Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПОСРЕДСТВОМ КВОТ ПРАВИТЕЛЬСТВА ГОРОДА

Резникова И.С. 1 Алборов А.Х. 2 Курчиков А.Г. 2 Артюшин Б.С. 2 Сидоренко В.А. 2
1 Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
2 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»
Ведущей причиной смерти жителей России остаётся патология системы кровообращения. Это побуждает к поиску путей совершенствования организации кардиологической и кардиохирургической помощи населению. В исследовании проанализированы сведения о параметрах оказания кардиохирургической помощи населению одного из мегаполисов Российской Федерации – Санкт-Петербурга за счёт целенаправленного использования средств городского бюджета. В период с 2008 по 2011 г. этот вид медицинских услуг предоставлен более чем 5,5 тысячам жителей Петербурга. Обсуждены проблемы организации медицинской помощи пациентам с патологией сердца. Предложены пути их устранения. Основными направлениями повышения качества медицинской помощи больным, нуждающимся в проведении хирургических вмешательств на сердце, продолжают оставаться увеличение уровня хирургической активности, модернизация функционирующих и создание новых кардиохирургических подразделений, а также формирование медицинских научно-практических коллективов в лечебных учреждениях города.
организация здравоохранения
кардиология
кардиохирургия
городские квоты
1. Беленков Ю.Н., Горохов С.Г. Организация кардиологической помощи в России // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – С. 18–37.
2. Белостоцкий А.В. Деятельность ФГУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза) и проблемы его ресурсного обеспечения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 5. – С. 45–48.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. – С. 3–11.
4. Особенности реализации федеральными государственными медицинскими учреждениями квот на высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях электронного ресурса / М.Л. Ермоленко, М.Б. Елисеев, С.Ф. Никонов, Л.А. Сергеева, В.Е. Можаев // Избранные доклады XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (6-9 декабря 2009 г., Москва) // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2010. – Т. 11, № 3. – С. 43–120.
5. Терентьев К.С. Социально-экономические проблемы организации медицинской помощи // Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. – 2012. – Т. 111, № 7. – С. 135–138.
6. Хубулава Г.Г., Авалиани В.М., Рогалев К.К. Организация кардиохирургической службы в условиях многопрофильной клиники // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы Международной научно-практической конференции; под ред. С.С. Алексанина. – СПб., 2011. – С. 216–217.
7. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Шихвердиев Н.Н. Лечение пациентов кардиологического профиля. Современные хирургические возможности («кардиохирургия для кардиологов»). Раздел 1. Современное состояние и возможности кардиохирургии в лечении заболеваний сердца и сердечной недостаточности. – СПб., 2011. – С. 23–28.
8. Шальнова С.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска в России // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 37–52.
9. Braunwald E. Shattuck Lecture – cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337, № 19. – P. 1360–1369.
10. Breslow J.L. Cardiovascular disease burden increases, NIH funding decreases // Nat. Med. – 1997. – Vol. 3, N 6. – P. 600–601.
11. Dahlof B. Cardiovascular disease risk factors: epidemiology and risk assessment // Am. J. Cardiol.– 2010. – Vol. 105, suppl. 1. – P. 3A–9A.

Сведения о патогенезе, особенностях профилактики и лечения больных такими широко распространенными заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ревматизм продолжают интенсивно накапливаться и в настоящее время. Ежегодно увеличивается численность контингента больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце [7, 10]. Однако очевидные успехи здравоохранения в мероприятиях, проводимых как в формате профилактики заболеваний сердца, так и в плане лечения больных с патологией системы кровообращения, на протяжении последних десятилетий не сопровождаются существенным снижением численности контингента пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы (ССС). Патология сердца оказывается основной причиной временной нетрудоспособности, а также летальных исходов как в России, так и в других странах [1, 3, 9]. Заболеваемость патологией ССС в Российской Федерации составляет около 30 тысяч случаев на 100 тысяч взрослого населения страны [8]. Удельный вес случаев летальности при заболеваниях системы кровообращения составляет более 50 % от общей смертности в России ежегодно и в 2–4 раза превышает аналогичный показатель в США и странах Западной Европы [2, 5, 8, 11]. В период 2007–2009 гг. увеличение числа операций по поводу ИБС в России составил около 15 тысяч (с 46 464 до 59 857) [3]. При этом с 2007 по 2009 г. отмечается существенное увеличение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств на сердце – 27 810 и 44 140 транслюминальных баллонных ангиопластик соответственно.

