Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Хоронько Ю.В. 1 Дмитриев А.В. 1 Шитиков И.В. 1 Ерошенко О.Л. 1 Микрюков В.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России»

С целью повышения эффективности операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС), выполненной 128 пациентам, изучены изменения печеночной ангиоархитектоники при циррозе печени (ЦП) и разработаны меры, позволяющие создать порто-системный канал заданного направления для обеспечения наилучших гемодинамических характеристик шунта. В 55 случаях применено разработанное нами устройство (Патент РФ). Риск пищеводно-желудочного варикозного кровотечения требует в дополнение к процедуре TIPS/ТИПС выполнения селективной эмболизации левой желудочной вены, которая произведена у 58 больных. Анализ послеоперационного периода и случаев дисфункции шунта, развившейся у некоторых пациентов, позволяет сделать вывод о необходимости учитывать индивидуальные особенности печеночной ангиоархитектоники для успеха шунтирующей операции. Полученные данные позволяют максимально точно прогнозировать исход оперативного пособия, а также рекомендовать TIPS/ТИПС как метод выбора хирургической декомпрессии у больных с осложненными формами ПГ.

Статья в формате PDF

296 KB

цирроз печени

воротная вена

варикозное пищеводное кровотечение

порто-системное шунтирование

TIPS/ТИПС

1. Борисов А.Е., Рыжков В.К., Карев А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. Эндоваскулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 34–37.

2. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтеролог. гепатолог., колопроктол. – 2001. – Т. 11. – № 4 – С. 75–77.

3. Затевахин И.И., Цициашвили М.Х., Шиповский В.Н. и др. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Вест. хир. гастроэнтерол. – 2009. – № 2. – С. 4–11.

4. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // ММА имени И.М. Сеченова.

5. Мельников А.В. Об экстраорганных и интраорганных коллатералях // Вестник хирургии и пограничных областей. – 1922. – Т. 2. – С . 373–378.

6. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Поляк М.И., Косовцев Е.В., Хоронько Е.Ю., Дмитриев А.В. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование: роль и место в комплексе мероприятий при лечении пищеводно-желудочных кровотечений цирротического генеза // Вестник хирургической гастроэнтерологии.– 2011. – № 3. – С. 33–38.

7. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. – М., 2010. – 87 с.

8. Burrought A.K., Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2002; 37(3):249–252.

9. Eroglu Y., Birne W.J. Hepatic encephalopathy. Emerg Med Clin North Am. 2009 Aug; 27(3): 401–414.

10. Fasel J.H.D. Portal Venous Territories Within the Human Liver: An Anatomical Reappraisal. Anat Rec, 2008; 291:636–642.

11. Kan Z., Madoff D.C. Liver Anatomy: Microcirculation of the Liver. Seminars in Interventional Radiology 2008; 25(2):77–85.

12. Koc Z., Oğuzkurt L., Ulusan S. Portal vein variations: clinical implications and frequencies in routine abdominal multidetector CT.Diagn Interv Radiol 2007; 13:75–80.

13. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Digestive Diseases. – 2005. – Vol. 23. – № 1. – P. 56–64.

14. Owen A.R., Stanley A.J., Vijayananthan A., Moss J.G. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) // Clin Radiol. 2009 Jul; 64(7):664-774.15. Shah U.H., Kamath P. Management of portal hypertension. Postgrad Med. 2006 Sep-Oct; 119(3):14–18.

В хирургии портальной гипертензии (ПГ) в последние десятилетия одной из наиболее эффективных хирургических методик считается операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) [1, 13]. Объясняется это тем, что результатом данного вмешательства является не только портальная декомпрессия, но и снижение количества и тяжести осложнений, характерных для иных, а именно, трансабдоминальных методик порто-системных шунтирующих вмешательств [3, 8]. Однако, несмотря на высокую эффективность процедуры TIPS/ТИПС, рукотворное создание порто-системного шунта может осложниться развитием дисфункции последнего, проявляющейся стенозом или тромбозом [14]. Детальное изучение внутрипеченочной ангиоархитектоники и портальной гемодинамики может способствовать снижению риска развития данных осложнений [1, 12].

