Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Лебедев В.В. 1 Мойсова Д.Л. 1 Подсадняя А.А. 2 Свистунов Н.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

2 ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения Краснодарского края

Цель. Обосновать наличие ГУС как варианта патологии гемостаза при лептоспирозе путем определения параметров внутрисосудистого гемолиза и эндотелиального повреждения. Пациенты и методы. У 370 пациентов с тяжелым течением лептоспироза наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными методами обследования проводили определение свободного гемоглобина, активности Г-6ФДГ, гемоглобина мочи и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебрандта. Результаты. В нашем исследовании установлена связь гемоглобинурии с уровнем свободного гемоглобина плазмы, Г-6-ФДГ плазмы и непрямым билирубином, что позволяет считать гемоглобин мочи одним из показателей гемолиза эритроцитов при лептоспирозе. При тяжелой форме лептоспироза получены основные составляющие ГУС: гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тромбоцитопения в сочетании с минимальными отклонениями в коагуляционных тестах. Показана высокая корреляционная связь показателей гемолиза с патологией почек и связь изолированной секвестрационной тромбоцитопении с маркером эндотелиальной дисфункции. Таким образом, ГУС может являться одним из вариантов гемостазиологических нарушений при лептоспирозе.

Статья в формате PDF

287 KB

гемолитико-уремический синдром

тромбоцитопения

лептоспироз

гемолитическая анемия

фактор Виллебрандта

гемостаз

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296 с.

2. Homs C., Olave T., Benito R., Iturbe T., 2003. Plasma exchange support therapy in icterohemorrhagic leptospirosis // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 21, 166–167.

3. Laing R.W., Teh C., Toh C.H., 1990. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

complicating leptospirosis: a previously undescribed association. J. Clin. Pathol.43, 961–962 (letter).

4. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. – М., 1993.

5. Мойсова Д.Л., Лебедев В.В., Подсадняя А.А. Нарушения гемостаза при лептоспирозе // Инфекц. болезни. – 2012. –Т. 10, № 3. – С. 67–74.

6. Перов Ю.Л., Ходасевич Л.С. Патологоанатомическая диагностика гемолитико-уремического синдрома у детей // Методические рекомендации. – М., 1995.

7. Ходасевич Л.С. К патологической анатомии генерализованной стрептококковой инфекции // Архив патологии. – 1990. – Вып. 12. – С. 19–24.

Патология системы гемостаза при лептоспирозе сложна и многообразна. Наряду с типичным ДВС-синдромом встречаются уремическая коагулопатия, изолированная секвестрационная тромбоцитопения, гемодилюционная коагулопатия и другие варианты [5]. Рядом ученых отмечено существование при лептоспирозе патологии только сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в виде эндотелиального повреждения и активации тромбоцитов без дальнейшего существенного влияния на коагуляционный каскад [2,3]. Это роднит гемостазиологические нарушения при лептоспирозе с одним из вариантов микроангиопатических расстройств – гемолитико-уремическим синдромом (ГУС). Laing R.W. et al. (1990) [3] нашли характерные для ГУС зернистые гиалиновые тромбы, состоящие только из тромбоцитов без фибрина, в мелких сосудах мозга, сердца, легких и почек у больного, погибшего от лептоспироза. ГУС проявляется гемолитической анемией, почечной недостаточностью, тромбоцитопенией с кровоточивостью [8]. Главным звеном ГУС является повреждение эндотелия, что приводит к резкому уменьшению содержания простациклина, усилению продукции фактора Виллебрандта (vWF), адгезии и агрегации тромбоцитов [4]. Поражение почек при ГУС вполне укладывается в картину локального варианта тромбогеморрагического синдрома с возможной дальнейшей трансформацией в классический ДВС [7,8]. Характерным для ГУС является отсутствие выраженных нарушений в коагуляционном звене гемостаза и повышение содержания vWF. vWF синтезируется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. В ходе первичного гемостаза vWF осуществляет роль медиатора прикрепления тромбоцитов к субэндотелию. Функциональной характеристикой процесса «связывания» является ристомицин-кофакторная активность (vWF:RCo). Биологическая активность vWF тем выше, чем более выражено повреждение эндотелия и сильнее адгезия тромбоцитов [1].