Однако несоответствие потребностей населения РФ в оказании кардиохирургической помощи с реально существующими возможностями сохраняется. Даже значительные объемы федерального обеспечения населения мегаполиса кардиохирургической помощью оказываются недостаточными, что обусловливает необходимость поиска дополнительных источников финансирования ВтВМП этому контингенту горожан [2,5]. Очевидна необходимость поиска путей интенсивного развития сердечно-сосудистой хирургии (ССХ) с использованием современных кардиохирургических технологий и достижений специалистов смежных специальностей [3, 6, 11].

Таким образом, научный анализ параметров реализации квотирования ВтВМП в Санкт-Петербурге в рамках муниципального финансирования, а также поиск путей оптимизации лечебной деятельности в отношении пациентов с патологией ССС являются актуальными задачами при организации медицинской помощи больным патологией сердца [3, 8, 10, 11].

Материалы и методы исследования

Проанализированы медико-статистические данные о результатах оказания кардиохирургической помощи населению одного из мегаполисов России – Санкт-Петербурга. Для этого изучены материалы СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр». Также изучены данные отчётов специалистов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, контролирующих и координирующих вопросы организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи жителям города.

Основные параметры оказания ВтВМП жителям Санкт-Петербурга по профилю ССХ в 2008–2011 гг. проанализированы в формате осуществления медицинской помощи за счёт средств бюджета города.

Результаты исследования и их обсуждение

ВтВМП по профилю ССХ за счет средств городского бюджета в 2011 году оказывалась в следующих учреждениях: ФГУ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА; СПб ГБУЗ «Городская больница № 31»; СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»; ГБУ СПб «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; СПб ГБУЗ «Городская больница № 26»; СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»; СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница».

С 2009 по 2011 г. количество квот, выделяемых на проведение ВтВМП Санкт-Петербургом, остается на одном уровне (табл. 1).

Таблица 1

Распределение квот по ВтВМП ССХ, выполненных за счет средств городского бюджета, по годам наблюдения

Годы

Число использованных квот

2009

2010

2011

1 139

1 897

1 706

В анализируемый период происходило существенное сокращение числа больных (с 713 в 2009 г. до 226 в 2011 г.), находящихся в листе ожидания, которым ВтВМП ССХ выполнялись за счет городского бюджета (табл. 2).

Таблица 2

Численность групп пациентов, ожидающих оказания ВтВМП на конец отчетных 2009-2011 гг.

Профили ВтВМП

Число пациентов, ожидающих ВтВМП по завершении

2009 г.

2010 г.

2011 г.

ССХ

Все виды

713

1797

526

1129

226

430

Всего же с 2008 по 2011 г. в рамках выполнения ВтВМП ССХ городским бюджетом обеспечены около 6 тыс. кардиохирургических вмешательств (табл. 3).

Анализ сведений об объёмах оказания кардиохирургической помощи жителям Санкт-Петербурга, выполняемой за счет средств бюджета города, демонстрирует, что это направление медицинской деятельности наряду с федеральным квотированием является весьма оправданным. Однако для качественного оказания ВтВМП по профилю ССХ необходимо решение ряда проблем, возникающих при организации кардиохирургической помощи населению Санкт-Петербурга.

Среди всех причин смерти населения России заболевания сердца и сосудов составляют чуть менее 60 % [6], в то время как среди жителей Санкт-Петербурга этот показатель достигает 61–62 % и пока не имеет тенденции к снижению. В 2009 г. в Санкт-Петербурге показатель смертности по причине болезней кровообращения в структуре общей летальности составил 59,5 %, а в 2010 г. – 59,7 %, что значительно превышает частоту летальных исходов от онкологических заболеваний и травм вместе взятых. В 2009 и 2010 г. средние показатели смертности составили 1 010,2 и 1 019,4 чел. на 100 000 населения соответственно.

