Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) – это морфологический диагноз, который клинически характеризуется увеличением простаты (ПЖ) и сопровождается симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [13, 10]. СНМП встречаются приблизительно у 75 % мужчин старше 45 лет и являются следствием ДГПЖ, и/или гиперактивности мочевого пузыря, андрогенодефицита, бактериальных и небактериальных воспалительных процессов в ПЖ [14, 9].
Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни (КЖ), нарастания уровня простатспецифического антигена крови (ПСА) и объема ПЖ, повышения риска острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства. Данные исследований сделали очевидным тот факт, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии [4].
Большим достижением последних лет являются фундаментальные научные исследования по изучению основных механизмов патогенеза ДГПЖ и разработка на этой основе лекарственных средств – ингибиторов 5 α-редуктазы и α1-адреноблокаторов [11, 8], что позволило изменить подходы к лечению ДГПЖ, выдвинув на ведущее место преимущественно медикаментозную терапию. Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГПЖ, только ингибиторы 5 α-редуктазы способны влиять на патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого заболевания [4]. Консервативная терапия (КТ) ДГПЖ в последние годы стала настолько эффективной, что у большинства больных вопрос об оперативном лечении отпадает или откладывается на неопределенное время [1, 6, 15]. Кроме того, внедрение в повседневную практику скрининга рака простаты и повышение медицинской культуры населения позволило существенно увеличить раннее выявление пациентов с ДГПЖ [4].
Целью лечения больных с ДГПЖ является улучшение КЖ пациента, уменьшение выраженности СНМП, предотвращение развития осложнений и необходимости хирургических вмешательств [12, 9]. Несмотря на развитие техники операций по поводу ДГПЖ, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, достигая после трансуретральной резекции ПЖ 31,2 %, а после открытой аденомэктомии – 35,85 % [5].
Использование КТ ДГПЖ в нашей стране за последние годы значительно возросло, хотя существуют различные оценки ее эффективности при небольшом количестве наблюдаемых пациентов и коротких сроках наблюдения. Некоторые авторы выявили значительное число побочных эффектов лечения дутастеридом – 24 % и считают, что данная терапия показана пациентам с большим объемом ПЖ, повышенным уровнем ПСА, пожилым возрастом и должна продолжаться не менее 12 месяцев [3]. Другие считают возможным отмену дутастерида уже через 6 месяцев, проводя лечение под контролем ТРУЗИ [2]. Существует мнение о возможности проведения интермиттирующей терапии дутастеридом как в монорежиме, так и в комбинации с α-1адреноблокаторами [7].
Таким образом, длительность КТ ДГПЖ на настоящий момент четко не определена.
Целью данного исследования явилось изучение эффективности проведения шестимесячного курса КТ у определенных групп больных с ДГПЖ для улучшения их КЖ и предотвращения возможных осложнений заболевания.
Материалы и методы исследования
Мы располагаем опытом диагностики, лечения и наблюдения 405 больных с ДГПЖ, из которых 353 пациентам проводилась КТ в период 2007–2012 г. в КДО ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» г. Москвы и Дорожном урологическом центре НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на ст. Ростов-Главный. Длительность регулярного, ежеквартального наблюдения за этими больными на момент исследования превышает 5 лет.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: мужчины в возрасте 40–70 лет с ДГПЖ и полученное ими информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов, имеющих абсолютные показания к оперативному лечению ДГПЖ: камень мочевого пузыря, повторяющаяся гематурия, не разрешившаяся консервативно ОЗМ, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность, а также отказ пациента от консервативного лечения или аллергические реакции на препараты, использующиеся для КТ.
В данной работе представлен опыт эффективного лечения 51 пациента, что составляет 14,4 % из общего количества больных. Этим пациентам КТ ДГПЖ была отменена через 6 месяцев в связи с достижением у них полной медицинской и социальной реабилитации. Остальные пациенты с ДГПЖ продолжали КТ. Важность оценки эффективности лечения ДГПЖ через 6 месяцев связана с тем, что именно в этот срок появляется достоверное уменьшение объема ПЖ и снижение СНМП, уровень свободного ПСА крови понижается в среднем на 50 %.
