Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Филиппова Т.В. 1 Ефремушкин Г.Г. 1 Честнова Ю.А. 1 Халтурина И.Г. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России»

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ИБС пожилого и старческого возраста методом суточного мониторирования (СМ) ЭКГ с анализом результатов в зависимости от наличия и характера аритмий. Показано, что аритмии встречались у всех исследуемых больных, их выявляемость методом СМ существенно выше, чем при краткосрочной записи ЭКГ. Наджелудочковые аритмии (НАр) отмечены у 100 %, желудочковые экстрасистолии (ЖЭС) – у 68 % больных, в том числе жизнеугрожающие – у 43 %. Тяжесть ЖЭС нарастала с увеличением возраста пациентов и при наличии в анамнезе инфаркта миокарда. Выраженность НАр ассоциировалась с тяжестью сопутствующей АГ и наличием сахарного диабета. У больных ИБС старших возрастных групп по данным ВСР выявлена ригидность сердечного ритма с искажением циркадного профиля ЧСС, нарастающая по мере увеличения возраста пациентов и тяжести стенокардии и ХСН. Дисбаланс вегетативной регуляции сердечной деятельности характеризовался гиперсимпатикотонией и угнетением парасимпатических влияний, был более выражен у больных с сочетанием НАр и тяжелой ЖЭС. Соответственно вегетативный дисбаланс можно считать одной из составляющих патогенетического механизма нарушений сердечного ритма у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Статья в формате PDF

297 KB

ишемическая болезнь сердца

пожилой и старческий возраст

аритмии

вариабельность сердечного ритма

1. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Программа АЛЬТЕРНАТИВА – исследование Антиангинальной эффективности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа // Кардиология. – 2008. – № 5. – С. 30–35.

2. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10 (6). – Приложение 2.

3. Дисфункция вегетативной нервной системы при преждевременном старении организма / B.C. Никитин, А.Л. Азин, А.Л. Арьев, А.В. Смирнов // Успехи геронтологии. – 2007. – Т. 20. – № 2. – С. 66–69.

4. Протасов К.В., Дзизинский А.А. Вариабельность сердечного ритма и функция почек у больных артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – № 6. – С. 96–98.

5. Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Изолированная артериальная гипертония // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 93–104.

6. Патофизиологические основы аритмологии / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Е.Н. Банзелюк, А.Б. Глазунов // Лечебное дело. – 2009. – № 2. – С. 69–74.

7. Чермных Н.А., Игошина Н.А., Рощевский М.П. Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы старых людей: по данным вариабельности сердечного ритма // Физиология человека. – 2008. – Т. 1. – № 1. – С. 61–65.

8. Чухнин Е.В., Амиров Н.Б. Вариабельность сердечного ритма. Метод и клиническое применение // Вестник современной клинической медицины. – 2008. – Т. 1. – Вып.1. – С. 72–78.

9. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов и др. // Российский кардиологический журнал. – 2012. – № 5. – С. 6–11.

10. Gerritsen J., Dekker J.M., Ten Voorde B.J. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn Study // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24. – P. 1793–1798.

11. Riftine A. New quantification of the relationship between SNS and PSNS activity by heart rate variability analysis//Folia Cardiol.: Proc. 11th Congr. Intern. Soc. for Holter and Noninvasive Electrocardiology, 32nd Congr. Intern. Soc. of Electrocardiology. – 2005. – Vol. 12. Supl. D. – P. 32–35.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) превалирует в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и в связи с этим является социально значимой проблемой [9]. Пожилой возраст является независимым фактором риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений [2]. Непосредственной причиной сердечно-сосудистой смерти являются нарушения сердечного ритма [6]. Распространенность и структура аритмий у больных ИБС пожилого и старческого возраста, их связь с состоянием вегетативной нервной системы изучены недостаточно. Между тем вегетативный дисбаланс возрастного характера, усугубляемый наличием патологии [3, 7], может явиться пусковым механизмом аритмии и точкой приложения медикаментозной терапии.

В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы у больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия и вида аритмии.

