Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Садчиков Д.В. 1 Зеулина Е.Е. 1 Блохина Е.О. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России»

В результате воспаления легочной ткани происходит образование обильного количества межуточных и конечных эндотоксинов, что приводит к стремительной генерализации воспалительного процесса и развитию труднокоррегируемой дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность у больных тяжелой пневмонией связана с перегрузкой метаболических и несостоятельностью газообменной функций легких. Одним из наиболее актуальных направлений интенсивной терапии воспалительного эндотоксикоза при распространенной пневмонии является применение трансфузиологической гемокоррекции. В обзоре проанализированы современные данные о возможностях методов трансфузиологической гемокоррекции в комплексной интенсивной терапии пневмонии. Описаны преимущества и негативные стороны общепринятых методов детоксикации. Но вопрос о том, какой метод является средством временного замещения метаболической функции легких с возможным существенным влиянием на легочный газообмен, остается открытым.

Статья в формате PDF

301 KB

воспаление

пневмония

трансфузиологическая гемокоррекция

1. Бельских А.Н., Костюченко А.Л., Тулупов А.Н. Реокорригирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1994. – № 3. – С. 53–55.

2. Борисов И.М., Шаповалова Т.Г. Эволюция представлений о диагностике и лечении пневмоний // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С. 116–123.

3. Боровская Т.Ф., Курпас Э.Х., Гориславец С. Н. Динамика иммунного ответа слизистой обо лочки долевого бронха у больных пневмонией // Пульмонология. – 2003. – № 4. – С. 22–25.

4. Витчинникова О.Н., Пиксин И.Н., Калинин А.П. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в медицине. – М.: Медицина, 2002. – 263 c.

5. Волкова С.Д, Гринишин Л.З., Гордеев В.И. Плазмалейкоцитаферез в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм внебольничных пневмоний и пневмогенного сепсиса // Вестник службы крови. – 2009. – № 1. – С. 7-13.

6. Голубев А.М., Смелая Т.В., Мороз В.В. Провоспалительные цитокины при пневмониях различного генеза // Общая реаниматология. – 2007. – Т.3, № 3. – С. 72–76.

7. Гринишин Л.З. Волкова С.Д., Гордеев В.И. Плазмаферез и плазмалейкоцитаферез в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм внебольничных пневмоний // Эфферентная терапия. – 2009. – Т. 15, № 3. – С. 3–7.

8. Гучев А.И. Современные принципы ведения внебольничной пневмонии. Взгляд североамериканских экспертов // Лечащий врач. – 2008. – № 8. – С. 24–28.

9. Еругина М.В., Гроздова Т.Ю., Савинов В.А. Пути решения проблем оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в Саратовской области // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 368–372.

10. Жибурт Е.Б. Связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ). – М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2010. – 64 с.

11. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов // Пульмонология. – 2007. – № 5. – С. 5–13.

12. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. – М.: Практическая медицина, 2005. – 54 с.

13. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumonia в России в 1995–2005 гг. // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. – 2006. – № 8. – С. 33–47.

14. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней). – СПб.: Фолиант, 2000. – 432 с.

15. Маянский А.Н. НАДФН – оксидаза нейтрофилов: активация и регуляция // Цитокины и воспаление. – 2007. – № 3. – С. 24–29.

16. Молчанова О.В., Сулейманов С.Ш., Островский А.Б. Антибиотикотерапия нетяжёлой внебольничной пневмонии в стационаре (клинико-экономический анализ) // Вестник Волгоградский ГМУ. – 2008. – № 4. – С. 63–65.

17. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н. Острое повреждение легких при пневмониях // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 3. – С. 106–111.

18. Москаленко А.В., Замятин П.Н., Крутько Е.Н. Применение тиотриазолина в сочетании с экстракорпоральной гемокоррекцией у больных с острыми легочными нагноениями в позднем периоде травматической болезни // Клиническая анатомия и оперативная хирургия. – 2010. – Т 9, № 3. – С. 72–77.

19. Насекин В.А. Профилактика геморрагических и легочных осложнений при экстракорпоральных методах детоксикации у больных в критических состояниях. – Саратов.: Изд-во Сар. гос. мед. ун-та, 1998 – С. 49–52.

20. Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т. 93, № 5. – С. 816–820.

21. Постников А.А. Лечебная практика очищения крови. – М.: Практическая медицина, 2008. – 224 с.

22. Рагимов А.А., Порешина С.А., Салимов Э.Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе. – М.: Практическая медицина, 2008. – 128 с.

23. Рачина С.А. Фокин А.А., Ишмухаметов А.А., Денисова М.Н. Анализ амбулаторного потребления антимикробных препаратов для системного применения в различных регионах РФ // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия – 2008. – Т. 10, № 1. С. 59–69.

24. Садчиков Д.В. Влияние больших доз гепарина на метаболическую и газообменную функцию легких // Анестезиология и реаниматология. – 1987. – № 2. – С. 18–20.

25. Садчиков Д.В., Зеулина Е.Е., Блохина Е.О. Негазообменные функции легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 738–744.

26. Садчикова Г.Д. Интенсивная терапия легочных осложнений на основе активной детоксикации у больных с ситемной красной волчанкой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Саратов, 2002. – 28 с.

27. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность // Терапевтический архив. – 2003. – Т. III, № 9. – С. 63–69.

28. Соодаева С.К. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при заболеваниях органов дыхания // Пульмонология. — 2006. – № 5. – С. 122–126.

29. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа; под ред. проф. Е.Б. Мазо. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.– 320 с.

30. Столярова Н.А. Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения: дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2005. – С. 45–56.

31. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002. – 436 с.

32. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений органов и систем при синдроме поли органной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. – 1998. – № 2. – С. 25–30.

33. Чаленко В.В., Редько А.А. Флуокоррекция. – СПб.: Агентство «РДК – принт», 2002. – С. 293–295.

34. Чучалин А.Г. Синдром острого повреждения легких // Пульмонология. – 2007. – № 1. – С. 5–11.

35. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2006. –№ 8. – С. 54–86.

36. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. – Смоленск: ООО «М-Вести», 2003. – 53 с.

37. Шевцова О.М. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса // Общая реаниматология. – 2009. – Т. 5, № 1. – С. 37–42.

38. Яковлева И.Н. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности: два способа элиминации TNF // Анестезиология и реаниматология. – 2001. – № 2. – С. 46–48.

39. Kema I.P., de Vreies G.S., Muskiet F.A.J. Caticholamines intermediary metabolis in pneumonia // Amer. J Respir. Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 198. – P. 465–478.

40. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. American Thoracic Society: guidelines for the management of adults with community–acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention // Amer. J Respir. Crit. Care Med. – 2001. – 163. – Р. 1730–1754.

Острое повреждение легких у больных в критическом состоянии различного генеза – одна из основных проблем, с которой приходится сталкиваться реаниматологу. Наиболее часто выявленные изменения в легких трактуются как пневмонии и определяются как самостоятельное заболевание или осложнение [17, 34].

Острая пневмония (ОП) – одно из самых распространенных и потенциально опасных инфекционных заболеваний. В РФ уровень заболеваемости ОП составляет от 4,14 до 15 ‰, являясь ведущей причиной смертности от инфекционного процесса [20, 35, 9]. За последнее время увеличилась доля пневмоний тяжелого течения, которые отличаются стремительным распространением воспалительной инфильтрации легочной ткани с выраженной эндогенной интоксикацией, иммунодефицитом и ранним развитием синдрома множественных органных дисфункций [25, 32]. Несмотря на модернизацию лабораторно-инструментального оснащения, развитие фармакологической индустрии и рост объемов клинических исследований, не удается изменить высокие показатели заболеваемости и смертности ОП.

Интенсивная терапия (ИТ) ОП традиционно состоит из трех основных направлений – этиологического, патогенетического и симптоматического [27, 8]. Так, ИТ включает комбинированную антибактериальную химиотерапию с учетом или без учета присутствия вирусной инфекции, респираторную поддержку, трансфузиологическую гемокоррекцию (ТГ), заместительную иммунокоррекцию, кардиотропную, бронхо- и муколитическую терапию [28, 2, 36]. Низкая эффективность антибактериальной химиотерапии ОП связана с формированием резистентности возбудителей к препаратам [16, 23, 13, 11]. Обязательным элементом ИТ является респираторная поддержка, начиная от простых методов кислородотерапии до тотальной искусственной вентиляции легких. Однако применение методов респираторной поддержки с разным вариантом положительного давления в дыхательных путях довольно часто приводит к неизбежному повреждению альвеоло-капиллярной мембраны, увеличению внутрилегочного шунтирования крови и усугублению гипоксемии [30]. С целью коррекции гемодинамики малого круга кровообращения с успехом применяются нитраты [31].