Диагностику пациентов и оценку эффективности КТ в ходе наблюдения проводили в двух лечебных учреждениях по единому протоколу. КТ включала в себя ежедневный прием 0,5 мг дутастерида (аводарт) и 0,4 мг тамсулозина. Средний возраст пациентов в данной группе составил 62,0 ± 1,4 года (48–65 лет). Оценка СНМП и КЖ, связанного с мочеиспусканием, производилась по шкале IPSS-Qol в баллах, нарушение эректильной функции (ЭФ) пациентов оценивалось с помощью шкалы МИЭФ-5. С целью изучения андрогенодефицита применяли вопросник возрастных симптомов мужчины AMS. Уровень депрессии и тревожности пациента определяли по шкале HADS в баллах. Уродинамику нижних мочевых путей изучали методом урофлоуметрии (УФМ), где определяли максимальную (Qmax) и среднюю скорость потока мочи (Qavg), функциональную ёмкость мочевого пузыря (Vm). Количество остаточной мочи (Vres) определялось при выполнении трансабдоминального УЗИ мочевого пузыря. Контролировался уровень общего ПСА, общего (ТСобщ) и свободного (ТСсв) тестостерона крови.
В составе комплексного обследования выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ в режиме серой шкалы – оценивался объем простаты (Vprost) и объем аденоматозных узлов (VАУ), а также проводили допплерографическую оценку кровотока в ПЖ в системе капсулярных (ПКА) и парауретральных артерий (ПУА). Для получения количественных характеристик артериального кровотока использовался расчет максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) систолической скорости, а также уголнезависимого индекса резистентности (RI), характеризующего сосудистое сопротивление.
Контрольные обследования пациентов выполнялись каждые 3 месяца – 1, 2 и третий визиты.
Все полученные данные были статистически обработаны с расчетом описательных статистических параметров: средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Для установления доказательности различий (р) между данными использовали Т-тест для парных выборок.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучена динамика показателей, отражающих КЖ, выраженность СНМП, эректильной функции (ЭФ) и состояния ПЖ.
Результаты исследования обобщены и представлены в таблице.
Как установило наше исследование, показатели IPSS за период лечения достоверно улучшились и достигли нормальных значений (в среднем 4 балла). КЖ пациентов, связанное с мочеиспускание, приблизилось к удовлетворительному в основном за счет того, что эффективность тамсулозина была выражена уже через 2 недели от начала КТ.
Критерии и оценка эффективности комбинированной КТ больных с ДГПЖ в динамике
Критерии |
0 мес. (1 визит) |
3 мес. (2 визит) |
6 мес. (3 визит) |
р 0-3 |
р 0-6 |
IPSS (баллы) |
11.1 ± 2,0 |
9,8 ± 2,3 |
4,0 ± 0,6 |
0,4 |
0,009 |
QоL (баллы) |
4,3 ± 0,3 |
2,25 ± 0,4 |
1,0 ± 0,2 |
0,005 |
0,001 |
МИЭФ-5 (баллы) |
18,0 ± 1,7 |
18,0 ± 2,3 |
21,6 ± 0,9 |
0,8 |
0,4 |
АМS (баллы) |
39,6 ± 3,3 |
32,0 ± 3,3 |
25,5 ± 0,4 |
0,6 |
0,01 |
НADS A (баллы) |
7,0 ± 0,6 |
5,1 ± 0,2 |
3 ± 0,3 |
0,01 |
0,006 |
НADS D (баллы) |
4,6 ± 0,5 |
3,7 ± 0,4 |
2,4 ± 0,3 |
0,05 |
0,005 |
РSAобщ (нг/мл) |
3,4 ± 1,3 |
2,5 ± 0,9 |
