолжало нарастать: ИЛ-1β – в 1,7 раза, ФНО – в 1,3 раза и ИЛ-8 – в 1,4 раза по сравнению с дебютом заболевания (p < 0,05), а уровень противовоспалительных цитокинов в динамике существенно не изменялся.

Через 12 месяцев от момента появления клинических симптомов у детей с ОГН достоверно значимых отклонений в иммунном статусе не отмечено, в то время как у пациентов с хроническим течением ГН сохранялись статистически значимые иммунные нарушения. В частности, у этих пациентов содержание С3- и С3а-компонентов комплемента оказалось в 1,3 и 1,2 раза соответственно ниже показателей здоровых детей (р < 0,05), а уровень ЦИК превышал контрольные значения в 1,7 раза (p < 0,05). Кроме того, сохранялась повышенная концентрация IgА и IgG. Содержание CD3+-, CD4+-лимфоцитов практически нормализовалось, а уровень цитотоксических CD8+-лимфоцитов увеличился в динамике и оказался в 1,7 раза выше показателей контрольной группы (р < 0,05). Экспрессия активационных маркеров CD25, HLA-DR и индуктора апоптоза – СD95 оставалась выше контроля в 1,3; 1,5 и 2,0 раза соответственно (p < 0,05). Наряду с этим у больных с ХГН сохранялись признаки дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Заключение

Таким образом, развитие ОГН у детей характеризуется гиперпродукцией иммуноглобулинов A, М, G, увеличением содержания СD4+-лимфоцитов, гиперэкспрессией активационных маркеров СD25, CD95, HLA-DR, синергичным повышением уровня про- (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4, купирующимися к концу первого года от момента появления первых признаков заболевания.

В отличие от острого, при ХГН в периоде манифестации отмечаются более выраженные и стойкие в динамике иммунные нарушения, характеризующиеся повышенным содержанием иммуноглобулинов A и G, увеличением уровня СD8+-лимфоцитов, гиперэкспрессией маркеров активации (СD25, CD95 и HLA-DR), сохраняющиеся в течение первого года от начала заболевания.

Формирование ХГН у детей сопровождается усугубляющимся в течение первого года заболевания дисбалансом про- (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-1Ra) цитокинов.

Максимальной статистической значимостью в прогнозировании развития хронического течения гломерулонефрита у детей обладают: в периоде манифестации – устойчивое снижение уровня С3-, С3а-компонентов комплемента, повышение экспрессии СD25, ФНО, ЦИК; через 45 дней от момента начала заболевания – увеличение содержания CD95+-лимфоцитов, ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-1Ra, IgA, CD25+-лимфоцитов; через 12 месяцев – увеличение уровня ФНО, экспрессии СD95, HLA-DR.

Юдина С.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск;

Калуцкий П.В., д.м.н., профессор, проректор по научной работе и инновациям, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск.

Работа поступила в редакцию 14.03.2014.

Библиографическая ссылка