Среди хронических заболеваний, сопровождающихся выраженными психоэмоциональными нарушениями, важное место занимает патология печени. В последнее время увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами, ведущими этиологическими факторами которых являются гепатотропные HBV- и HCV-инфекции [5]. Распространение хронического гепатита С (ХГС) имеет неуклонную тенденцию к росту. Зачастую нарушения психической сферы бывают первым проявлением хронических гепатитов, сохраняются на всем протяжении заболевания и обусловливают определенные трудности при лечении больных [4]. Именно поражение психической сферы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, во многом определяет клиническую картину и тяжесть течения заболевания [1, 6]. Недостаточное внимание уделяется практической стороне проблемы – своевременной диагностике психосоматических расстройств, изучению различных вариантов отношения пациентов к своей болезни, лечению и реабилитации. Следует отметить, что в клинической практике врача психологические факторы лечебной работы до сих пор считаются малосущественными и, как правило, в стационарах компетенцией психиатра-консультанта традиционно являются лишь острые психические состояния больных [2]. Вследствие этого широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь и психопатологические нарушения остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и инфекционных болезней, внутренних болезней. Целью работы явилось создать прогностический аппарат для определения риска психической адаптации больных хроническим гепатитом С и принятия своевременных лечебных мер.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на 72 больных ХГС.Критериями включения пациентов в настоящее исследование были: пациенты с верифицированным ХГС в репликативной фазе (РНК HCV « + ») со стадией фиброза F0-F3. Возраст пациентов колебался от 26 до 58 лет, в среднем составив 35,2 ± 2,8 лет. Мужчин было 57 (79,2 %), а женщин 15 (20,8 %). Длительность течения вирусной инфекции в общей группе больных была от 1 года до 17 лет, в среднем составляя 5,1 ± 2,6 лет.
Для оценки психологического профиля личности использовали адаптированный стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности (СМИЛ) [3]. Данный опросник характеризует в совокупности индивидуально-типологические свойства испытуемого и устанавливает тип реагирования на болезнь. Для характеристики реактивной и личностной тревожности использовали шкалу Спилбергера‒Ханина.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Для создания модели использовали метод множественной регрессии.
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе проводилась оценка личностного психологического профиля больных с ХГС. Сравнение показателей психологического профиля, реактивной и личностной тревожности у больных ХГС группой контроля показало значимые различия, по всем шкалам с более высокими значениями в группе больных (табл. 1). У больных ХГС средние значения профиля СМИЛ были выше 50 Т-баллов, что рассматривается как психологическое изменение личности и характеризует тип реагирования на болезнь [3]. Формирование невротического типа личности было выявлено у 27 (37,5 %) больных с доминированием ипохондрических, депрессивных и/или истерических проявлений, а также параноидального типа у 19 (26,4 %) пациентов. Это состояние относят к предпатологии (функциональной норме) или группе «повышенного риска», которая представляет потенциальную возможность формирования психических состояний, при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций и нарушений адаптации.
Таблица 1
Показатели индивидуально-психологических характеристик по данным основным шкал теста СМИЛ и уровни личной и реактивной тревожности у больных хроническими вирусными гепатитами (Т-баллы) (M ± m)
Показатели шкал |
Контрольная группаз доровых (n = 25) |
Больные с ХГС (n = 72) |
р |
1-ипохондрия |
33,7 ± 1,3 |
53,4 ± 2,7 |
р < 0,001 |
2-депрессия |
40,4 ± 1,8 |
54,7 ± 2,0 |
ш < 0,001 |
3-истерия |
42,3 ± 1,5 |
52,7 ± 1,7 |
р < 0,001 |
4-психопатия |
30,1 ± 1,4 |
44,49 ± 1,3 |
р < 0,001 |
6-паранойяльность |
40,9 ± 1,1 |
51,8 ± 2,0 |
р < 0,001 |
7-психастения |
9,4 ± 0,5 |
43,75 ± 1,9 |
р < 0,001 |
8-шизоидности |
17,5 ± 1,2 |
44,2 ± 1,7 |
р < 0,001 |
9- гипомании |
33,8 ± 1,4 |
46,3 ± 2,1 |
р < 0,001 |
Реактивная тревожность |
20,7 ± 1,6 |
58,8 ± 2,4 |
р < 0,001 |
Личностная тревожность |
35,7 ± 1,8 |
46,0 ± 2,1 |
р < 0,001 |
У 24 (33,3 %) пациентов формировалась «невротическая триада» с превышением всех трех показателей по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии выше 50 Т-баллов при превалировании выраженности какой-то одной из шкал либо всех трех. Преобладание баллов по шкале ипохондрии наблюдалось у 7 (9,7 %) больных. Для этих больных характерно пессимистическое отношение к своим проблемам, фиксация на собственном состоянии здоровья по типу «ухода в болезнь», они медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки. Для 12 (16,7 %) пациентов, у которых преобладала шкала депрессии, характерно преобладание пассивной личностной позиции, неудовлетворенность собой и своими ограниченными возможностями, робость, застенчивость, повышенная тревожность. Высокие баллы по шкале «истерия» отмечены у 5 (6,9 %) пациентов, что свидетельствовало о наличии у этих больных повышенной нервозности, эмоциональной лабильности, избыточной драматизации событий. Обычно отсутствует самокритичность, имеет место эмоциональная незрелость, низкий самоконтроль.
