Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Джамбулатов Д.Ш. 1 Нальгиев А.Х. 1 Сергеев К.С. 1

---

1 ГОУ ВПО «Тюменcкая государственная медицинская академия»

В условиях современности повреждения сухожилий сгибателей кисти и нервов в области карпального канала – серьезная и до конца нерешенная проблема, составляют, по данным разных авторов, они 35–38 % от общего числа травм. Особую категорию пострадавших составляют пациенты с застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала Доля данного вида травм среди всех повреждений кисти составляет от 10,6 до 27,1 % случаев. Существенным фактором, который неблагоприятно влияет на исход лечения, является позднее оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи, именно поэтому данная группа повреждений отличается плохим прогнозом восстановления функции кисти и пальцев, что является причиной инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Своевременное определение показаний для хирургической коррекции, соблюдение адекватной хирургической техники и выполнение всего комплекса реабилитационных мероприятий с включением метода внутритканевой электростимуляции позволяют достигнуть положительного функционального результата лечения больных с этим видом травм в большинстве случаев, в противном случае несвоевременно принятые меры в лечении больных с застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий сгибателей и нервов в области карпального канала в значительной мере ухудшают прогноз лечения из-за непредсказуемости и тяжести последствий таких травм.

Статья в формате PDF

325 KB

сухожильный шов

эпиневральный шов

повреждение сухожилия

повреждение нерва

контрактура пальцев и кисти

карпальный канал

1. Прямая электростимуляция нервов после их невролиза как способ раннего восстановительного лечения при повреждениях нервных стволов конечности / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Р.Г. Даминов и др. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации: Материалы съезда. – СПб.: Изд. РНХИ им. А.Л. Поленова, 1998. – С. 308.

2. Борода Ю.И. Электростимуляция при восстановительном лечении больных после аутопластики периферических нервов / Ю.И. Борода, Н.П. Рябуха, В.Н. Мусихин // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии : сб. науч. тр. – Саратов, 1998. – С. 77–78.

3. Бочкарев, П.Н. Многолетний опыт прямой электростимуляции нервных стволов в лечении компрессионных и тракционных повреждений периферических нервов // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: сб. науч. тр. – Саратов, 1998. – С. 61–63.

4. Волкова A.M. Хирургия кисти: в 3 т. – Екатеринбург, 1991. – Т. 1. – 300 с.

5. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. – Л.: Медицина, 1981. – 302 с.

6. Демичев Н.П. Повреждения нервов кисти и пальцев: хирургические и биологические проблемы // Анналы травматологии и ортопедии. – 1997. – № 2. – С. 20–22.

7. Опыт лечения больных с сочетанными повреждениями нервов и сухожилий / Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов, М.М. Короткевич и др. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2005. – С. 128.

8. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев. – М.: Медицина, 1980. – 183 с.

9. Нинель В.Г. Прямая электростимуляция в реабилитации больных с повреждениями периферических нервов конечностей // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетия: мат. конгресса. – Ступино, 1999. – С. 146–147.

10. Шевелев И.Н. О необходимости ранней стимуляции нервно-мышечного аппарата при травматическом повреждении периферический нервной системы / И.Н. Шевелев, С.Д. Сергеева, Н.П. Гороховский // Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: сб. науч. тр. – Саратов, 1998. – С. 67–68.

11. Bucher C.A., Peck F.H. Evaluation of the reliability and validity of the disabilities of arm, shoulder and hand (DASH) questionnaire in a hand injured population // J. Hand Surg. – 2002. – Vol. 27B, Suppl. 1. – P. 74–75.

12. Bukhari A.J., Saleem M., Bhutta A.R. et al. Spaghetti wrist: management and outcome // J. Coll. Physicians Surg. Pak. – 2004. – Vol. 14, № 10. – P. 608–611.

13. Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve-grafting of the median and ulnar nerves //J. Bone Jt. Surg. – 1972. – Vol. 54–A, № 4. – P. 727–750.

14. Petronic I., Marsavelski A., Nikolic G., Cirovic D. Postoperative rehabilitation in patients with peripheral nerve lesions // Acta Chir. Iugosl. – 2003. – Vol. 50, № 1. – Р. 83–86.

