Скорая медицинская помощь (далее – СМП) как самостоятельный вид медицинской помощи представляет собой сложную многокомпонентную систему оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме на догоспитальном и госпитальном этапах. В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» дальнейшее развитие системы СМП является важным направлением модернизации отечественного здравоохранения. При сохранении тенденции к сокращению коечного фонда стационаров СМП на фоне устойчивой тенденции к ежегодному росту госпитализации совершенствование организационных технологий оказания СМП на госпитальном этапе является важной составляющей повышения качества оказания СМП населению страны. Очевидно, что данные структурные изменения невозможны без оптимизации нормативного обеспечения оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе. Исследование нормативной основы функционирования составляющих госпитального этапа СМП, а также анализ нерешенных вопросов является актуальным.
Цель исследования: анализ развития нормативного обеспечения оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе.
Материал и методы исследования
Исследованы нормативно-правовые акты, регулирующие оказание СМП на госпитальном этапе на территории Российской Федерации, начиная с 1735 по 2012 годы, с помощью историко-аналитического и юридико-лингвистического методов.
Результаты исследования и их обсуждение
До недавнего времени правовое регулирование деятельности приемных отделений (далее – ПО) больниц скорой медицинской помощи (далее – БСМП) на федеральном уровне осуществлялось достаточно ограниченным перечнем нормативно-правовых актов (далее – НПА). Впервые сведения о порядке госпитализации в больницы России появились в «Генеральном регламенте о госпиталях» в начале 18-го века [9], где описываются такие функции приемных покоев (далее – ПП) как регистрация пациента, актирование вещей и ценностей, их обработку и хранение. В работе А.А. Нечаева 1952 г. [6] и И.Г. Георги 1974 г. [4] описываются помещения ПП: «(ПП) обычно располагался в 1–2 комнатах и имел в своем составе 1–3 кровати. Санпропускника не было…» Описание процесса приема больных и оказания медицинской помощи в Обуховской больнице Санкт-Петербурга дополняет Г. Аттенгофер в работе 1820 г. [2]: «больные осматриваются дежурным медиком в особой комнате. Запрещается размещать больных без осмотра – минуя приемный покой, на койки клиник больницы… Больным весьма слабым здоровьем не отказывают, а на время помещают их и лечат в самой приемной комнате». В «Наставлении для строения богоугодных заведений» (1820–1823) впервые было регламентировано создание при больницах особых «приемных комнат» с ваннами для помывки поступающих больных, и т.о. закреплена за ПП функция санитарной обработки больных. В 1844 году были приняты «Правила о приеме, отказе и размещении больных в больницах» ведомства общественного призрения в Санкт-Петербурге, которыми регламентировался состав помещений ПП, порядок приема, ставшие основой для большинства уставов городских больниц России [11]. Важен вклад выдающихся деятелей отечественной медицины: М.Я. Мудров установил заполнение при приеме больных истории болезни [5, 25], Н.И. Пирогов предложил принцип медицинской сортировки [10], С.П. Боткин ‒ сортировочные отделения, дезкамеры, карточную систему учета госпитализированных больных [24].
К концу 19-го века наиболее крупные больницы России были обеспечены ПП. Приемно-сортировочное отделение с изолятором для заразных больных с 1885 г. существовало в петербургской Обуховской больнице; в московской Солдатенковской больнице был организован ПП с сомнительным отделением динамического наблюдения [25]. С 1924 г. в СССР начались планомерная реконструкция и капитальный ремонт больниц. ПП многих больниц были перестроены. Сортировочные отделения крупных больниц были превращены в диагностические. В 1938 г. приказом Наркомздрава СССР от № 1315 утверждены «Правила приема и выписки больных из городских больниц», определяющие дополнительно показания для госпитализации [22]. Созданный в 1939 году при Наркомздраве РСФСР Больничный совет в одном из своих решений рекомендует: «а) оснащение ПП рентгеновским кабинетом и прочим необходимым оборудованием…; б) обеспечение немедленного осмотра врачом доставленного в ПП… и культурная эвакуация его после установления диагноза в отделение; в) комплектование врачей ПП из числа квалифицированных специалистов». С этого момента к традиционным функциям ПО добавляются экстренная диагностика и срочная медицинская помощь, вводятся показатели сроков оказания помощи и её объема.