Частота проведения хирургических вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения в России составляет 117 на 1 млн населения [8], что, безусловно, отражает развитие ССХ в РФ, поскольку только в 2005 г. этот показатель был в 2 раза ниже. Для реализации потребностей населения России в кардиохирургической помощи каждый год должно выполняться не менее 1 000 операций на сердце на 1 млн населения [3, 8]. Ежегодно в Санкт-Петербурге хирургические вмешательства на сердце выполняются в 900 случаях на 1 млн жителей [6]. Вместе с тем практически 50 % этих наблюдений составляют жители других регионов России. Таким образом, потребность населения Санкт-Петербурга в ВтВМП по профилю ССХ обеспечена менее чем на 50 %.

Таблица 3

Распределение объёмов ВтВМП ССХ, выполненных жителям Санкт-Петербурга за счет средств городского бюджета в 2008-2011гг., с учётом её видов

Виды ВтВМП ССХ

Число выполненных квот в

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Аорто-коронарное шунтирование

Имплантация кава-фильтров

Кардиохирургические операции у детей

Коронарная ангиопластика без стентирования

Коронарная ангиопластика со стентированием, в том числе с использованием 1 стента

Коронарная ангиопластика со стентированием, в том числе с использованием 2 стентов

Операция на клапанном аппарате и перегородках сердца

Радиочастотная абляция у взрослых с использованием системы CARTO

Реконструктивные операции на аорте без стоимости протеза

Реконструктивные операции на аорте с учетом стоимости протеза

Рентгенохирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов у детей

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция у детей

Тромболитическая терапия

Электрокардиостимулятор двухкамерный

Электрокардиостимулятор однокамерный

Коронарография

168

15

238

41

197

158

84

11

-

58

68

190

-

3

-

-

1 460

100

18

135

67

183

143

42

13

5

31

88

152

13

-

8

141

2 640

157

20

100

50

301

368

36

6

10

10

63

200

3

-

64

531

3 652

111

31

94

11

149

190

44

15

6

43

45

220

6

-

277

275

3 435

Всего:

1 231

1 139

1 909

1 498

В 2001 г. объем оказания кардиохирургической помощи в Санкт-Петербурге составил чуть более 1,5 тысяч вмешательств (1 644), а в 2010 г. операции на открытом сердце выполнены уже 4 382 пациентам.

pic_22.wmf

Количественное распределение кардиохирургических вмешательств, выполненных в Санкт-Петербурге, по годам наблюдения

Значительное увеличение числа хирургических вмешательств на сердце в Санкт-Петербурге отмечается с 2006 г., когда были выполнены 2,5 тыс. операций при патологии ССС.

Существенный рост хирургической активности в отношении больных с патологией сердца совпадает с началом реализации мероприятий национального проекта «Здоровье». С этого же времени отмечено снижение показателей послеоперационной летальности с 5,4 % в 2001 г. до 2,63 % в 2010 г., что обусловлено материально-техническим оснащением, предусмотренным данной программой, а также профессионализмом сердечно-сосудистых хирургов, получивших возможность использовать новейшее высокотехнологичное оборудование.

Несмотря на очевидные успехи, перед комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга встает ряд непростых задач по совершенствованию качества системы оказания ВтВМП жителям города по профилю ССХ.

В специализированных кардиохирургических стационарах Санкт-Петербурга структура патологии отражает общую тенденцию заболеваний ССС: более чем в 2/3 случаев (70 %) койко-места кардиохирургической службы используются для лечения пациентов с патологией коронарных артерий. 20 % составляют больные с приобретенными пороками сердца, а случаи врожденных пороков сердца встречаются в 5 % наблюдений. В 5 % от всего контингента больных, оперируемых по кардиохирургическому профилю, отмечаются аневризмы грудной аорты.