У 19 (26,4 %) пациентов ведущей оказалась шкала параноидальности. Для этой группы больных характерной чертой является формирование сверхценных идей. У них часто возникают мысли о фатальности заболевания, неизбежности его перехода в цирроз печени, что подчеркивает значительные взаимосвязи между соматическим и психологическим состоянием.
На фоне невротического типа личности у 18 (25 %) больных ХГC был выявлен высокий уровень личностной тревожности. Для таких лиц была характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательного поведенческого репертуара, с другой стороны, что повышает вероятность формирования тревожно-депрессивного аффекта.
У всех больных ХГС уровень реактивной тревожности распределился следующим образом. Высокая тревожность встречалась у 65 (90,3 %) пациентов. Это состояние характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, а очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Умеренная тревожность обнаружена у 7 больных (9,7 %).
Согласно Ф.Б. Березину (1988), описавшему термин психической дезадаптации, главной составляющей является нарушение собственно психической адаптации в форме пограничных психопатологических явлений, которые носят характер неврозов, функциональных расстройств, сопровождающихся oщущением болезни и определяющихся в основном интрапсихическими конфликтами [3]. 24 (33,3 %) пациента с превышением Т-баллов по первым трем шкалам опросника СМИЛ выше 50, высокой реактивной тревожностью относили к больным высокого риска развития психической дезадаптации.
Для прогнозирования индивидуальной вероятности психической дезадаптации на основании анализа результатов всех больных была создана модель, имеющая следующее математическое выражение:
р = –2,8 + 0,01∙Шк1 + 0,03∙Шк2 + 0,0095∙Шк3 + 0,017∙РТ – 0,007∙ДлХГС + 0,12∙КВРТ,
где р – вероятность развития психической дезадаптации; Шк1 – баллы по шкале «Ипохондрия» СМИЛ; Шк2 – баллы по шкале «Депрессия» СМИЛ; Шк3 – баллы по шкале «Истерия» СМИЛ; РТ – баллы реактивной тревожности; ДлХГС – длительность болезни в годах; КПВРТ – наличие комбинированной противовирусной терапии (1 – наличие, 0 – отсутствие).
Баллы, полученные при исследовании пациента, и данные анамнеза подставляют в формулу и после автоматического расчета рассчитывают вероятность развития психической дезадаптации пациента. При p < 0,7 – риск высокий, при р от 0,5 до 0,69 – средний и при p < 0,5 – низкий.
Согласно полученной модели, чем выше баллы по шкале «Ипохондрия»,«Депрессия»и «Истерия», выше реактивная тревожность, тем выше вероятность психической дезадаптации у больных ХГС. При проведении пациентам комбинированной противовирусной терапии вероятность психической дезадаптации также увеличивается.
Приведем примеры использования модели в клинической практике.
У больного Г., 29 лет, гепатит С был диагностирован в 25 лет. Пациенту была проведена комбинированная противовирусная терапия с использованием пегилированных альфа-интерферонов и рибавирина в течение 48 недель, поскольку был диагностирован 1-й и 4-й генотип HCV. При психологическом обследовании больного Г. баллы по шкале «Ипохондрия» СМИЛ составили 59, по шкале «Депрессия» СМИЛ – 55 и по шкале «Истерия» СМИЛ – 53. Баллы реактивной тревожности пациента составили 46. Подставляем результаты исследования больного Г. в формулу:
р = –2,8 + 0,01∙59 + 0,03∙56 + 0,0095∙53 + 0,017∙46 – 0,007∙4 + 0,12∙1 = 0,92.
