Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Мельцин И.И. 1 Афуков И.И. 1 Котлубаев Р.С. 1 Арестова С.В. 1 Павлов В.А. 1

---

1 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Проведен научный обзор касательно разных аспектов плечелучевого сочленения. Было рассмотрено его место в общей структуре повреждений как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы строения плечелучевого сочленения, особенности его оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Приведены наиболее информативные современные методы диагностики травм данной области, в частности, – рентгенологический, ультразвуковой, магниторезонансный методы исследования с подробным описанием всех положительных и отрицательных сторон, а также их применимости к той или иной ситуации в практике врача‒детского травматолога. Таким образом, все перечисленные особенности плечелучевого сочленения указывают на первостепенность проблемы диагностики его повреждений в детской травматологической практике.

Статья в формате PDF

277 KB

плечелучевое сочленение

строение

рентгеноанатомия

особенности травм

диагностика

лечение

1. Ермак Е.М. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 5. – С. 102–114.

2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – Т. 2. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – С. 69.

3. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия // Книга II. Верхняя и нижняя конечности. – М.: МИА, 2003. – С. 70.

4. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. – M., 1994. – С. 187–194,

5. Корнилов Н.Ф. Травматология и ортопедия. – М., 2001. – С. 48–50.

6. Кузнечихин Е.П. Хирургическая патология верхней конечности. – М.: Бином, 2012. – С. 105–134.

7. Немсадзе В.П., Шастин Н.П. Переломы костей предплечья у детей. – М., 2009. – С. 21–23, 64–81, 156–172, 280–289–296.

8. Ормантаев К.С., Марков Р.Ф. Детская травматология. – С. 85–120.

9. Привес М.Г., Лысенко Н.К. Анатомия человека. – М., 1985. – С. 126–127.

10. Сапин М.Р., Брыксина З.Г. Анатомия и физиология детей и подростков. – 2002. – С. 111–112.

11. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика. – М.: ГЭОТАР-Мед. – С. 102–111.

12. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Т.2. – М., 1997. – С. 157, 187.

13. Benson M., Fixsen J., Macnicol M., Parsch K. Children’s Orthopaedics and Fractures. – Springer. – Р. 665, 731–740.

14. Lovell, Winters Lovell and Winters’s Pediatric Ortopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, Р. 935–940.

15. Paterson H. Epiphyseal growth plate fractures, Springer, 2007, Р. 696–718.

16. Rang M., Pring M., Wenger D. Rang’s Children’s Fractures // Lippincott Williams & Wilkins. – 2005. – Р. 120–135.

17. Rockwood & Wilkins Rockwood & Wilkins’s Fractures in Children. – 6th Edition. – Lippincott Williams & Wilkins. – 2006. – Р. 444–470.

Плечелучевое сочленение, articulation humeroradialis – это составная часть локтевого сустава [3, 6, 7, 9]. Переломы и вывихи костей, образующих плечелучевое сочленение – костей предплечья, по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [4]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [2, 4], что диктует необходимость в более тщательном и детальном изучении особенностей строения плечелучевого сочленения и повреждений данной области локтевого сустава.

Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационно-пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3, 6, 7, 9].

Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет из себя треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6, 9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода [6, 13, 15, 17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития [10, 13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17]. По данным различных авторов отечественных и зарубежных, сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельно от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6, 9, 10, 17]. Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [10].

Следует упомянуть о рентгенографических особенностях локтевого сустава и плечелучевого сочленения в частности. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9]. В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9, 17]. На переднезаднем снимке в период перед оссификацией головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17].

Вероятность травмы в плечелучевом сочленении довольно высока у детей 4–12 лет [6, 8, 13], а в 13–14 лет риск получения травмы у девочек становится заметно меньше, чем у мальчиков [13]. Среди повреждений плечелучевого сочленения особое место занимают травмы шейки и головки лучевой кости, которые среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата составляют более 1 % [17]. По другим данным, переломы головки лучевой кости встречаются у 20,9 % детей; головки на границе с шейкой лучевой кости — у 11,0 % [4], головки и шейки лучевой кости в 4–16 % [15]. Вообще травмы в области проксимального отдела лучевой кости наиболее часто встречаются в возрасте 4–14 лет, со средним диапазоном в 9–10 лет, причем наблюдается лишь небольшая разница в частоте повреждения между мальчиками и девочками. Наиболее частым является непрямой механизм травмы головки и шейки лучевой кости, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2, 4, 8, 12, 17]. Также возможен и прямой механизм травмы ‒ удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья. Вывихи костей предплечья в области локтевого сустава составляют 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов [4] и занимают первое место среди вывихов других локализаций [4, 6]. Среди них вывих головки лучевой кости составляет 9,9 % [6]. Изолированные вывихи предплечья встречаются у детей очень редко [6, 8, 13, 15, 17] и составляют, по некоторым данным, около 0,5 % [8], что, однако, чаще, чем у взрослых [17].