Вопросам патологии воротной вены (ВВ), гемодинамическим и анатомическим аспектам сосудистой системы печени при ПГ, а также изменениям, возникающим в ней после хирургических шунтирующих вмешательств, посвящены многие исследования [10, 11, 12, 15]. Но, несмотря на успехи в изучении цирроза печени (ЦП), нерешенными остаются вопросы, касающиеся оценки топографо-анатомических особенностей сосудов печени и показателей кровотока в них при ПГ в контексте проведения операции TIPS/ТИПС [14].

Целью исследования является повышение эффективности операции TIPS/ТИПС на основании изучения изменений внутрипеченочной ангиоархитектоники при ЦП и разработки мер по созданию внутрипеченочного порто-системного канала заданного хирургом направления для обеспечения наилучших гемодинамических характеристик.

Материал и методы исследования

В клинике портальной гипертензии РостГМУ в 2007–2012 гг. операции TIPS/ТИПС подвергнуты 128 пациентов с осложненными формами ПГ цирротического генеза. В соответствии с критериями Child-Pugh по степени выраженности хронической печеночной недостаточности больные распределились следующим образом: класс А – у 3 человек (2,3 %); класс В – у 60 (46,9 %) и класс С – у 65 больных (50,8 %). Как видно, подавляющее большинство пребывало в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания. У 126 (98,4 %) диагностированы варикозно-расширенные вены (ВРВ) пищевода, кардиального отдела желудка. У 98 пациентов (76,5 %) в недавнем анамнезе отмечены варикозные кровотечения. 49 больных (38,2 %) страдали асцитом, рефрактерным к медикаментозным мероприятиям. Сочетание пищеводно-желудочного варикоза и асцита было у 19 человек. Спленомегалия, зачастую сопровождавшаяся гиперспленизмом, выявлена у 118 больных.

Большинство пациентов имели манифестированные формы ПГ. Степень варикозной трансформации вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также наличие сопутствующего эзофагита и портальной гастропатии определяли с помощью фиброэзофагогастроскопии, которую проводили всем больным в рамках предоперационного обследования. При выявлении эндоскопических признаков угрозы разрыва варикса выполняли эндоскопическое лигирование. Оно проведено 41 больному, лигировано от 3 до 13 варикозных узлов (4,9 ± 0,7).Определялась также выраженность асцита. По клиническому течению и динамике его редукции при проведении диуретической терапии устанавливали напряженность и рефрактерность к медикаментозным мероприятиям.

Стадию печеночной энцефалопатии (ПЭ) оценивали на основании клинических проявлений (ухудшение памяти, нарушения цикла сна-бодрствования, снижение внимания, наличие или отсутствие астериксиса, дезориентация во времени и пространстве), а также при проведении временного теста связи чисел [4, 9]. По результатам нашего исследования у 45 человек установлена субклиническая стадия ПЭ, у 77 – I стадия, у 6 – II стадия.

Весьма информативным диагностическим этапом считаем выполнение ультразвукового (УЗ) дуплексного сканирования системы ВВ с целенаправленной задачей визуализации порто-кавальных анастомозов, что позволяет оценить степень сосудистой компенсации ПГ и прогнозировать риск пищеводно-желудочных кровотечений. Определяли также линейную (ЛСК), объемную скорости кровотока по воротной и селезеночной венам, наличие или отсутствие посттромботической трансформации ВВ. При затруднении детальной УЗ-оценки ангиоархитектоники ВВ и кровотока в ней применялась компьютерная томография органов верхнего этажа брюшной полости в условиях ангиографии (КТ-спленопортография). Данное исследование применено у 72 больных. Оно позволило наиболее точно визуализировать главные ветви ВВ, при необходимости в трёхмерной проекции 3D, для установления их состоятельности в качестве потенциального объекта для проведения операции TIPS/ТИПС.

Процедуру TIPS/ТИПС начинали с выполнения селективной каваграфии и обратной мезентерико-портографии (непрямая портография). Непосредственно после создания внутрипеченочного портосистемного канала проводилась манометрия и прямая портография. По нашему мнению, результаты данных исследований являются основополагающими в контексте предстоящей установки внутрипеченочного стента, так как они дают весьма четкие представления о гемодинамическом и анатомическом аспектах внутрипаренхиматозной сосудистой системы печени, ангиоархитектонике ВВ, ее притоках, а также о наличии порто-кавальных анастомозов. Знание особенностей индивидуальной анатомии ВВ и ее притоков позволяет создать внутрипеченочный порто-системный канал с наилучшими гемодинамическими характеристиками, следствием чего является эффективная портальная декомпрессия.