Изменения характера госпитализации за счет увеличения удельного веса ургентных больных в хирургических отделениях до 90 %, в терапевтических до 42 %, а в целом в больницах Ленинграда в 1955 году – до 47 %, потребовали изменения нормативного обеспечения деятельности ПО. В 1963 г. приказом Минздрава СССР № 395 [14] вводится понятие БСМП, там же закрепляются предыдущие положения о деятельности ПО и создается нормативная основа для приемно-выписных отделений. Технологии оказания СМП посвящена методическая разработка Б.Д. Комарова (1981) [8], который описывает новые функции приемных отделений: более детальную диагностику, раннее синдромальное лечение, табель оснащения и должностные инструкции. На её основе, а также на основе ряда локальных актов субъектового уровня (приказа ГУЗ ИК Ленсовета № 803 [12]), приказа Минздрава СССР № 404 [16], ПО стало рассматриваться как госпитальный этап оказания СМП. Действующие по настоящее время и определяющие организацию деятельности ПО НПА представлены Приказами Минздрава СССР № 201 [13], № 600 [15], СНиП-69-78 «Нормы проектирования ЛПУ» [23]. Таким образом, законодательная база, регулирующая деятельность ПО, не подвергалась изменению более 30 лет.
Значительный рост потребности населения в СМП, наблюдающийся с конца 80-х годов прошлого столетия и продолжающийся в настоящее время, потребовал изменения технологии оказания данного вида помощи и её обеспечения [1, 7, 3]. Исследование работы приемных отделений крупных многопрофильных стационаров в конце 80-х годов группой ученых под руководством Б.Д. Комарова (1981) [8] выявило следующие недостатки и нерешенные вопросы организации работы приемных отделения БСМП:
1) длительные сроки ожидания первичного врачебного осмотра в приемных отделениях, связанное с многопрофильностью поступающих больных, отсутствием возможности обеспечения равномерного обращения в стационар больных и пострадавших, соответственно отсутствием возможности равномерной нагрузки на врачей-специалистов (сокращение времени простоя или значительного ожидания с формированием очереди к врачу), занятостью врача-специалиста оказанием помощи контингенту больных (пострадавших), не требующих специализированного лечения;
2) высокий уровень необоснованной госпитализации на койки специализированного лечения;
3) отсутствие адекватного кадрового обеспечения ПО БСМП (1 врач ПО на 300–400 коек, 50 обращений в сутки, малая взаимозаменяемость врачей-специалистов, связанная с перечнями знаний и навыков их квалификационных характеристик).
Одним из путей оптимизации условий оказания СМП на госпитальном этапе как вида помощи стало расширение функций врача СМП на госпитальное звено оказания скорой медицинской помощи – приемные отделения (покои) стационаров с выполнением дополнительных функций динамического наблюдения и краткосрочного пребывания, введение врача по специальности СМП в штат подразделений как лечащего врача. Исследование опыта оказания помощи на госпитальном этапе на примере СПбНИИ СП им. И.И. Джанелидзе показал, что от лечащего врача ПО требуются знания и владение навыками оказания помощи по следующим общим профилям: терапия, хирургия, нейрохирургия, урология, травматология, гинекология, и специализированным профилям: неврология, токсикология, сосудистая хирургия, комбустиология. Поиск специалиста, способного выполнять осмотр больных и пострадавших в соответствии с перечисленными профилями нозологий потребовал анализа нормативных актов, регулирующих компетенции врачей.
Положения Приказов Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» и от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 № 1644н) не содержат материала о перечне нозологий, по которым врач может оказывать помощь, имеются лишь ссылки на оказание помощи по специальности в соответствии со стандартами. Утвержденные порядки оказания помощи используют только профиль нозологий без уточнения перечня нозологий. К примеру, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13 апреля 2011 года № 316н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю “Неврология”» свидетельствует о следующем: «настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю “Неврология”».
Единственным НПА, подробно описывающим врачебные квалификационные характеристики, содержащим показатели уровня профессиональной компетентности, объема знаний, перечень нозологий, практических умений и навыков врачей различных специальностей, является Приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 (ред. от 25.12.1997) «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов». Необходимо отметить, что в сборник включены квалификационные характеристики врачей-специалистов по 86 врачебным должностям. Каждая из характеристик содержит требования к общим и специальным знаниям и умениям специалиста, список обязательной литературы. Необходимо отметить, что все квалификационные характеристики прошли рецензию во всех ГИДУВах и ФУВах РФ, в 3-х республиканских министерствах здравоохранения, 10 областных отделах здравоохранения, ряде научно-исследовательских институтов.