1,5 ± 0,17 |
0,03 |
0,007 |
Тобщ (нмоль/л) |
13,5 ± 1,9 |
19,3 ± 2,1 |
24,6 ± 1,5 |
0,04 |
0,045 |
Тсвоб (pg/ml) |
8,3 ± 1,2 |
8,9 ± 0,9 |
9,4 ± 1,2 |
0,4 |
0,004 |
Qmax (мл/с) |
14,9 ± 3,2 |
19,4 ± 3,0 |
27,9 ± 2,6 |
0,5 |
0,006 |
Qavg (мл/с) |
6,5 ± 0,8 |
7,5 ± 1,0 |
9,1 ± 0,7 |
0,05 |
0,007 |
Vm (мл) |
335 ± 50,0 |
350 ± 43,0 |
419 ± 15,0 |
0,9 |
0,02 |
Vres (мл) |
40,3 ± 8,0 |
34,8 ± 3,0 |
15 ± 6,0 |
0,9 |
0,03 |
Vprost (см3) |
41,7 ± 2,3 |
35,7 ± 1,0 |
31,6 ± 2,1 |
0,02 |
0,02 |
VАУ (см3) |
7,2 ± 1,1 |
3,0 ± 1,1 |
2,9 ± 1,1 |
0,004 |
0,004 |
Vmax ПКА (см/с) |
15,9 ± 0,9 |
14,4 ± 1,3 |
13,0 ± 0,4 |
0,25 |
0,0005 |
V min ПКА (см/с) |
4,5 ± 0,4 |
3,65 ± 0,3 |
3,1 ± 0,03 |
0,01 |
0,05 |
RI ПКА (ед.) |
0,66 ± 0,01 |
0,71 ± 0,01 |
0,73 ± 0,01 |
0,01 |
0,004 |
V max ПУА (см/с) |
17,4 ± 1,3 |
16,6 ± 1,6 |
13,3 ± 0,3 |
0,9 |
0,05 |
V min ПУА (см/с) |
5,2 ± 0,4 |
5,5 ± 0,7 |
4,1 ± 0,3 |
0,4 |
0,008 |
RI ПУА (ед.) |
0,7 ± 0,03 |
0,64 ± 0,01 |
0,7 ± 0,02 |
0,1 |
0.9 |
Примечание: р – показатель достоверности различий; р 0-3 – достоверность между начальными и трехмесячными показателями; р 0-6 – достоверность между начальными и шестимесячными показателями.
В тех случаях, когда до начала лечения у пациентов имелись клинико-лабораторные признаки обострения бактериального простатита – это наблюдалось у 14 больных (27,5 %), то проводилась соответствующая терапия: препараты из группы фторхинолонов, противовоспалительные средства (свечи ректальные с индометацином или вольтареном по 100 мг в течение 2 недель) и тамсулозин, который также входил в КТ. Выявление и лечение простатита у этих больных имеет существенное значение для улучшения симптоматики, связанной с нарушением мочеиспускания и общего состояния пациентов.
Следует отметить некоторую положительную динамику КТ со стороны ЭФ пациентов (по данным опросника МИЭФ-5). Данный эффект мы связываем со снижением психогенного компонента эректильной дисфункции (ЭД). Судя по данным анкетирования по шкалам AMS и HADS, у пациентов улучшился психологический фон, что опосредованно может повлиять на состояние ЭФ. Исходно у пациентов в группе преобладала тревожность, которая снизилась уже ко 2 визиту. Улучшение ЭФ по данным исследования мы получили к 3 визиту пациентов (6 месяцев терапии).
Проводимое исследование установило, что андрогенодефицит или симптоматический тестостерон-дефицитный синдром (СТДС), который характеризуется снижением ТС общ. менее 12 ммоль/л, ТСсв менее 8,5 pg/ml и повышением АМS более 37 баллов, является частым состоянием у больных с ДГПЖ. В нашем наблюдении СТДС встречался у 29,4 % (у 119 из 405 больных). В исследуемой группе пациентов, отличающихся относительно молодым возрастом, небольшими объемами ПЖ и умеренными СНМП, число мужчин с СТДС составило 11,8 % (6 больных из 51). Необходимо уточнить, что в данной группе пациентов на фоне КТ не проводилась тестостеронзаместительная терапия, т.е. отсутствовало экзогенное влияние на уровень собственного тестостерона пациента. Клинические же признаки андрогенодефицита (определяемые по шкале АМS), наблюдались у 43 больных (84 %).
