Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Шпагина Л.Н. 1 Филимонов С.Н. 1

---

1 ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

Проведено комплексное клинико-функциональное обследование и определение клинических нозологических форм у 168 горнорабочих основных профессий угольных и железорудных шахт, связанных с физическим перенапряжением мышц плечевого пояса. Все обследованные горнорабочие длительно лечились по поводу плечелопаточного периартроза плечевого сустава. Комплексное обследование шахтеров с болевым синдромом в плечелопаточной области показало, что среди клинических нозологических форм преобладает патология сухожилий мышц – тендинозы вращательной манжеты или ротаторов плеча – 108 больных (64,3 %) и тендинозы длинной головки двуглавой мышцы – 24 больных (14,3 %). У 28 человек (16,7 %) была выявлена вертеброгенная радикулопатия корешков С4-С6 и у 8 рабочих (4,8 %) – компрессионные невропатии. Дополнительное обследование больных с болевым синдромом в плечелопаточной области помогло уточнить диагноз и провести целенаправленную терапию (локальное введение местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидными средствами в зоны мышечных и миофасциальных триггерных пунктов, аппликационная терапия мазями и гелями, содержащими нестероидные противовоспалительные средства, терапия, направленная на купирование болезненного мышечного спазма в сочетании с хондропротекторами). Дифференцированное лечение болевого синдрома в плечелопаточной области, учитывающее топическую нозологическую форму патологии, оказалось значительно эффективнее общепринятой терапии, что способствовало сокращению сроков лечения и уменьшению рецидивов болевого синдрома почти в два раза.

Статья в формате PDF

285 KB

болевой синдром плечелопаточной области

дифференциальная диагностика и терапия

1. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам // Сonsilium medicum. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 15–20.

2. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993.– 180 с.

3. Заболотных И.И. Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте – СПб.: Петрополис, 2000. – 144 с.

4. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника / О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров, Е.С. Заславский. – Новосибирск: Наука, 1983. – 210 с.

5. Мозолевский Ю.В., Солоха О.А. Боль в области плечевого сустава // Невролог. журн. – 2000. – Т. 5, № 4. – С. 62–64.

6. Никифоров А.С., Мендель О.И. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению // Русск. мед. журн. – 2008. – Т. 16, № 12. – С. 24–26.

7. Тревел Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: пер. с англ. – М., 1989. – Т. 2. – С. 257–277.

8. Thornhill T.S. Textbook of rheumatology Saunders // N.Y. – 1993. – P. 417–440.

9. Walch G., Noel E., Boulahia A. Rotator cuff tears: epidemiology, differentiation, clinical presentation and natural history // Rheumatology. – 1999 – Vol. 28, № 4. – P. 129–136.

Болевой синдром, возникающий вследствие патологии периартикулярных тканей, является одной из самых частых жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражения анатомических структур в плечелопаточной области принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа, поскольку их клинические проявления могут быть обусловлены как дегенеративно-дистрофическими изменениями связочно-мышечного аппарата, окружающего плечевой сустав, так и патологией самого сустава и его капсулы [1, 3, 7, 4] или патологическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника [4, 9, 5].

Если зарубежные исследователи чаще признают самостоятельность и локальность различных патологических процессов в периартикулярных тканях плечевого сустава, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза [7, 8], то отечественные неврологи рассматривают возможность неврогенной этиологии плечелопаточных поражений и считают, что поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервов в капсуле плечевого сустава вызывает формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. Высказывается мнение, что имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и боли в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами плечевого пояса [1, 7].

Цель настоящей работы: выявить частоты различных форм нозологических диагнозов у горнорабочих с хроническим болевым синдромом в плечелопаточной области для оптимизации проведения патогенетической терапии.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное клинико-функциональное обследование и определение клинических нозологических форм у 168 горнорабочих основных профессий угольных и железорудных шахт, связанных с физическим перенапряжением мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности в течение 18–29 лет (средний стаж работы – 22 ± 1,8 года). Все обследованные горнорабочие длительно (от 2 до 14 лет) лечились по поводу плечелопаточного периартроза плечевого сустава. Для топической диагностики проводили осмотр, неврологическое обследование, пальпацию периартикулярных тканей, клинические оценочные тесты с выполнением определенных движений на сопротивление, вызывающих усиление локальной боли, и оценку соотношения объема активных и пассивных движений. Инструментальное обследование включало композиционную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) плечевого сустава, а также электронейромиографию периферических нервов. С помощью методов КТ и МРТ оценивали наличие дегенеративных изменений в сухожилиях мышц плечелопаточной области, а также степень выраженности синдрома сдавления ротаторов плеча. Определяли известковые отложения в сухожилиях мышц и в капсуле плечевого сустава; выявляли наличие выпота в околосуставных сумках, а также в синовиальных влагалищах сухожилий. Проведённые обследования соответствовали этическим стандартам с использованием информированного согласия больных на участие в данном исследовании.