У 58 больных в дополнение к созданию внутрипеченочного порто-системного шунта была выполнена селективная эмболизация левой желудочной вены (ЛЖВ), которую осуществляли через созданный внутрипеченочный канал. Основным показанием для эмболизации являлось наличие пищеводных кровотечений в анамнезе, а техническая возможность выполнения устанавливалась рентген-ангиографическим подтверждением варикозной трансформации вен пищевода и кардии. Использовали от одной до четырех спиралей Gianturco. Хирургическое пособие завершали контрольной прямой портографией. Критерием успеха выполненного вмешательства была визуализация ВВ и внутрипеченочного стента без дефектов контрастирования, а также отсутствие ретроградного кровотока по сосудам, ответственным за варикозную трансформацию пищеводно-желудочных вен.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из признаков наличия у больного ПГ служили изменения диаметра ВВ и параметров кровотока в ней, устанавливаемые при УЗ-исследовании. УЗ-признаками ПГ считаются следующие:

1) наличие гепатофугального кровотока в воротной и селезеночной венах;

2) визуализация порто-кавальных анастомозов в области ворот печени, кардиоэзофагеальной зоне, селезеночно-почечной зоне;

3) снижение ЛСК в основном стволе ВВ до 20 см/с и менее.

Наши данные соответствуют результатам других исследователей. Установлено, что снижение этого показателя до скорости 16 см/с и менее указывает на наличие у пациента ПГ с чувствительностью в 88 % и специфичностью в 97 % [15].

При компьютерной спленопортографии и непрямой портографии мы определяли особенности рентген-анатомии спленопортального русла, ЛЖВ, ВРВ пищевода, внутрипаренхиматозной сосудистой сети и печеночных вен.

В интервенционной радиологии общепринятыми сосудистыми объектами для создания TIPS/ТИПС является правая главная ветвь ВВ и правая печеночная вена [7, 14]. Этому факту есть топографо-анатомическое обоснование. Правая бранша ВВ располагается, как правило, на наименьшем расстоянии, каудальнее, медиальнее и несколько кпереди по отношению к правой печеночной вене. Кроме этого, последнюю легче катетеризировать, используя трансъюгулярный доступ. Она имеет больший диаметр, чем средняя и левая печеночные вены, что создает удобства при создании внутрипеченочного канала и установке стента. Мы не использовали в ходе операции левую печеночную вену. Это продиктовано тем обстоятельством, что она идёт влево и кпереди, имеет короткий ствол и меньший диаметр. Шиповский В.Н. (2010) тоже отмечает, что использование данного сосуда является неудобным для транспеченочного доступа к основным стволам ВВ [7].

В контексте оперативного пособия наш интерес вызывал основной ствол ВВ и его деление на ветви I порядка. Установлено, что разделение ВВ происходит под углом от 90 до 180°, в среднем 125,1 ± 14,9°. Наименьший угол отхождения вены I порядка бывает в тех случаях, когда правый главный ствол является продолжением основного ствола ВВ. В наших наблюдениях такой тип встретился у двух больных. В этих случаях проведение оперативного вмешательства технически несколько затруднительно. В пределах правой доли, как правило, вена первого порядка имеет прямой ход, косое направление (сзади и впереди) и протяженность от 23 до 50 мм (36,6 ± 6,0 мм). Однако такая анатомия наблюдается у здоровых лиц и у людей с ЦП, протекающим без атрофии паренхимы [5, 10]. Иная анатомическая картина отмечается в случаях, когда цирротический процесс сопровождается паренхимы. Инструментальными методами диагностики подтверждается уменьшение органа в размерах, плотная его консистенция вследствие выраженного разрастания соединительной ткани. Наступают грубые изменения внутри паренхиматозной сосудистой архитектоники, отмечается уменьшение размеров печеночных и ветвей портальной вен, особенно выраженное в правой доле. Метрические показатели данных сосудов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Размеры ветвей ВВ и печеночных вен правой доли при гипертрофическом и атрофическом вариантах ЦП

Как явствует из табл. 1, длина и диаметр главных ветвей ВВ правой доли печени претерпевают значительные изменения в метрических показателях при атрофическом ЦП. Это является следствием грубых изменений в паренхиме печени, фиброзирования стенок сосудов, что значительно может усложнять техническое исполнение оперативного пособия.