15. Richardson R. Transcutaneus electrical neurostimulation // Illinois Med J. – 1981. – Vol. 159, № 4. – P. 227–230.

16. Rogers G.D., Henshall A.L., Sach R.P., Wallis K.A. Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist //J. Hand Surg . – 1990. – Vol. 15A, № 6. – P. 990–995.

Целью работы является определение эффективности методики комплексного восстановительного лечения больных с несвежими и застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала.

Сочетанные повреждения сухожилий, артерий и нервов наблюдаются в 10,6–27,1 % случаев [1, 7, 1]. Особенности травм в этой зоне заключаются в том, при них в 28 % повреждаются магистральные артерии, в 97,2 % – нарушается целостность срединного и локтевого нервов [6]. При ранениях этой области часто повреждаются локтевой нерв (60–71 %), локтевая артерия (57 %), сухожилие локтевого сгибателя кисти (57–70 %), поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (43 %), срединный нерв (43–70 %), оба нерва (30 %), в 14 % – сухожилия длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти [12].

Сочетание повреждений нервов с травмой других анатомических образований в значительной мере ухудшает прогноз лечения из-за непредсказуемости и тяжести последствий таких увечий, ранее считавшихся непоправимыми и обрекающими пострадавших на инвалидность [5, 13].

Социальное значение травм периферических нервов велико не только в связи с молодым возрастом пострадавших, но и длительными сроками нетрудоспособности, частой необходимостью смены работы, высоким риском инвалидизации [8].

Несмотря на внедрение новых методов оперативного и консервативного лечения, травмы, сопровождающиеся перерывом нервов, по-прежнему относят к группе повреждений с плохим прогнозом восстановления их функции [5, 6].

Изучение результатов лечения пострадавших с травмами периферических нервов показало, что его успех зависит не только от тяжести повреждения и характера выполненного вмешательства, но и от адекватного и своевременного проведения реабилитационных мероприятий [14].

Эффективным методом, улучшающим качество реабилитации больных с повреждениями нервных стволов кисти и предплечья, следует признать метод внутритканевой электростимуляции. [2, 3, 4, 9, 10, 15]. Особые перспективы восстановительного лечения раскрывает данный метод у больных с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов кисти и предплечья.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе клиник кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА и поликлинических учреждений г. Тюмени период с 2009 по 2013 годы. Для решения поставленных задач были изучены результаты хирургического лечения и динамического наблюдения 103 пациентов, оперированных по поводу открытых сочетанных повреждений срединного, локтевого нервов и сухожилий-сгибателей пальцев кисти, а также локтевой и лучевой артерий на уровне карпального канала, получавших хирургическое лечение в условиях травматолого-ортопедических отделений ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени и восстановительное лечение в условиях травматологической поликлиники ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени, поликлиник г. Тюмени и поликлиники ОАО «Запсибгазпром».

Среди пострадавших преобладали мужчины – 80,2 %. Возраст больных варьировался от 18 до 60 лет, при этом основную часть (72 чел. – 82,5 %) составили лица от 30 до 50 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы хирургического лечения и реабилитации пациентов с данной патологией. Работающих было 78 человек (75,7 %), неработающих – 25 (24,3 %). Производственные травмы имели место у 15 человек (14,5 %), непроизводственные – у 90 (86,5 %). Причинами травм явились порезы стеклом, ножом, электрическим или механическим инструментом. Правая рука травмировалась чаще (64 пациента, 62 %), чем левая (39 пациентов, 38 %). У подавляющего большинства больных правая рука была доминирующей по функциональному значению конечностью.

Все повреждения нервов были по типу анатомического перерыва. У всех больных ранения нервов были сочетанными. Перерыв срединного нерва и сухожилий двух и более пальцев диагностирован у 35 пациентов (34,5 %), срединного нерва, повреждение срединного нерва, сухожилии сгибателей и лучевой артерии ‒ у 6 пациентов (5 %). Ранение локтевого сосудисто-нервного пучка в сочетании с травмой сухожилий получили 22 человека (21,3 %). Повреждения срединного нерва, локтевого сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей всех пальцев возникли у 40 пострадавших (39,2 %).