Итак, у пациента Г. вероятность развития психической дезадаптации составила 0,92 при доверительном интервале 0,75–1,1. Следовательно, у больного Г. риск психической дезадаптации высокий, что требует психотерапевтической коррекции.
У больного Ж., 38 лет, гепатит С был диагностирован 1 год назад. От проведения комбинированной противовирусной терапии больной отказался. При психологическом обследовании больного Ж. баллы по шкале «Ипохондрия» СМИЛ составили 48, по шкале «Депрессия» СМИЛ – 44 и по шкале «Истерия» СМИЛ – 54. Баллы реактивной тревожности пациента составили 30. Подставляем результаты исследования больного Ж. в формулу:
р = –2,8 + 0,01∙48 + 0,03∙44 + 0,0095∙54 + 0,017∙30 – 0,007∙1 + 0,12∙0 = 0,1.
Итак, у пациента Ж. вероятность развития психической дезадаптации составила 0,1 при доверительном интервале 0,00∙0,3. Следовательно, риск развития психической дезадаптации у пациента был низким.
Разработанная модель имела высокие прогностические характеристики. Так, коэффициент множественной корреляции составил 0,89 (p < 0,001), коэффициент детерминации 0,79 (p < 0,001), критерий Фишера был 21,6 (p < 0,001).
При изучении влияния отдельных составляющих модели на величину вероятности развития психической дезадаптации у больных ХГС было установлено, что наибольшее влияние на величину вероятности оказывали баллы по шкале «Депрессия» СМИЛ и выраженность реактивной тревожности. Так, коэффициенты β-стандартизированного регрессии имели наибольшие значения именно для этих показателей (табл. 2).
Таблица 2
Оценка влияния отдельных факторов на формирование риска развития психической дезадаптации у больных ХГС
Показатель |
β- стандартизированный коэффициент регрессии |
Стандартная ошибка коэффициента регрессии |
р |
Баллы по шкале «Ипохондрия» СМИЛ |
0,124732 |
0,135028 |
0,362322 |
Баллы по шкале «Депрессия» СМИЛ |
0,394231 |
0,152342 |
0,014251 |
Баллы по шкале «Истерия» СМИЛ |
0,188727 |
0,093886 |
0,052645 |
Реактивная тревожность |
0,296929 |
0,118100 |
0,016986 |
Длительность болезни в годах |
-0,038291 |
0,092199 |
0,680606 |
Наличие комбинированной противовирусной терапии |
0,116086 |
0,100581 |
0,256726 |
Тестирование модели на 55 больных гепатитом С позволило уточнить, что диагностическая чувствительность модели составила 89 %, диагностическая специфичность 85,4 %, а диагностическая точность – 74,5 %.
Для автоматизированного расчета вероятности развития психической дезадаптации была создана программа на основе электронных таблиц Excel.
Итак, результаты психологического исследования больного и анамнестические данные в модели суммированы в виде цельной системы, готовой для практической реализации. Определен комплекс наиболее значимых прогностических критериев определения высокого риска развития психической дезадаптации у больных ХГС. Использование метода множественной регрессии при создании модели позволило повысить диагностическую значимость модели и получить более объективные результаты прогнозирования.
Выводы
1. У больных ХГС для своевременной диагностики психической дезадаптации рекомендуется проводить оценку психологического профиля личности с использованием адаптированного стандартизированного многофакторного опросника для исследования личности и шкалу реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру‒Ханину.
2. Риск развития психической дезадаптации у больных ХГС повышается при превышении Т-баллов по шкале «Ипохондрия», «Депрессия» и «Истерия» свыше 50, высокой реактивной тревожности и проведении пациентам комбинированной противовирусной терапии.
Рецензенты:
Макляков Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Воробьев Б.И., д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней № 2, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 29.08.2013.
Библиографическая ссылка
Омельченко В.П., Заика В.Г., Пшеничная Н.Ю., Остапенко Г.Н., Демидова А.А. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОМАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-4. – С. 720-723;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32503 (дата обращения: 19.03.2024).