Материалы и методы исследования

Исследовано 65 больных ИБС в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 77,6 ± 0,7 лет), из них 10 женщин. Все больные находились на стационарном лечении в Алтайском краевом госпитале для ветеранов войн, отбор в исследование осуществлялся методом случайной выборки. Гендерная особенность исследуемых больных была обусловлена спецификой контингента лечебного учреждения. Критериями включения в исследование явились: наличие диагностированной ИБС (по клинико-анамнестическим данным), возраст 60 лет и старше, информированное согласие на участие в исследовании.

В структуре ИБС преобладала стабильная стенокардия напряжения – у 60 (92 %) больных: II функционального класса (ФК) – у 32 (49 %), III ФК – у 24 (37 %), IV ФК – у 4 (6 %). Инфаркт миокарда в анамнезе имели 12 (18 %) больных. По данным физикального исследования и краткосрочной записи ЭКГ, нарушения сердечного ритма выявлены у 25 (38 %) больных: постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) – у 8 (12 %) больных, единичные наджелудочковые экстраситолы (НЭС) – у 8 (12 %), единичные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – у 5 (8 %), сочетание НЭС и ЖЭС – у 2 (3 %), частые ЖЭС – у 2 (3 %) пациентов. Пароксизмы ФП в анамнезе при синусовом ритме в момент исследования отмечены у 5 (8 %) больных. У всех больных была ХСН со средним ФК 2,5 ± 0,3. У 60 (92 %) пациентов ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ). Изолированную систолическую АГ имели 12 (20 %) больных, остальные – гипертоническую болезнь III стадии. В структуре сопутствующей патологии преобладали: деформирующий остеоартроз – у 52 (80 %) больных, сахарный диабет 2 типа – у 18 (28 %) больных и абдоминальное ожирение – у 35 (54 %). Тиреотоксикоз у всех больных был исключен клинически, у 20 (31 %) больных – по лабораторным данным.

Всем больным проводилось суточное мониторирование (СМ) ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-04» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) в условиях стандартизированной физической нагрузки (режим стационара). Выявлялись средние, минимальные и максимальные значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), циркадный индекс (ЦИ) ЧСС = ЧСС ср. днем/ЧСС ср. ночью. На основании суточной записи ЭКГ определялись количество и разновидность аритмий, их циркадный тип. Проводился временной и спектральный анализ ВСР согласно рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества электрофизиологии (1996). Оценивали статистические показатели временного анализа: SDNN, мс – стандартное отклонение среднего значения интервалов RR в течение суток; SDANN, мс – среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов RR в течение суток; pNN50, % – процент последовательных интервалов RR, различающихся более чем на 50 мс; rMSSD, мс – корень квадратный из средней суммы квадратов разницы между соседними нормальными RR-интервалами. При спектральном анализе определяли волновую изменчивость сердечного ритма с расчетом спектральной плотности мощности по частотным диапазонам и индексам: VLF – очень низкие частоты – 0,015–0,04 Гц; LF – низкие частоты – 0,04–0,15 Гц; HF – высокие частоты – 0,15–0,4 Гц; LF/HF – симпато-вагальный индекс; Total – общая мощность спектра. Общая ВСР оценивалась по показателям SDNN и Total, симпатическая активность – по SDANN, LF, LF/HF, парасимпатическая – по pNN50, rMSSD, HF, гуморальная регуляция – по VLF [8, 11]. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета базовых программ «Statistica 6.0». Ввиду отсутствия нормального распределения данных использовался непараметрический метод – критерий Уилкоксона с указанием медианы, 25-го и 75-го процентилей. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия r Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным СМ ЭКГ, нарушения сердечного ритма выявлены у всех исследуемых больных. НЭС отмечены у 100 % пациентов, у 32 (49 %) – не характерные для здоровых лиц и в большом количестве. У 24 (37 %) пациентов НЭС сочетались с пароксизмами наджелудочковой тахикардии. У 8 (12 %) больных зарегистрирована постоянная форма ФП, у 3 (5 %) – кратковременные пароксизмы ФП в течение записи. ЖЭС выявлены у 44 (68 %) больных: одиночные – у 22, одиночные и парные – у 18. Сочетание одиночных, парных, групповых ЖЭС и пробежки желудочковой тахикардии отмечены у 4 пациентов. Это были больные старше 80 лет с инфарктом миокарда в анамнезе. ЖЭС III–V градаций по M. Ryan отмечена у 28 (43 %) больных. Тяжесть ЖЭС усугублялась с возрастом пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Градации ЖЭС по M. Ryan у больных ИБС различных возрастных групп (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Примечание. Значение в таблице – абсолютное количество больных, в скобках – процентное соотношение к количеству больных данного возраста.