Как правило, все пациенты с кардиальной патологией за исключением больных с заболеваниями коронарных артерий в 100 % случаев проходят обследование и лечение в специализированных кардиохирургических отделениях и центрах в плановом порядке. Вместе с тем организация оказания ургентной медицинской помощи больным с патологией венечных артерий является одной из ведущих проблем городского здравоохранения. В странах Западной Европы и США каждый год в стационары госпитализируется около 3 млн пациентов с клинической картиной острого коронарного синдрома – ОКС [9, 11]. Вероятность летального исхода данной категории больных колеблется от 2 до 5 % в течение месяца от начала ОКС, 4–15 % – в течение года. Риск развития инфаркта миокарда у этих больных в ближайший месяц составляет 5–15 %, а вероятность регоспитализаций в течение года – 26–35 %. Для эффективного обследования и лечения больных ОКС должен последовательно решаться ряд организационных задач: купирование болевого синдрома, быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (осуществление тромболизиса, ангиопластики, хирургической реваскуляризации миокарда), ограничение зоны инфаркта (ишемии) миокарда, предупреждение аритмий, опасных для жизни [9].

Необходимыми условиями для успешного выполнения экстренных чрезкожных вмешательств при ОКС являются выполнение кардиохирургических операций в течение 90 минут (время «первый контакт – баллон») после развития патологического состояния, проведение ангиопластики рентгенэндоваскулярным хирургом с достаточным опытом выполнения подобных вмешательств (не менее 75 в год), наличие оборудованной рентгеноперационной и подготовленного персонала, а при необходимости осуществления открытого вмешательства – возможность экстренной транспортировки больного в специализированное ЛПУ. Для максимально быстрого выполнения экстренной реваскуляризации миокарда больным ОКС в Санкт-Петербурге создан специальный график, согласно которому пациентам соответствующего профиля медицинская помощь круглосуточно оказывается в следующих стационарах города: ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, городской больнице № 40, городской Мариинской больнице, городской многопрофильной больнице № 2, СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Жители всех районов города закреплены за этими стационарами, что позволяет добиваться максимального сокращения времени «первый контакт – баллон» у пациентов с ОКС.

При необходимости кардиохирургического вмешательства на открытом сердце больные с ОКС из городской Покровской больницы, НМХЦ им. Н.И. Пирогова и ГВВ направляются в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, клинику хирургии усовершенствования врачей № 1 ВМедА им. С.М. Кирова, городскую Мариинскую больницу или СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, где имеются все условия для проведения кардиохирургических вмешательств на открытом сердце.

Для продуктивной работы в обеспечении кардиохирургической помощью населения Санкт-Петербурга целесообразно распределение зон ответственности между конкретными центрами ССХ: проведение рутинных кардиохирургических вмешательств возможно выполнять в специализированных отделениях в городских больницах, а в клиниках федерального подчинения целесообразно заниматься разработкой новых технологий обследования и лечения больных патологией кардиохирургического профиля, а также внедрением их в практическую деятельность специалистов городских стационаров.

Для оказания помощи больным сердечно-сосудистого профиля в Санкт-Петербурге имеются значительные кадровые и материальные ресурсы. Несмотря на это, одной из основных проблем в организации оказания эффективной кардиохирургической помощи в Санкт-Петербурге является необходимость увеличения числа операций за счет интенсификации работы в специализированных подразделениях, а также открытия новых кардиохирургических центров, поскольку при существующих требованиях к организации оказания кардиохирургической помощи зачастую существующих стационаров оказывается недостаточно.

Особое место в обеспечении высокого уровня кардиохирургической помощи населению Санкт-Петербурга занимает вопрос уровня подготовки кадров, поскольку в создаваемых кардиохирургических стационарах зачастую отмечается такое явление, как «кривая обучаемости», связанное с изначально небольшим опытом хирургов, начинающих практику в ССХ [11]. В Санкт-Петербурге решение этой проблемы реализовано следующим образом: специалисты ведущих кардиохирургических центров города курируют вновь открываемые профильные отделения городских больниц, благодаря чему молодые сердечно-сосудистые хирурги без отрыва от работы относительно быстро приобретают опыт под руководством высококвалифицированных наставников. В частности, специалисты ВМедА им. С.М. Кирова успешно курируют кардиохирургические отделения МСЧ № 122, ГБ № 40, Мариинской больницы. Дополнительно возможна целевая подготовка медицинских работников кардиохирургических отделений по конкретному заказу ЛПУ в условиях специализированных кардиохирургических центров.