Одним из главных диагностических этапов операции при выборе размеров стента является синхронная порто-печеночная флебография, с помощью которой возможно заранее рассчитать длину создаваемого внутрипеченочного канала.

Повышенное давление в системе ВВ приводит к изменению гемодинамики в ней и, как следствие, нарушению венозной нормальной анатомии не только верхнего этажа, но и всей брюшной полости в целом. Нами установлено, что при ПГ в первую очередь расширяются сосуды, расположенные ближе к воротам печени. В 115 случаях на ангиограммах отмечено расширение ЛЖВ и пищеводных вен, причем в 17 случаях – контрастирование расширенных и извитых венозных стволов выше диафрагмы, впадающих далее в систему непарной и полунепарной вен. Кроме того, у 86 больных (67,2 %) при проведении портографии был отмечен выраженный рефлюкс контраста в ЛЖВ из основного ствола ВВ и интенсивность контрастирования ЛЖВ в этих случаях варьировалась от нечетких контуров вены до интенсивного окрашивания, в ряде наблюдений даже превышающего интенсивность контрастирования ВВ, что говорит о массивном сбросе в гастроэзофагеальный бассейн и клинически проявляется выраженной варикозной трансформацией и высоким риском пищеводного кровотечения. ВРВ пищевода определялись в виде извитых контрастированных стволов, диаметр которых зависел от степени ПГ, давления в ВВ, а также от интенсивности сброса крови в систему верхней полой вены через непарную и полунепарную вены. Как мы уже указывали, это послужило поводом к выполнению эмболизации ЛЖВ у 58 больных. Что касается лиенального бассейна, то характерно следующее: при ПГ отмечается извитой ход селезеночной вены, ее расширение и расширение венозных коллатералей в области ворот селезенки.

При ЦП, протекающем без выраженной атрофии паренхимы, внутрипеченочная портальная сеть, как правило, не нарушена. Как и в норме, на рентгенограммах прослеживаются ветви ВВ от I до V порядков, чего не наблюдается у больных с декомпенсированными ЦП и выраженной атрофией паренхимы. У таких пациентов резкое разрастание соединительной ткани приводит не только к рентгенологическому исчезновению периферических веточек ВВ, но и к деформации основных стволов, относящихся к I и II порядкам. Несмотря на это, проведение шунтирующего пособия возможно и описанные изменения не являются противопоказанием.

Наиболее сложным этапом операции в подобных случаях становится пункция цирротической паренхимы при создании внутрипеченочного порто-системного шунта вследствие повышения плотности ткани. Данная процедура в значительной степени облегчается применением разработанного нами устройства для чрезъяремной пункции печени (Патент РФ на полезную модель № 129378). Техническим результатом использования инструмента является создание порто-системного канала заданного направления с наилучшими гемодинамическими характеристиками. Результат достигается путем установки внутрипеченочного стента с наименьшими углами отклонения от основных стволов нижней полой вены и ВВ. Устройство применено в 70 клинических случаях. У 62 больных пунктировалась правая главная ветвь ВВ, в 6 случаях – левая, в 2-х – бифуркация основного ствола ВВ.

Адекватной декомпрессией портальной системы считается снижение порто-системного градиента на 50 % и более. В наших наблюдениях давление в ВВ до операции составляло 29–47 мм рт.ст. (39,5 ± 5,4 мм рт.ст.). После оперативного вмешательства – 10,4–16,0 мм рт.ст. (13,3 ± 1,0 мм рт.ст.), р < 0,05.

На контрольных УЗ-ДГ ВВ в послеоперационном периоде через один месяц определялось повышение линейной и объемной скорости кровотока, редукция портокавальных анастомозов, а также некоторое уменьшение диаметра ВВ. Во всех случаях стент был проходим и регистрировался ламинарный тип кровотока. Полученные данные указаны в табл. 2.