Цель исследования: обосновать наличие ГУС как варианта патологии гемостаза при лептоспирозе путем определения параметров внутрисосудистого гемолиза и эндотелиального повреждения.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 370 пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением иктерогеморрагического лептоспироза. Верификация диагноза осуществлялась путем выявления антител в РМАЛ. Для выявления параметров внутрисосудистого гемолиза определяли уровень свободного гемоглобина крови, гемоглобин мочи, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). В качестве маркера эндотелиальной дисфункции определяли активность фактора Виллебрандта. Гемоглобин мочи определяли полуколичественным методом с помощью диагностических полосок пента-ФАН (фирма «Лахема», Чехия). Определение активности Г-6-ФДГ проводили кинетическим методом с УФ-детекцией с помощью фирменного набора реактивов (Sentinel ch.) на биохимическом анализаторе Cаrmay «Livia». Уровень свободного гемоглобина плазмы определяли методом Бинга в модификации Дервиза и Бялко (1966 г.). Ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебрандта изучали на анализаторе АР 2110 «Сонар» (г. Минск, 1998 г.). Контрольную группу составили 20 доноров станции переливания крови.

Результаты исследования и их обсуждение.

У всех наблюдавшихся больных уровень свободного гемоглобина (СГ) превышал норму и составил в среднем 6,5 ± 0,9 г/л. При этом максимальное повышение СГ зарегистрировано на 3-й неделе болезни – 10,2 ± 0,5 г/л. Однако и на 5-й неделе этот показатель все еще достоверно превышал норму (р < 0,001) и составил 4,7 ± 0,9 г/л. У больных с крайне тяжелым течением со СПОН уровень СГ достигал максимума раньше, чем у группы тяжелых больных. Уже на 2 неделе болезни у больных со СПОН СГ равен 17,6 ± 2,9 г/л, что достоверно выше, чем уровень СГ у остальных больных в этот период. При этом повышение СГ у больных с ОПН происходило раньше, чем у всех наблюдавшихся и составило на 2-й неделе 12,2 ± 1,1 г/л. А у больных с РДСВ отмечены невысокие уровни СГ, особенно в разгар лептоспироза (2–3 неделя). Сопутствующие алкоголизм и хронический гепатит существенно не влияли на показатели СГ. В то же время у больных с выраженными нарушениями функции почек, сохраняющимися в реконвалесцентном периоде, показатель СГ превышал средние показатели для всей группы обследованных уже со 2-й недели лептоспироза и сохранялся достоверно более высоким в периоде реконвалесценции (12,1 ± 1,2 г/л). После применения экстракорпоральных методов детоксикации на 3-й недели болезни отмечен наиболее высокий показатель СГ (15,1 ± 2,2 г/л). Причем у этих больных уровень СГ в периоде ранней реконвалесценции также достоверно был выше, чем у остальных. Установлена прямая умеренная корреляционная связь между уровнем СГ и креатинина крови в разгар болезни. Таким образом, повышение СГ во все периоды лептоспироза свидетельствует о протекающем эритродиерезе, наиболее выраженном на 3 неделе болезни. Интенсивность гемолиза зависит от тяжести заболевания. При очень тяжелом течении со СПОН процесс гемолиза достигает максимума гораздо раньше, чем у остальных больных, но и быстрее снижается. Развитие ОПН совпадает по времени с резким повышением СГ. Эти данные могут указывать на возможную роль в патогенезе лептоспироза гемолитико-уремического синдрома. Взаимосвязь патологии почек и процесса гемолиза выявлена и в реконвалесцентном периоде.