В ходе лечения у 4 (7,8 %) больных было отмечено снижение либидо, объема эякулята, утренних эрекций и частоты половых актов. Однако уже к 6 месяцам КТ указанные негативные последствия, в большей степени связанные с применением дутастерида, самостоятельно исчезали. Мы это связываем с повышением не столько уровня ТСобщ, сколько с повышением уровня его свободной фракции в крови у больных, получающих дутастерид. Повышение ТС св. было особенно заметным у пациентов с его исходно низким уровнем. Клинически это подтверждается улучшением показателей AMS, увеличением частоты утренних эрекций и соответственно улучшением КЖ. Основными причинами улучшения гормонального фона у пациентов на фоне КТ является блокада 5 α-редуктазы 1 и 2 типа дутастеридом, а также снижение метаболизма тестостерона в дигидротестостерон.
Показатели общего ПСА крови у пациентов снизились уже к 3 месяцам терапии. К 6 месяцам КТ уровень ПСА в группе уменьшился более чем в 2 раза. Достаточно интенсивное снижение ПСА в данной группе пациентов можно объяснить исходно небольшим объёмом гиперплазии, проведенным лечением сопутствующего простатита, подавлением пролиферативных процессов в ПЖ дутастеридом. Трем (5,9 %) пациентам по показаниям (прирост уровня ПСА) была выполнена повторная полифокальная биопсия ПЖ, которая подтвердила ДГПЖ, признаки активного воспалительного процесса, а также выявила возникшие атрофические изменения в железистом эпителии канальцев, уменьшение диаметра и количества сосудов в ткани ПЖ.
Показатели урофлоуметрии у больных исследуемой группы, по нашим данным, после трех месяцев КТ не показали убедительной динамики в улучшении качества мочеиспускания. Однако уже шестимесячная терапия привела к увеличению Q max на 64 %, также на 20 % увеличился функциональный объем мочевого пузыря. Qavg выросла до 9,1 мл/с.
Объем остаточной мочи к 6 месяцам терапии достиг клинически незначимых показателей.
Объем ПЖ у пациентов этой группы по данным ТРУЗИ достоверно снизился уже через 3 месяца КТ, а к 6 месяцам уменьшился на 25 %, что соответствует многочисленным многоцентровым международным исследованиям (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3001, CombAT).
Объем АУ ПЖ в данной группе пациентов уменьшился на 58 %. Кровоток в ПКА и ПУА изменился в сторону снижения его Vmax и Vmin. RI в ПКА достоверно увеличился, что может косвенно свидетельствовать о запустевании сосудистой сети в области гиперплазии ПЖ. Происходящее уменьшение кровотока в центрах пролиферации – АУ, а, следовательно, и выраженные атрофические процессы в тканях ПЖ достоверно происходят к 6 месяцу КТ и приводят к уменьшению АУ и размеров ПЖ в целом. Это и есть конечный эффект влияния дутастерида на ткань ПЖ, чем и объясняется эффективность КТ.
Выводы
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности шестимесячного курса КТ (дутастерид + тамсулозин) у больных ДГПЖ с объемом ПЖ около 40–50 куб. см, с умеренно выраженными СНМП, купированными проявлениями простатита и относительно молодым возрастом. Ухудшение ЭФ на фоне КТ наблюдается у 7,8 % пациентов, которая в большинстве случаев восстанавливается к 6 месяцу. Ее восстановление, а даже и некоторое улучшение половой функции у больных мы связываем с нарастанием уровня свободного тестостерона в крови, улучшением психосоматического состояния и качества жизни.
Дутастерид, подавляя ангиогенез в тканях ПЖ и вызывая атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей этого органа, приводит к уменьшению объема АУ и самой ПЖ, восстанавливая нормальное мочеиспускание. При полной медицинской и социальной реабилитации пациента возможна отмена указанных препаратов с последующим диспансерным наблюдением. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, данным пациентам требуется проведение активного наблюдения с возможным возобновлением КТ.
Рецензенты:
Неласов Д.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;
Зубань О.Н., д.м.н., профессор по специальности «Урология», зам. главного врача по медицинской части, ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения», г. Москва.
Работа поступила в редакцию 15.08.2013.
Библиографическая ссылка
Волков А.А., Петричко М.И., Гурцкой Р.А., Духин А.Р., Болоцков А.С. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ОБОСНОВАНИЕ ШЕСТИМЕСЯЧНОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-3. – С. 335-339;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32349 (дата обращения: 17.08.2024).