У больных из группы повышенного риска при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, а также у пациентов старше 60 лет, перенесших обширные хирургические вмешательства, констатируется рост числа случаев кардиальных осложнений [6, 9]. Без кардиохирургического подразделения в многопрофильном стационаре обследование и лечение больных с осложнениями со стороны сердца в раннем послеоперационном периоде значительно усложняются, поскольку чаще всего случаи инфаркта миокарда происходят в первые тридцать суток после операции. Данные обстоятельства также свидетельствуют о необходимости создания специализированных отделений во всех 1 000-коечных стационарах Санкт-Петербурга.

Существенной проблемой в развитии кардиохирургической службы города является низкий уровень взаимодействия хирургов и кардиологов, поскольку терапевты не всегда в полной мере имеют представление о современных достижениях и возможностях сердечно-сосудистой хирургии. Для решения этой проблемы в Санкт-Петербурге проводится учебная работа с терапевтами, выпускаются научно-методические рекомендации и осуществляется тематическое обучение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

В кардиохирургических подразделениях ЛПУ Санкт-Петербурга взгляды на тактику обследования и лечения больных не всегда однозначны, поскольку в лечебном процессе участвуют очень многие специалисты: кардиохирурги, анестезиологи, кардиологи, рентгенэндоваскулярные хирурги, аритмологи и др. [6, 7]. По мнению некоторых организаторов здравоохранения, кардиохирургические подразделения должны возглавлять исключительно сердечно-сосудистые хирурги. Вместе с тем решения об управлении потоками больных (направление пациентов к кардиохирургам, к рентгенэндоваскулярным хирургам, аритмологам, кардиологам и др. специалистам) все же должны приниматься коллегиально.

Заключение

Развитие направлений оказания кардиохирургической помощи жителям Санкт-Петербурга позволило реально снизить частоту случаев летальных исходов среди контингента больных патологией сердечно-сосудистой системы. Однако для сохранения этой тенденции необходимо повышать темпы хирургической активности, а также создавать новые и модернизировать функционирующие кардиохирургические подразделения. Их продуктивная деятельность во многом зависит от состояния материально-технической базы ЛПУ города. В этом отношении большие надежды возлагаются на программу модернизации здравоохранения 2011–2013 гг. Не менее важным моментом в повышении качества кардиохирургической помощи в Санкт-Петербурге является формирование научно-практических коллективов, сотрудники которых придерживаются единых идеологических воззрений на организацию кардиохирургической помощи. Специалисты кардиохирургических подразделений ЛПУ города могут добиться значительных успехов при методической поддержке опытных наставников из научно-исследовательских кардиохирургических центров Санкт-Петербурга, обучаясь непосредственно на рабочем месте. Для начала самостоятельной продуктивной деятельности кардиохирургического коллектива требуется слаженная работа его сотрудников в течение не менее двух лет. После чего наставники этих коллективов в основном должны привлекаться лишь к проведению наиболее технологически сложных кардиохирургических вмешательств. Неотъемлемой чертой начинающих сотрудников кардиохирургических коллективов должно быть постоянное желание к самосовершенствованию и профессиональному росту, стремление не повторять свои и чужие ошибки. Двигаясь в этом направлении, можно существенно улучшить качество оказания медицинской помощи больным с патологией сердца и сосудов в Санкт-Петербурге.

Рецензенты:

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, заместитель директора, СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург;

Акимов В.П., д.м.н., профессор, и.о. заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова Росздрава», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 07.06.2013.


Библиографическая ссылка

Резникова И.С., Алборов А.Х., Курчиков А.Г., Артюшин Б.С., Сидоренко В.А. ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПОСРЕДСТВОМ КВОТ ПРАВИТЕЛЬСТВА ГОРОДА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-2. – С. 379-384;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31843 (дата обращения: 27.11.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074