Таблица 2

Параметры кровотока в воротной и селезеночной венах в пред- и послеоперационных периодах (месяц спустя)

Стент при УЗ-исследовании визуализировался как трубчатая структура в воротах печени с ребристыми стенками длиной 6,2 ± 0,9 см.

Все это указывает на эффективную декомпрессию ВВ и клинико-анатомическую обоснованность применения данного хирургического пособия у больных с ЦП, когда иные методы снижения портального давления и профилактики рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений малоэффективны, либо представляют опасность для пациентов, имеющих тяжелую фоновую патологию, вызывающую печеночную недостаточность.

Показательной является интерпретация данных по дисфункции внутрипеченочного стента в различные сроки послеоперационного периода. За период наблюдения, составивший от 2 недель до 5 лет после операции, дисфункция порто-системного шунта была зарегистрирована у 17 пациентов (13,3 %) из 128 оперированных. Острых тромбозов не отмечено, а ранние тромбозы, возникшие до истечения 30-дневного послеоперационного периода, выявлены у 3 больных (2,3 %).

Частота развития этого осложнения различалась в группах больных, подвергнутых шунтированию по различным показаниям. Так, из 98 человек, которым TIPS/ТИПС выполнялся по поводу острых или состоявшихся в недавнем анамнезе варикозных пищеводно-желудочных кровотечений, дисфункция созданного порто-системного шунта выявлена в послеоперационном периоде у 14 больных (14,3 %) в период наблюдения от 2-х до 5 лет, причем все 3 ранних тромбоза были именно в этой группе. В то же время среди 30 оперированных по поводу рефрактерного асцита, из которых 11 больных имели к тому же признаки гепато-ренального синдрома, стеноз и окклюзия шунта в сроки от полутора до пяти лет после операции была выявлена у троих (10,0 %).

У больных, отнесенных к группе пищеводных геморрагий, дисфункция TIPS/ТИП Са за период наблюдения от одного месяца до одного года проявилась рецидивом пищеводного кровотечения у 7 пациентов, а еще у 7 стала случайной находкой при плановом УЗ-исследовании, которому с определенной периодичностью подвергаем всех оперированных. 7 больных, у которых нарушение функции шунта протекало без клинической манифестации, подверглись эмболизации ЛЖВ в дополнение к формированию TIPS/ТИПСа. В то время как из 7 человек с рецидивом геморрагии сочетание порто-системного шунтирования с эмболизацией было лишь у одного.

Выводы

1. Ангиоархитектоника воротного русла в норме характеризуется плавностью перехода ветвей одного порядка в последующие, непрерывностью и равномерностью распределения в органе, отсутствием изгибов и сужений по ходу вен, что позволяет использовать правую, а в некоторых случаях и левую ветви в качестве объекта для размещения внутрипеченочного стента при выполнении операции TIPS/ТИПС.

2. Операция TIPS/ТИПС – наиболее эффективный эндоваскулярный хирургический способ портальной декомпрессии у больных с выраженными нарушениями внутрипеченочной ангиоархитектоники вследствие ЦП.

3. На основании данных ультразвукового исследования отмечено значимое улучшение гемодинамических показателей в послеоперационном периоде, что свидетельствует о стойком снижении давления в ВВ и минимизации риска рецидивов пищеводных кровотечений.

4. Учет индивидуальных особенностей ангиоархитектоники во время операции позволяет уменьшить вероятность развития дисфункции шунта (стенозы, тромбозы) в послеоперационном периоде и тем самым обеспечить эффективную длительную портальную декомпрессию.

5. TIPS/ТИПС в сочетании с эмболизацией ЛЖВ является наиболее эффективным малоинвазивным эндоваскулярным вмешательством и операцией выбора у больных с высоким риском пищеводно-желудочных кровотечений.

Рецензенты:

Кательницкий И.И., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургический болезней № 1, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Ростов-на-Дону;

Геворкян Ю.А., д.м.н., профессор, зав. отделением общей онкологии, ФГБУ РНИОИ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 17.10.2013.

Библиографическая ссылка