Особенности анатомического расположения легких и наличие в них многочисленных рецепторных систем позволяют считать легкие ведущим органом гуморальной регуляции гомеокинеза [6]. Помимо газообменной легкие выполняют и негазообменные функции, роль которых заключается в механической, физической и биохимической обработке циркулирующей крови и воздуха, поступающего в организм [40].

Таким образом, легкие, особенно при первичном их поражении, быстро вовлекаются в тяжелый патологический процесс с развитием декомпенсированной дыхательной недостаточности. Эндотоксины, образующиеся при воспалении, формируют эндотоксикоз, который вызывает глубокие нарушения гомеокинеза. На сегодняшний день одним из актуальных направлений ИТ воспалительного эндотоксикоза является применение методов ТГ. Известно, что ТГ моделирует функции самих легких [14]. В связи с чем вопрос о необходимости включения в ИТ ОП методов ТГ требует конкретного ответа.

Совершенствование детоксикационной терапии начиналось с 80-х г. ХХ века. Наибольшее распространение получил плазмаферез (ПФ) в силу своей универсальности. Многочисленные литературные источники утверждают, что проведение ПФ сопряжено с нарушениями гемодинамики, но опыт применения ПФ у кардиохирургических больных доказал гемодинамическую безопасность процедуры. Следует отметить, что для иллюстрации тяжести состояния больных производилось исследование кислородного статуса и в 100 % случаев не отмечалось циркуляторной гипоксемии [12, 39]. ПФ из организма можно удалить медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, эндотоксины, в том числе фиксированные на альбумине, прокоагулянты, компоненты разрушенных клеток и т.д.

Детоксикационный эффект ПФ связан как с элиминацией различных субстратов, так и с синдромом шейдинга эритроцитов. Последним присуща специфическая – газотранспортная функция и неспецифическая, заключающаяся в регуляции кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена [26, 37]. В силу специфических свойств мембраны, а также отсутствия защитных механизмов, имеющихся у других клеток крови, эритроциты являются идеальными переносчиками бактерий, вирусов и токсинов. С целью усиления сорбционных свойств донорских эритроцитов и эритроцитов больных, возвращаемых в кровеносное русло, методика ПФ была дополнена отмыванием эритроцитов 0,9 % физиологическим раствором, 1 % взвесью латекса. Фотомодификация эритроцитов коротковолновым ультрафиолетом проводится при дискретном плазмаферезе (ДПА). Однако ДПА требует общей гепаринизации, которая имеет высокий риск повреждения легочных структур [24, 7]. ПФ обладает и реокоррегирующим действием за счет элиминации грубодисперсных веществ (фибрина, гамма глобулина), повышения электростатического потенциала клеток и улучшения гемодинамических показателей. Однако для получения детоксицирующего эффекта требуется удаление существенного объема циркулирующей плазмы (ОЦП), с последующим его замещением не только кристаллоидами и коллоидами, но и донорской плазмой. Переливание донорской плазмы чревато осложнениями и в первую очередь развитием иммунологического конфликта и передачи инфекций от донора к реципиенту. Кроме того, не вызывает сомнений способность плазмы при массивной трансфузии повреждать легочную паренхиму [10]. Указанных выше недостатков лишены технологии редукции патогенов, но стоимость последних столь высока, что они не могут быть внедрены повсеместно [22].