Подавляющему большинству больных первая врачебная и специализированная помощь была оказана в условиях ОКБ № 2 г. Тюмени, 10 пациентам была оказана в других лечебно-профилактических учреждениях. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) без шва сухожилий и нервов выполнялась 27 пострадавшим; ПХО, первичный шов сухожилий и нервов – 51 пациенту; ПХО с швом нервов и швом не всех сухожилий – 12 пациентам; ПХО с первичным швом не всех нервов и сухожилий и неадекватным результатом первичного шва нерва и сухожилий – 13 больным. На реконструктивное оперативное лечение в специализированное отделение по поводу перерыва срединного и (или) локтевого нервов, а также сухожилий сгибателей (если они не были восстановлены при ПХО) в различные сроки после травмы были направлены 75 пострадавших.

У всех больных наблюдалась различной степени выраженности атрофия мышц кисти, предплечья и плеча. Вследствие нарушения иннервации и отсутствия чувствительности в зоне иннервации нервов у больных имеются признаки ожогов и отморожения пальцев. Отбор больных производился по строгим показаниям. Наличие гнойных ран, лигатурных свищей, выраженных контрактур пальцев кисти служили противопоказаниями. Для устранения контрактур пальцев использовали дистракционный аппарат Илизарова. В течении трех недель удавалось ликвидировать деформацию пальцев, создать запас кожи и устранит сгибательную контрактуру. Все больные оперированы под проводниковой анестезией с потенцированием.

Разрез по ладонной поверхности нижней трети предплечья производили до проксимальной ладонной складки дугообразной формы по ходу старого рубца или с иссечением его. После этого рассекали карпальную связку, выделяли проксимальный и дистальные концы сухожилий и нервов. Для восстановления сухожилий по возможности использовали рубцовый регенерат. Концы нерва освежали очень экономно, до появления зернистости и кровяной росы. В первую очередь сшивали глубокие сгибатели, затем ‒ поверхностные, далее ‒ нервы за счет наложения эпиневрального шва. После тщательного гемостаза швы накладывали на поверхностную фасцию, кожу. Поперечную карпальную связку не сшивали с целью улучшения скольжения сухожилий и предотвращения сдавления нервов, сосудов и сухожилий. В качестве шовного материала использовали атравматические рассасывающие нити (викрил, полисорб, никелид титана).

Иммобилизация производилась гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания пальцев и кисти сроком до 3 недель. В послеоперационном периоде на четвертые сутки после операции назначали УВЧ, пассивную разработку движений в пальцах. Через 3 недели гипсовую повязку снимали и основной упор делали на активные движения в суставах пальцев. Всем больным назначали нейротропное лечение, физиолечение и антибиотики по показаниям. Через 2–3 месяца направляли на санаторно-курортное лечение. Для устранения сгибательных контрактур использовали этапные лонгеты, дистракционный аппарат Илизарова.

Отдельную группу составили 23 пациента, которым проводились операции строго в соответствии с авторской технологией реконструктивно-восстановительной операции и с применением курса регионарной внутритканевой электростимуляции в объеме послеоперационной реабилитации.

Курс терапии методом внутритканевой электростимуляции включал от 10 до 12 сеансов в период после выписки из стационара и снятия швов. Методика предполагает установку активного игольчатого электрода в остистый отросток и пассивного электрода малой площади проксимальнее уровня повреждения нерва и в области наиболее поверхностного его расположения. При повреждении n. medianus активный электрод устанавливается в остистый отросток C7, Th1 позвонков, при повреждении т. ulnaris ‒ в C6,C7 позвонки, при повреждении n. radialis ‒ в C5, C6, C7 позвонки. Положение электродов меняется поочередно при каждом сеансе. Продолжительность сеанса 15–20 минут.

Результаты исследования и их обсуждение

В качестве субъективной оценки результата лечения использовалась валидная русская версия органоспецифического опросника Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure-DASH.