Изучение активности Г-6-ФДГ эритроцитов с оценкой плазменного и внутриэритроцитарного уровней проводили в периоде разгара лептоспироза с 6 по 12 день болезни. В контрольной группе активность Г-6-ФДГ плазмы составила 0,21 ± 0,05 у.е., эритроцитов – 27,45 ± 5,01 у.е. В среднем активность Г-6-ФДГ плазмы в разные периоды заболевания у всех обследованных больных составила 0,49 ± 0,1 у.е., что достоверно превышало норму (р < 0,05). Наиболее выраженная активность Г-6-ФДГ плазмы наблюдалась в разгаре болезни (0,57 ± 0,04 у.е.). Установлена прямая умеренная корреляционная связь между активностью Г-6-ФДГ плазмы и уровнем свободного гемоглобина крови у больных с тяжелым течением лептоспироза (k = 0,57). Количество ретикулоцитов также прямо коррелировало с уровнем Г-6-ФДГ плазмы (k = 0,54). В начальный период заболевания прямая умеренная корреляция наблюдалась между активностью Г-6-ФДГ и креатинином крови (k = 0,48). Установлена прямая корреляционная связь Г-6-ФДГ плазмы с показателями общего и непрямого билирубина крови (0,47 и 0,51 соответственно). Существенной зависимости активности Г-6-ФДГ плазмы от наличия и выраженности ИТШ и ДВС-синдрома не установлено. У больных с гемоглобинурией активность Г-6-ФДГ плазмы была достоверно выше, чем у остальных обследованных (0,79 ± 0,06 у.е.).

Исследование Г-6-ФДГ эритроцитов показало, что на 2-й неделе болезни отмечается резкое снижение активности фермента эритроцитов у всех обследованных в среднем до 2,7 ± 0,22 у.е. (р < 0,001), что в 10 раз ниже контрольных значений. Минимальная активность Г-6-ФДГ эритроцитов отмечалась у 4 человек с крайне тяжелым течением и полиорганной недостаточностью (1,35 ± 0,02 у.е.) и тяжелой анемией, которая развивалась на 3 неделе заболевания (Эр – (2,5 ± 0,04)∙1012/л, Нb – 80,8 ± 0,7 г/л). Снижение активности Г-6-ФДГ эритроцитов у 83,3 % обследованных предшествовало появлению анемии.

Гемоглобинурия отмечена у 51,6 % больных, причем в начальном периоде гемоглобин в моче выявлен у 22,8 %, в периоде разгара – у 29 %, в реконвалесценцию – лишь у 3,2 %. У больных с ИТШ гемоглобинурия зарегистрирована в 9 случаях 50 %, с ДВС-синдромом – в 53,8 %, с РДСВ – в 54,5 %. У больных с ОПН гемоглобин в моче определялся значительно чаще – у 70 % обследованных. Одновременно с определением гемоглобина в моче одну и ту же порцию мочи брали для выполнения общего анализа и пробы Нечипоренко. Корреляции между наличием эритроцитов в общем анализе мочи и гемоглобинурией не получено.

Сравнительная характеристика общеклинических и биохимических показателей у больных тяжелой формой лептоспироза с гемоглобинурией и без нее представлена в таблице.

Сравнительная характеристика общеклинических и биохимических показателей у больных тяжелой формой лептоспироза с гемоглобинурией и без нее

Примечание: р – достоверность различия между показателями у больных с гемоглобинурией и без нее.

У больных с гемоглобинурией в разгар лептоспироза наблюдаются достоверно более низкие показатели гемоглобина крови и эритроцитов. У больных с гемоглобинурией достоверно выше оказались показатели гемолиза: свободный гемоглобин плазмы, Г-6-ФДГ плазмы и непрямой билирубин. При этом отличия показателей общего и прямого билирубина у больных с гемоглобинурией и без нее были несущественны. У больных с гемоглобинурией в разгар лептоспироза отмечены также достоверно более высокие уровни мочевины и креатинина. А вот количество эритроцитов в моче по пробе Нечипоренко в сравниваемых группах существенно не различалось. Удалось установить умеренную прямую корреляционную связь между уровнем СГ плазмы в начальный период болезни и выраженностью гемоглобинурии в разгар лептоспироза у обследованных больных (k = 0,54).

В остром периоде заболевания тромбоцитопения со снижением тромбоцитов в среднем до 82,8 ± 2,7∙109/л выявлена в 95,7 % случаев. При этом минимальный уровень тромбоцитов составил 5,0∙109/л. Из всей группы обследованных больных зарегистрированы всего 13 пациентов с уровнем тромбоцитов 150∙109/л и выше. У 24 человек уровень тромбоцитов составлял 100–150∙109 /л. У 90 % (n = 333) обследованных регистрировалось снижение количества тромбоцитов ниже 100∙109/л. Отличительной особенностью тромбоцитопении стало ее раннее появление уже в первые трое суток заболевания. Характерно также возникновение тромбоцитопении вне фазы коагулопатии потребления.