С целью усиления иммунокоррегирующего эффекта ТГ был предложен плазмалейкоцитаферез. Как известно, активированные лейкоциты участвуют в развитии системного воспалительного ответа, потому одним из методов, направленных на уменьшение воспаления, является их избирательное удаление (лейкодеплеция) [3]. При использовании данного метода происходит активное поступление в систему кровообращения депонированных лейкоцитов с высоким содержанием катионных белков. Мобилизация пристеночного пула лейкоцитов в ответ на изъятие части клеток обеспечивает достаточный бактерицидный эффект. При этом потери тромбоцитов и лейкоцитов полностью восстанавливаются в течение суток, максимальный прирост лейкоцитов наблюдается через 48 часов. В экспериментах на лабораторных животных было выявлено, что деплеция лейкоцитов после перфузии снижает повреждение легких свободными радикалами, биологически активными веществами и предотвращает дисфункцию миокарда, а клинически это выражается в восстановлении легочного газообмена и уменьшении потребности в кардиотонических препаратах. Безусловно, такая методика помимо иммуно- и реокоррекции дает некоторый детоксицирующий эффект, однако при тяжелой ОП он минимален [33].

В настоящее время в работе реаниматолога широко применяется продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ). Бесспорно, с помощью этого метода корригируется эндогенная интоксикация, о чем свидетельствует снижение уровня цитокинов, молекул средней массы, но ПВВГ не влияет на уровень ИЛ-1. Как известно, ИЛ-1 сходен по своему действию с ФНО, т.е. стимулирует продукцию белков острой фазы, адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов [38]. Другими исследователями [29, 15], напротив, было установлено, что при ПВВГ удаляются ИЛ-1, 6, 8, и ФНО, но при этом их концентрация в плазме остается высокой даже на фоне ПВВГ. Причиной тому может быть бионесовместимость мембран и экстракорпоральная перфузия в связи с чем, целесообразность применения ПВВГ можно считать спорной. С другой стороны, ОП часто сочетается с нестабильностью центральной гемодинамики, которая требует инотропной поддержки, и ПВВГ является наиболее щадящей методикой ТГ [5]. Существенным недостатком ПВВГ является необходимость гепаринизации. Однако высокая себестоимость расходных материалов не позволяет отнести ПВВГ к числу рутинных методов ТГ и включить в стандарт ИТ ОП.

Свой ренессанс снова переживают сорбционные методики ТГ, что связано с разработкой и внедрением в практику новых синтетических, селективных сорбентов [1]. В европейских странах с 2007 г. применяются неселективные биосовместимые колонки, состоящие из волокон, на которых иммобилизирован Полимиксин – В. По мнению Shoji H., 2007, убедительных данных о явном детоксицирующем эффекте вышеуказанного сорбента при ОП нет, тогда как высокая стоимость метода ТГ очевидна. Не стоит забывать о гипоксемическом воздействии, присущем гемосорбции, что идет вразрез с танатогенезом [19]. Применение плазмосорбции дает детоксицирующий и реокоррегирующий эффект, но, по мнению Kellum J., 2006, эффективность его уступает ПФ и криоплазмосорбции, так как клиренс большинства веществ при перфузии через колонку не превышает 50 %.

Применение методов фотомодификации аутокрови (ультрафиолетовое облучение и внутривенное лазерное облучение крови) достоверно не снижают показатели эндотоксикоза. Не вызывает сомнений и тот факт, что методы фотомодификации аутокрови блокируют систему микроциркуляции за счет отрицательного влияния на спонтанную агрегацию тромбоцитов, что выражается в избыточном образовании продуктов деградации фибрина [4].

Следует отметить, что при ОП теоретически возможно наличие микроабсцессов, не выявляемых рентгенологически, и применение квантовых методов приведет к тяжелым реперфузионным осложнениям [18]. С другой стороны, имеются сообщения о существенном детоксикационном эффекте ультрафиолетового облучения крови посредством конформации белков альбуминовой фракции [21].

Таким образом, при острой пневмонии несостоятельность органов и систем развивается по причине тяжелой воспалительной эндотоксемии, и трансфузиологическая гемокоррекция является единственным патогенетическим средством, позволяющим организму пережить период, необходимый для осуществления репаративно- регенеративнных процессов. Но вопрос о том, какой метод трансфузиологической гемокоррекции является средством временного замещения негазообменных функций легких с возможным существенным влиянием на легочный газообмен, остается открытым.

Рецензенты:

Кулигин А.В., д.м.н., профессор кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Кароли Н.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 11.07.2013.

Библиографическая ссылка