Значимой взаимосвязи частоты наджелудочковых нарушений ритма с возрастом пациентов, а желудочковых аритмий – с другими клиническими характеристиками больных не отмечено. Вероятно, это связано с тем, что наджелудочковые нарушения сердечного ритма в большей степени обусловлены регуляторными нарушениями, тогда как желудочковые аритмии чаще связаны с органическими поражениями сердца [6] и с большей вероятностью могут выявляться у более возрастных пациентов. Частота нажелудочковых аритмий (НАр) коррелировала с уровнем систолического артериального давления при поступлении в стационар (r = 0,23; p = 0,04) и наличием сахарного диабета (r = 0,35; p = 0,03). Связь НАр с сахарным диабетом может объясняться наличием вегетативной невропатии [10], что еще раз указывает на регуляторный характер аритмии. При исследовании циркадного ритма аритмий «дневной» тип выявлен у 35 (54 %) больных, «ночной» тип – у 16 (24 %) и «смешанный» тип аритмий – у 14 (22 %). Преобладание дневных аритмий у большинства больных может быть обусловлено режимом физической активности и относительной сохранностью ночных вагусных влияний у половины пациентов.

Нам представилось важным попытаться выявить патогенетический механизм аритмий у исследуемых больных. С этой целью проведен анализ ВСР и циркадного ритма ЧСС. Среднее дневное значение ЧСС у больных составило 84 (82; 89), средняя ночная ЧСС – 78 (78; 83). Это может быть обусловлено наличием у больных ХСН и стенокардии напряжения и согласуется с данными Российского исследования «АЛЬТЕРНАТИВА» [1]. Выявлено снижение ЦИ ЧСС – 1,1 (1,03; 1,16), что отражает отсутствие адекватного снижения ЧСС в ночные часы. Анализ ВСР не проводился у 8 больных с постоянной ФП и 4 больных с частой экстрасистолией. У остальных пациентов выявлено уменьшение параметров временного анализа ниже пороговых значений: у 65 % больных выявлено снижение SDNN менее 100 мс, у 58 % – снижение SDANN менее 100 мс, у 45 % – снижение rMSSD менее 20 мс, у 55 % – снижение pNN50 менее 10 %. Выявленные изменения отражают ригидность сердечного ритма у исследуемых пациентов. При спектральном анализе у 78 % больных выявлено повышение низкочастотного спектра (LF) колебаний ЧСС, у 72 % – снижение высокочастотного спектра (HF). Отмечено повышение симпато-вагального индекса LF/HF: его среднее значение у больных составило 1,8 (1,2; 2,3). У 64 % пациентов отсутствовал ночной прирост высокочастотной составляющей ВСР, что отражает угнетение циркадных вагусных влияний. Выявленный вегетативный дисбаланс характеризует наличие у исследуемых больных сочетанной сердечно-сосудистой патологии и усугубляется возрастными изменениями [7].