Изучению подверглись две группы больных. Контрольная группа (56 больных) включила пациентов, реабилитированных с применением стандартного протокола лечебных мероприятий до 1 года после этапа адекватной хирургичекой коррекции. Основная группа (23 пациента) дополнительно к стандартному комплексу восстановительного лечения получала курс внутритканевой электростимуляции.

У пациентов сравниваемых групп, оперированных по поводу сочетанных повреждений сухожилий и нервов на уровне карпального канала, результат оценивался в начале интенсивного восстановительного лечения, а также через 6 и 12 месяцев после операции.

Наличие различий анатомо-функциональных расстройств явилось основанием для объединения пострадавших в соответствующие подгруппы:

1 – сочетанных повреждений срединного нерва и сухожилий сгибателей (11 пациентов в основной группе и 17 – в контрольной).

2 – сочетанных травм локтевого сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей (7 и 15 пациентов соответственно).

3 – перерыва обоих нервов и сухожилий сгибателей (5 и 14 пациентов основной и контрольной групп).

Проведенный по непараметрическим критериям Манна‒Уитни и «х2» анализ сравниваемых признаков показал, что больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу (р = 0,320), возрасту (р = 0,433), виду и количеству повреждений нервов и сухожилий – (р = 0,539), срокам, прошедшим от момента травмы до шва нерва и сухожилий (р = 0,219), объему оперативного вмешательства (р = 0,541). Кроме того, группы были сопоставимы и по степени нарушения двигательной функции поврежденной кисти, имеющейся до операции.

Статистическому сравнению подвергались основные биомеханические показатели (суммарная амплитуда активных движений в пальцах кисти и сила кулачного захвата) и интегральный исход лечения на основе количественных показателей шкалы DASH.

Выявлено, что показатели двигательной функции в срок 6 месяцев после операции кисти во всех подгруппах основной группы статистически достоверно выше, чем в контрольной (Р ≤ 0,05). Наиболее выраженный эффект при использовании авторской программы реабилитации наблюдается при повреждении локтевого нерва, менее значимый эффект выявлен при повреждении срединного и локтевого нервов, что сопровождается повреждением всех сухожилий сгибателей.

В срок 6–12 месяцев прирост положительной динамики двигательной функции во всех подгруппах группах незначительный. При оценке количественных показателей биомеханики кисти статистически значимых различий в период от 6 месяцев не обнаружено (Р ≥ 0,05).

При оценке динамики показателей качества жизни пациентов основной и контрольной групп по шкале DASH обнаружено статистически достоверное их различие в срок 6 месяцев (Р ≤ 0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в контрольных подгруппах (см. выше) составил 23,3; 40,0 и 36,0 %. В основной группе эти показатели составили 37,7; 51,4; 50,3 %.

В исследуемых подгруппах (см. выше) статистически значимое различие в интегральных показателях, характеризующих исход лечения в срок 12 месяцев, не определяется (Р ≥ 0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в контрольных подгруппах в отдаленный период составил 38,8; 51,1 и 50,7 %. В основной группе данный прирост – 48,0; 58,5; 58,4 %.

При анализе результатов лечения в срок свыше года после проведенной реконструктивно-восстановительной операции в контрольной группе (у 24 пациентов) прирост положительной динамики функциональных расстройств не определялся. Более благоприятные результаты лечения можно объяснить более изолированным и одиночным характером повреждений сухожилий и нервов и более короткими сроками выполнения оперативной коррекции, то есть на фоне меньшего развития вторичных патологических изменений.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что лечение больных с застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала является очень сложной проблемой, которая далека от окончательного решения. Для достижения положительного результата необходимо правильно подходить к вопросам, касающихся тщательного отбора больных на операцию, детальной диагностики повреждений, срокам выполнения операции (чем раньше, тем лучше), длительности и комплексности лечения (не менее 6 месяцев), строгого соблюдения технических приемов выполнения операций, а также содержания послеоперационной реабилитации с включением метода внутритканевой электростимуляции.

Рецензенты:

Зырянов С.Я., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, ГОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень;

Скрябин Е.Г., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской вертебрологии, ГОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 08.10.2013.

Библиографическая ссылка