При статистической обработке материала рассчитывался удельный вес (процент) вариантов. При оценке значимости различий использовали критерий c2 Пирсона с помощью программы «STATISTICA 6.1». Статистически значимыми различия признавались при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В последнее время все периартикулярные поражения плечелопаточной области принято подразделять на отдельные нозологические формы в соответствии с классификацией T. Thornhill: тендинит мышц вращательной манжеты с поражением сухожилий надостной, подостной, подлопаточной или малой круглой мышц; тендинит двуглавой мышцы плеча; кальцифицирующий тендинит; надрыв или разрыв сухожилий мышц области плечевого сустава; ретрактильный капсулит или «замороженное» плечо [8]. Данная классификация дополняется «синдромом сдавления ротаторов плеча», супраспинальным синдромом», или «субакромиальным синдромом» [1, 3], так как представляет собой поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке. Большинство исследователей наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признают дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча – тендиниты [1, 3, 7]. Частое развитие тендинитов в плечелопаточной области связывают с анатомическими особенностями строения плечевого сустава – с прохождением сухожилий мышц в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы при выполнении самых различных движений в плечевом суставе.

Особенно большой объем движений с функциональным и физическим перенапряжением мышц плечелопаточной области отмечается у шахтеров основных профессий угольных и железорудных шахт, у которых значительный объем работ производится вручную. При проведении различных трудовых операций у шахтеров выполняется множество стереотипных движений с упором на плечевой сустав с напряжением и статико-динамическим усилием мышц плечелопаточной области с выполнением большого объема пронаторно-супинаторных движений рук (40–50 % времени рабочей смены). Многолетнее статико-динамическое напряжение и сокращение мышц плечелопаточной области сопровождается их микротравматизацией и развитием дегенеративно-дистрофических изменений.

Комплексное обследование шахтеров с болевым синдромом в плечелопаточной области показало, что среди клинических нозологических форм преобладает патология сухожилий мышц – тендинозы вращательной манжеты или ротаторов плеча – 108 больных (64,3 %) и тендинозы длинной головки двуглавой мышцы – 24 больных (14,3 %).

Тендинозы ротаторов плеча, выявленные у 108 больных, являются, видимо, результатом хронической микротравматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях с участием мышц манжеты и околосуставных сумок. Если начальные формы тендинозов сопровождались отеком и кровоизлиянием в сухожилия с увеличением их объемов и нарушением контуров, то выраженные формы характеризовались фиброзными изменениями сухожилий с появлением в них частичных надрывов и кальцинатов. Кроме того, при тендинозах наблюдались изменение диаметра и неоднородность структуры сухожилий мышц плеча за счет мелких диффузных очагов повышения интенсивности МР-сигнала, что свидетельствовало о признаках кальцинации и позволяло диагностировать кальцифицирующий тендиноз. Сопоставление данных клинико-инструментальных исследований с жалобами больных и оценкой тестов, известных как «сопротивление активному движению», позволило уточнить нозологический анатомо-патогенетический диагноз, расширить объем оценочных движений на сопротивление для диагностики пораженных структур в плечелопаточной области, предложенных другими авторами [1, 2].

Необходимо отметить, что у 28 человек (16,7 %) была выявлена вертеброгенная радикулопатия корешков С4-С6 и у 8 рабочих (4,8 %) – компрессионные невропатии.

Комплексное обследование больного с болевым синдромом в плечелопаточной области способствовало уточнению диагноза и проведению целенаправленной терапии (локальное введение местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидными средствами в зоны мышечных и миофасциальных триггерных пунктов, аппликационная терапия мазями и гелями, содержащими нестероидные противовоспалительные средства, терапия, направленная на купирование болезненного мышечного спазма в сочетании с хондропротекторами). При уменьшении болевого синдрома проводились постизометрическая релаксация мышц, кинезотерапия, мобилизация, массаж, ЛФК, при необходимости мануальная коррекция. Лицам с радикулопатиями и компрессионными невропатиями наряду с анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами назначались антиконвульсанты, препараты, обладающие периферическим нейротрофическим действием (Мильгамма, Тиогамма, Нуклео-ЦМФ-форте и др.). Дифференцированное лечение болевого синдрома в плечелопаточной области, учитывающее топическую нозологическую форму патологии, оказалось значительно эффективнее общепринятой терапии, что способствовало сокращению сроков лечения и уменьшению рецидивов болевого синдрома почти в два раза.

Выводы

1. Использование дифференциально-диагностических клинических приемов и современных методов лучевой диагностики позволило подтвердить неправомерность диагноза «плечелопаточный периартроз» и выделить ряд патогенетически различающихся нозологических форм патологии структур опорно-двигательного аппарата и нервной системы плечевого пояса.

2. В структуре патологии горнорабочих с плечелопаточным болевым синдромом преобладают тендинозы ротаторов плеча (64,3 %) и длинной головки двуглавой мышцы (14,3 %), которые в 54,8 % случаев сочетаются с артрозами акромиально-ключичного и плечевого суставов. В 21,5 % случаев выявлена неврологическая патология, представленная вертеброгенной радикулопатией корешков С4–С8 и компрессионными невропатиями надлопаточного и подмышечного нервов.

3. Дифференцированный подход к терапии с учетом анатомо-патогенетических вариантов пораженных структур у больных с болевым плечелопаточным синдромом позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту остаточных явлений и рецидивов.

Рецензенты:

Онищенко А.Л., д.м.н., профессор, проректор по научной работе, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк;

Горбатовский Я.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк.

Работа поступила в редакцию 05.04.2013.

Библиографическая ссылка