По данным Ратовой Л.Г. и Чазовой И.Е. [5], к 70 годам уровень катехоламинов в крови повышается в 2 раза в связи с уменьшением их печеночного и почечного клиренса и со снижением чувствительности адренергических рецепторов. У исследуемых больных нами выявлено усугубление дисбаланса вегетативной регуляции сердечной деятельности с увеличением возраста пациентов. Так, у пациентов 80 лет и старше отмечены более низкие значения SDNN, rMSSD и pNN50, чем у менее возрастных. Сходные различия обнаружены при нарастании тяжести стенокардии и ХСН. У больных со стенокардией III ФК и ХСН III ФК средние значения SDNN и SDANN были ниже, чем при II ФК. Это доказывает роль выраженности нозологических форм в развитии вегетативного дисбаланса и усугублении прогноза пациентов и согласуется с данными других исследований [4]. Значимых различий параметров ВСР в зависимости от степени АГ не выявлено. Показатели спектрального анализа у исследуемых больных достоверно не различались в зависимости от клинико-демографических характеристик, вероятно, вследствие большего «разброса» допустимых значений мощности спектра как в норме, так и при патологии [8, 11].

Нами проанализированы параметры ВСР у исследуемых больных в зависимости от характера и тяжести аритмий (табл. 2).

Нарушение циркадного профиля ЧСС было более выражено у больных с комбинацией НАр и ЖЭС III–V градаций. Отмечено прогрессирующее снижение значений параметров временного анализа ВСР с усугублением тяжести аритмий. Показатель общей ВСР и процент последовательных интервалов RR, различающихся более чем на 50 мс, у больных с сочетанием НАр и тяжелых ЖЭС были достоверно ниже таковых у пациентов с изолированными НАр. Показатель SDANN при сочетании НАр с полиморфными, парными и групповыми ЖЭС был значимо ниже, чем при НАр и единичных мономорфных ЖЭС. При анализе спектральных параметров выявлена тенденция к снижению общей мощности спектра и его высокочастотной составляющей с нарастанием тяжести аритмий без достоверных различий между подгруппами. Мощность LF-спектра у больных с НАр и тяжелыми ЖЭС была значимо ниже, чем при отсутствии ЖЭС. Возможно, это связано с истощением адаптивных механизмов вегетативной нервной системы по мере усугубления патологии. Однако симпато-вагальный индекс у больных с ассоциацией НАр с жизнеугрожающими ЖЭС был достоверно выше, чем при изолированных НАр. Это свидетельствует о выраженности вегетативного дисбаланса регуляции сердечной деятельности, который может стать пусковым механизмом тяжелых нарушений ритма.

Таблица 2

Параметры ВСР у больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от типа аритмии (Медиана (25-й; 75-й процентиль))

Примечание. * – различие достоверно (p < 0,05) по сравнению с больными с изолированными НАр, ^ – различие достоверно (p < 0,05) по сравнению с больными с НАр+ ЖЭС I-II градаций.

Заключение

У большинства больных ИБС пожилого и старческого возраста имеется АГ, у всех выявляется ХСН. У 100 % больных пожилого и старческого возраста с ИБС по данным суточной записи ЭКГ выявляются нарушения сердечного ритма, жизнеугрожающие аритмии – в 43 % случаев. При краткосрочной записи аритмии выявлены у 38 % пациентов, жизнеугрожающие – у 3 %. Это свидетельствует о целесообразности проведения СМ ЭКГ возрастным больным с ИБС для точного выявления и оценки тяжести аритмий с последующей коррекцией терапии. Тяжесть желудочковых аритмий у исследуемых больных была ассоциирована с увеличением возраста и наличием в анамнезе инфаркта миокарда, наджелудочковых – с выраженностью АГ и наличием сахарного диабета. Нарушения ритма у больных ИБС пожилого и старческого возраста сочетаются с выраженным вегетативным дисбалансом с активацией симпатических и угнетением парасимпатических влияний, ригидностью сердечного ритма и искажением его циркадного профиля. Вегетативный дисбаланс нарастает с увеличением возраста пациентов и ФК стенокардии и ХСН. Тяжесть аритмии взаимосвязана с нарастанием вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности. Соответственно гиперсимпатикотония с ослаблением парасимпатических влияний может являться одной из составляющих патогенетического механизма нарушений сердечного ритма у больных с сочетанной кардиальной патологией.

Рецензенты:

Молчанов А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Барнаул;

Буевич Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Барнаул.

Библиографическая ссылка