Исследования потребности населения в медицинской помощи на госпитальном этапе СМП разными авторами показывают, что наиболее востребованными специальностями являются терапия, хирургия, гинекология. Анализ квалификационных характеристик вышеперечисленного НПА и наиболее распространенных должностей врачебного состава приемных отделений стационаров – врача-терапевта, хирурга и гинеколога – показал, что квалификационные характеристики врача-терапевта не содержат перечня неврологических, токсикологических, хирургических и гинекологических заболеваний, врача-хирурга – гинекологических, токсикологических и терапевтических, врача-гинеколога – заболеваний хирургического, токсикологического и терапевтического профилей и многих других. Предварительный анализ показал, что предъявляемым требованиям к компетенциям врача, работающего в отделении экстренной медицинской помощи многопрофильного стационара, в настоящий момент в наибольшей степени соответствуют квалификационные характеристики специалиста врача СМП. Данные характеристики включают в себя весь перечень нозологий по профилям, которым требуется оказание помощи на госпитальном этапе СМП, при этом следует принять во внимание, что перечень навыков врача СМП не ограничивается догоспитальным этапом СМП.
Необходимо учесть, что наличие в стационаре высокоспециализированных врачей при отсутствии широкопрофильного врача СМП в соответствии с порядками оказания профильной медицинской помощи требует выполнения в ПО именно данными высокоспециализированными врачами первичного осмотра пациента, что приводит к задержкам его осмотра при их занятости. Вместе с тем существующая нормативная база в виде Порядка оказания СМП позволяет врачу СМП оказывать медицинские услуги на госпитальном этапе СМП в стационарном отделении СМП.
Вышедший в 2009 году приказ Минздравсоцразвития России № 415н [18] утвердил квалификационные требования к врачу по специальности «Скорая медицинская помощь» и перечень занимаемых должностей, в том числе должность врача приемного отделения (в специализированном учреждении здравоохранения или при наличии в учреждении здравоохранения соответствующего специализированного структурного подразделения).
Важным развитием данного положения стало решение федерального органа управления здравоохранением РФ: 5 марта 2010 года Коллегия Минздравсоцразвития РФ приняла решение об апробации в реальном режиме времени новой модели функционирования ПО БСМП с учетом опыта, накопленного СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, а также некоторыми регионами РФ, такими как Татарстан, Ростов-на-Дону, Республика Чувашия и др. Результатом этой работы стал разработанный и утвержденный Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 № 586н «О внесении изменений в Порядок оказания СМП, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. № 179№ [20]. Данным приказом впервые были нормативно закреплены такие принципиально новые понятия, как «госпитальный этап скорой медицинской помощи» и «стационарное отделение скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения», «врач скорой медицинской помощи стационарного отделения скорой медицинской помощи», динамическое наблюдение и краткосрочное лечение на койках СМП. Новшеством данного нормативного акта стали высокий уровень стандарта диагностической оснащенности подразделения и дополнительные функции динамического наблюдения и краткосрочного лечения, направленные на инструментальное подтверждение диагноза стационарного отделения скорой медицинской помощи и повышение обоснованности направления на специализированное стационарное лечение. Введение в штат врача СМП создает условия для ускоренного адекватного диагностического и лечебного пособия, освобождения узких специалистов от несвойственных им функций и повышения объемов и качества оказания ими специализированной помощи в стационаре, уменьшения уровня госпитализации, соответственно более эффективного использования коечных мощностей многопрофильных стационаров.