С целью выявления связи тромбоцитопении с выраженностью эндотелиального повреждения у 51 больного в динамике заболевания нами впервые определена ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебрандта (ФВ:РКо) на анализаторе АR 2110 (Минск). Известно, что ФВ синтезируется в эндотелии сосудов, инициирует агрегацию тромбоцитов и участвует в коагуляционном гемостазе. Активность ФВ – достоверный маркер дисфункции эндотелия [1, 4, 5]. В среднем ФВ:РКо достоверно превышала контрольные значения. При этом наибольшая активность регистрировалась на первой неделе болезни – 140,0 ± 9,1 %. Кроме того, у обследованных больных достоверно уменьшались степень агрегации и увеличивалась скорость агрегации по сравнению с контролем. У больных с крайне тяжелым течением лептоспироза отмечено достоверное снижение ФВ:РКо до (109,7 ± 4,8 %), и снижение степени агрегации тромбоцитов до 41,9 ± 4,3. У больных с ОПН (III стадии) отмечается повышение ФВ:РКо до 128,7 ± 3,3 %, снижение степени агрегации тромбоцитов до 55,3 ± 3,7. У больных с выраженной гепатопатией отмечено повышение уровня ФВ:РКо до 126,7 ± 2,7 %, снижение степени агрегации тромбоцитов до 50,9 ± 5,2. Установлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем тромбоцитов и активностью ФВ (k = –0,56). Кроме того, у группы больных с выраженной тромбоцитопенией ФВ:РКо была достоверно выше в начальный период заболевания. При этом в разгаре инфекции активность фактора Виллебрандта в сравниваемых группах достоверно не различалась.

Заключение

Повышение уровня СГ плазмы крови у больных лептоспирозом свидетельствует об интенсивности внутрисосудистого гемолиза. Уровень СГ зависит от степени тяжести заболевания, связан с глубиной поражения почек, определяет выраженность анемии в периоде разгара и реконвалесценции лептоспироза. Полученные данные подтверждают наличие гемолитического компонента в развитии анемии при лептоспирозе. Особенно прогностически неблагоприятным является снижение активности эритроцитарной Г-6-ФДГ, что резко уменьшает устойчивость мембран эритроцитов в условиях эндогенной интоксикации. Это приводит к нарушению метаболизма эритроцитов, эритродиерезу, анемии, а в дальнейшем – к гипоксии, усугубляющей тяжесть течения заболевания и пролонгирующей реконвалесценцию. Выявленное снижение активности Г-6-ФДГ эритроцитов может являться одной из причин гемолиза, вносящего существенный вклад в формирование желтухи при лептоспирозе. Гемоглобинурия отмечена у 51,6 % обследованных больных с тяжелым течением лептоспироза и существенно чаще регистрировалась в начальный период и разгар заболевания. При этом гемоглобинурия была отлична от гематурии и с наибольшей частотой встречалась у больных с ОПН. Установлена связь гемоглобинурии с уровнем СГ плазмы, Г-6-ФДГ плазмы и непрямым билирубином, что позволяет считать гемоглобин мочи одним из показателей гемолиза эритроцитов при лептоспирозе. Связь гемоглобинурии с патологией почек может указывать на возможную роль гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера) в патогенезе лептоспироза. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Итак, мы получили при тяжелой форме лептоспироза основные составляющие ГУС: гемолитическую анемию, ОПН, тромбоцитопению в сочетании с минимальными отклонениями в коагуляционных тестах. В нашем исследовании показана высокая корреляционная связь показателей гемолиза с патологией почек и связь изолированной секвестрационной тромбоцитопении с маркером эндотелиальной дисфункции. Таким образом, ГУС может являться одним из вариантов гемостазиологических нарушений при лептоспирозе. Частота данного варианта подлежит дальнейшему изучению и уточнению.

Рецензенты:

Павлюченко И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;

Горбань В.В., д.м.н., заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 22.05.2013.

Библиографическая ссылка