Изолированный подвывих лучевой кости по данным одних, чаще встречается у детей в возрасте от 1 до 4–5 лет и является самой распространенной травмой предплечья и локтевого сустава у детей данной возрастной группы [6, 8, 15], по данным других, наиболее частым возрастом поражения является семилетний возраст [17]. Причиной подобной травмы являются диспропорции роста, которые выражаются в слабости связочного аппарата суставов предплечья, в избыточном развитии синовиальной суставной сумки локтевого сустава у детей данного возраста. Существует 2 вида подобного повреждения – пронационный подвывих головки лучевой кости (возникает при вытяжении руки за кисть или дистальную треть предплечья, в результате чего головка лучевой кости отходит от головчатого возвышения и между ними втягивается и ущемляется синовиальная оболочка) и супинационный (патогенез до конца не изучен) [2, 8, 12].

Сочетанные вывихи костей предплечья встречаются достаточно часто и составляют порядка 34,2 % [2, 4]. Причем, как правило, чаще имеют место заднелатеральные (76 %) и задние (8,0 %), в то время как другие варианты встречаются в менее 3–5 % случаев [2, 4, 6, 17]. По данным других исследований (Carliozand Abols, Linscheid RL, Wheeler DK), заднелатеральные и задние вывихи составляли более 95 % всех сочетанных вывихов. Характерный механизм таких травм — падение ребенка вперед, с упором на руку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вывихи [2, 4, 6, 8, 12, 15, 17].

Переломовывихи костей предплечья по разным данным, составляют 6 % по отношению ко всем видам повреждений предплечья [4].

Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом лучевой. Классически принято разделять данную разновидность травм на 3 вида: повреждения Монтеджа (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом диафиза локтевой), Брехта (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом метафиза локтевой) и Мальгеня (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом эпифиза локтевой) [2, 4, 6, 8, 12]. В ряде литературных источников повреждения Брехта и Мальгеня не рассматриваются отдельно, а входят в структуру повреждений Монтеджи [13, 17]. Повреждение Монтеджа является наиболее частым среди переломов локтевой кости с одновременными вывихами лучевой [4, 8, 13]. Различают 4 типа повреждений Монтеджа:

– 1-й тип – сочетание переднего вывиха лучевой кости с переломом диафиза локтевой. Это самый распространенный тип повреждения Монтеджа, встречается у 70 % детей с подобной травмой [15];

– 2-й тип – сочетание заднего вывиха головки лучевой кости и диафизарного или метафизарного перелома локтевой кости, встречается в основном у детей старшего возраста, пик приходится на 13 лет. Частота составляет, по разным данным, 3–6 % [15] или чуть более 1 % (по данным RingandWaters);

– 3-й тип – латеральный или переднелатеральный вывих головки лучевой кости в сочетании с переломом метафиза локтевой кости. Это второй наиболее встречающийся тип повреждения Монтеджа, наблюдается примерно у 23 % детей [15];

– 4-й тип – характеризуется сочетанием переднего вывиха головки лучевой кости и переломами локтевой и лучевой кости на одинаковом уровне либо с более дистальным уровнем перелома лучевой кости по сравнению с переломом локтевой. По различным данным (Wiley and Galey, Olney and Menelaus, and Dormans and Rang), частота не превышает 1 % [15].

По разным данным, повреждения плечевой кости занимают второе место по частоте поражения среди детей [2, 4, 8]. Среди них переломы головочки мыщелка плечевой кости встречаются довольно редко [2, 13, 17] – так, согласно данным исследования Marionand Faysse, среди 2000 детей с повреждениями области локтевого сустава встретился только 1 случай. По отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости данный вид переломов составляет от 6,8 %, до 12,3–17,4 % [4, 6]. Переломы головочки мыщелка наблюдаются, как правило, у детей в возрасте 4–10 лет [2, 15, 17]. Механизм травмы обычно непрямой: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, в результате чего происходит смещение костного отломка [2, 4, 6, 13, 15, 17].

Основным методом диагностики повреждений плечелучевого сочленения является рентгенологический [4, 6, 7, 8, 11, 14, 17]. При рентгенографии необходимо выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, для более точной верификации диагноза необходима сравнительная рентгенография здорового сустава [4, 5, 7, 11].

Рентгеноскопия позволяет оценить: факт стабильности переломов в области плечелучевого сочленения при выполнении провокационных проб; эффективность репозиции и остеосинтеза во всех плоскостях в режиме реального времени [11, 14].

Томографические методы обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией, т.к. делают возможным детальное изучение костно-хрящевых и мягкотканных анатомических структур и позволяют получать изображения с высоким пространственным и контрастным отображением, идентифицировать гораздо больше анатомических структур в двухмерном и трехмерном режимах [5, 11, 14].

Сонографический метод применяется для исследования повреждений мягкотканых структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявить повреждения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [11, 14].

Лечение повреждений плечелучевого сочленения является важнейшей проблемой современной детской травматологии ввиду высокого риска развития тяжелых осложнений и ошибок при лечении пациентов с травмами данной области, поэтому требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Таким образом, проблемы диагностики повреждений плечелучевого сочленения у детей ввиду перечисленных особенностей занимают первое место в современной детской травматологической практике и требуют принятия решительных действий по их устранению.

Рецензенты:

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург;

Сафронов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург.

Работа поступила в редакцию 17.01.2014.

Библиографическая ссылка