Вместе с тем важным и в настоящее время нерешенным вопросом является необходимый перечень компетенций врача СМП стационарного отделения СМП. Результаты исследования показали, что квалификационные характеристики врача СМП, утвержденные приказами Минздрава СССР № 579 (1988 г.) [17], Минздравсоцразвития РФ от № 541н (2010 г.) [21], не учитывают изменившиеся кадровые потребности данного вида помощи. Так, например, отсутствуют компетенции врача, предполагающие выполнение основных функций стационарного отделения СМП согласно положению об организации деятельности данного типа подразделений (приложение № 1 к порядку оказания СМП Приказа Минздравсоцразвития РФ № 586н). В частности, пункт 10. «Отделение осуществляет следующие функции: …определение медицинских показаний для направления больных (пострадавших) в специализированные отделения лечебно-профилактического учреждения, в котором создано Отделение, или в другие лечебно-профилактические учреждения; … оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим) в стационарных условиях, … включая: – проведение лечебно-диагностических мероприятий, требуемых по состоянию здоровья больного (пострадавшего), в том числе в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии и операционной для проведения противошоковых мероприятий, до направления его в специализированное отделение лечебно-профилактического учреждения, в котором создано Отделение, или в другие лечебно-профилактические учреждения; – уточнение диагноза, динамическое наблюдение за состоянием больного (пострадавшего) не более суток, краткосрочное лечение в течение 3-х суток».
Подготовленный профильной комиссией экспертного совета МЗ РФ проект порядка оказания СМП (http://rosminzdrav.ru/open/discuss/projects/30) предусматривает приведение компетенций врача СМП в соответствие с потребностями стационарного отделения СМП, так, дополнительно к уже имеющимся будут отнесены: оценка данных УЗИ внутренних органов, рентгенографии, применение шкал оценки тяжести травм, краткосрочное лечение и др. Уточнение компетенций врача СМП позволит сформировать требования к профессиональному стандарту, после принятия которого возникнут правовые основания к пересмотру образовательного стандарта по специальности.
Необходимость пересмотра компетенций врача СМП связана и с реализацией приказа Минздравсоцразвития РФ № 586н, утвержденного в мае 2012 года, и приказа Минздравсоцразвития России № 555н [19], которые регламентировали новый тип коек в номенклатуре коечного фонда по профилям медицинской помощи – койки СМП. Данный тип коек используется для суточного динамического наблюдения и краткосрочного лечения (не более 3-х суток) в стационаре.
Внесены изменения в статотчетность о деятельности медицинских учреждений, касающиеся врача СМП на госпитальном этапе и коек СМП в стационаре. Так, в формах № 30, 17 государственной статистической отчетности учреждений системы здравоохранения (приказ Росстата от 29.12.2011 № 520, от 14.01.2013 № 13) появились койки СМП для краткосрочного пребывания и койки СМП динамического наблюдения, новое наименование учитываемых врачебных специальностей – «скорая медицинская помощь».
В настоящее время госпитальный этап СМП закреплен на законодательном уровне статьей 35, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» условиями оказания этого вида помощи – «2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме… в … стационарных условиях».
К пробелам существующего нормативного регулирования относится отсутствие разработанных и утвержденных приказами МЗ РФ стандартов оказания СМП на госпитальном этапе и методических рекомендаций по их использованию в практике. Очевидно, что утверждение и внедрение стандартов оказания СМП, на госпитальном этапе позволит приблизить решение такой важной проблемы организации деятельности стационарных отделений СМП как их недофинансирование, в наибольшей степени связанное с применением в расчетах существующих (утвержденных на уровне субъектов РФ) тарифов специализированной стационарной помощи. Приведение в соответствие доходов и расходов отделения на основе медико-экономических стандартов оказания СМП на госпитальном этапе с последующим формированием окладов персонала, дополнительно учитывающих коэффициенты вредностей и интенсивности оказания помощи, и дополнительные денежные выплаты позволят сформировать кадровый резерв, повысить уровень мотивации к труду персонала и в целом качество помощи.
Заключение
Проведенное исследование, охватившее более чем 200-летний период истории отечественного здравоохранения, продемонстрировало динамичное изменение нормативной базы, регулирующей деятельность госпитального этапа СМП, в зависимости от концепции оказания СМП и внешних условий функционирования системы. В настоящее время созданы законодательные основы для дальнейшего совершенствования нормативного регулирования госпитального этапа СМП и модернизации системы оказания СМП на территории РФ.
Рецензенты:
Стожаров В.В., д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи, ФГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России», г. Санкт-Петербург;
Медведева А.А., д.ю.н., профессор кафедры трудового права, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский университет ГПС МЧС России», г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 14.05.2013.
Библиографическая ссылка
Мирошниченко А.Г., Миннуллин И.П., Алимов Р.Р., Барсукова И.М., Колочков Д.В. АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ НОРМАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-2. – С. 344-349;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31835 (дата обращения: 19.04.2024).