Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Болотов Д.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

В статье представлены результаты сравнительного исследования структурно-функциональных параметров сердца и почек в течение 3-х месяцев наблюдения у больных ХСН I-III ФК, перенесших инфаркт миокарда, в динамике. В группе пациентов с ХСН, которым была проведена хирургическая реваскуляризация (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование) миокарда в сравнении с больными, получавшими только медикаментозное лечение (базисная терапия ХСН), выявлены лучшие показатели систолической и диастолической функции сердца, а также зарегистрировано улучшение следующих функций почек: канальцевой, клубочковой и азотвыделительной. Достоверно устоновлено снижение уровня микроальбуминурии. Установлены тесные взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами сердца и функциональным состоянием почек больных с ХСН, перенесших инфаркт миокарда: улучшение функции почек сопровождалось благоприятным изменением морфофункциональных параметров сердца.

Статья в формате PDF

290 KB

хроническая сердечная недостаточность

хирургическая реваскуляризация миокарда

кардиоренальные взаимоотношения

1. Акчурин Р.С. Современная хирургия коронарных артерий / Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, М.Г. Лепилин, В.П. Васильев, С.В. Королев, Д.М. Галяутдинов, С.А. Партигулов // Кардиологический вестник. – 2010. – № 1. – С. 45–49.

2. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. – 2009. – Т.10. – № 2 (52). – С. 64–106.

3. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Российские рекомендации разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России // Приложение 3 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».– 2008. – № 7(6). – 41 с.

4. Antoniotti R. Ultrafiltration in heart failure / R. Antoniotti, E. Antonucci, E. Cremaschi, G. Regolisti, A. Cabassi, E.G. Fiaccadori // Ital. Nefrol. – 2012. – № 29(5). – Р. 548–562.

5. Fang J. Acute myocardial infarction hospitalization in the United States, 1979 to 2005 / J. Fang, M.H. Alderman, N.L. Keenan, C. Ayala // Am J Med. – 2010. – № 123(3). – Р. 259–266.

6. Marti C.N. Endothelial dysfunction, arterial stiffness, and heart failure / C.N. Marti, М. Gheorghiade, А.Р. Kalogeropoulos, V.V. Georgiopoulou, A.A. Quyyumi, J. Butler //Am. Coll. Cardiol. – 2012. – № 60(16). – Р. 1455–1469.

7. Owsiak M. Increased prevalence of cardiovascular risk factors in patients with acute coronary syndrome and indications for treatment with oral anticoagulation / M. Owsiak, А. Pelc-Nowicka, L. Badacz // Kardiol. Pol. – 2011. – № 69(9). – Р. 907–912.

8. Shoshan J. The cardiorenal syndrome: a mutual approach to concomitant cardiac and renal failure / J. Shoshan, M. Entin-Meer, H. Guzner-Gur, G. Keren // Isr Med Assoc J. – 2012. – № 14(9). – Р. 570–576.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), данная нозология до сих пор продолжает оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. ХСН осложняет течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, в связи с чем она по-прежнему занимает главенствующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения. Наиболее частой причиной развития ХСН является перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). По данным крупнейшего Фрамингемского исследования, до использования тромболитической терапии ХСН диагностировалась более чем у 30 % больных спустя 5 лет после перенесенного ИМ [5]. Согласно результатам исследования GISSI-2, в эру широкого применения тромболитиков эта цифра снизилась до 12,5 % [7].

Современная стратегия лечения ИМ направлена на предотвращение развития ХСН. В решении данной задачи одна из главных позиций отводится кардиохирургическим методам лечения. В настоящее время около 60 % всех операций на сердце приходится на коронарную хирургию, и в экономически развитых странах число операций по поводу перенесенного ИМ ежегодно растет. В нашей стране в силу различных, в том числе экономических проблем, операции по восстановлению коронарного кровотока доступны не всем нуждающимся в них больным. Тем не менее ежегодно в России проводится более 30 тыс. кардиохирургических операций, в том числе аортокоронарное шунтирование (10,4 тыс.) и стентирование коронарных артерий (12,2 тыс.) [1].

Несмотря на внедрение в широкую практику новых методов лечения инфаркта миокарда, частота встречаемости ХСН ишемического генеза в популяции до сих пор остается высокой и по данным разных авторов составляет от 6 до 13 %, что определяет необходимость поисков «внесердечных» предикторов неблагоприятного исхода кардиохирургического вмешательства [2].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нарушение функционального состояния почек усугубляет течение любой кардиальной патологии.

По данным Antoniotti R. (2012), увеличение сердечно-сосудистой смертности у больных, перенесших ИМ, наблюдается даже при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [4].

В работах Marti C.N. (2012) и Shoshan J. (2012) имеются сведения о том, что повышение уровня креатинина более 130 мкмоль/л приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХСН [6, 8].

Таким образом, ухудшение функционального состояния почек является одной из важных независимых причин неблагоприятного исхода любой кардиальной патологии.

Изучению взаимосвязей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем у лиц, перенесших ИМ, в последнее время уделяется все больше внимания. В то же время в доступной медицинской литературе крайне мало работ, посвященных кардиоренальным взаимоотношениям у больных ХСН в отдаленные сроки после перенесенного ИМ, и практически не встречаются публикации об особенностях структурно-функциональных параметров сердца и почек и их взаимосвязи в группе пациентов с ХСН, подвергнувшихся хирургической реваскуляризации по поводу ИМ.

Цель исследования: изучить азотвыделительную, канальцевую и клубочковую функции почек, степень экскреции альбумина с мочой, а также их взаимосвязь со структурно-функциональными параметрами сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты обследования 100 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет. Все испытуемые имели признаки ХСН I-III функционального класса (ФК) по классификации ОССН (2002), развившейся после перенесенного ИМ. Продолжительность исследования составила 12 недель.

Основная (1-я) группа (n = 50) представлена пациентами (средний возраст 58,2 ± 4,5 лет), которым через 6 месяцев после перенесенного ИМ были выполнены операции по реваскуляризации миокарда. Хирургические вмешательства включали аортокоронарное, маммаро-коронарное шунтирование (АКШ, МКШ) и транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА). Пациенты привлекались в исследование спустя 3 месяца после проведенного оперативного лечения.

Контрольную группу (2-я группа) составили 50 больных (средний возраст 56,2 ± 5,1 лет), которым после перенесенного ИМ проводилось только консервативное лечение. Включение пациентов в группу контроля проводилось через 6 месяцев после ИМ.

Обе группы были сопоставимы по основным клинико-гемодинамическим характеристикам.

Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование на аппарате SONOLINE G 50 (Германия).

В обеих группах больных ХСН изучали показатели функционального состояния почек. Азотвыделительную функцию почек оценивали по концентрации креатинина в сыворотке крови. Скорость клубочковой фильтрации (фильтрационная функция почек) рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Количественную оценку содержания альбумина в моче проводили методом иммуноферментного анализа. Экскрецию альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сутки считали микроальбуминурией (МАУ) [3]. Работу дистальных отделов нефрона (концентрационная функция почек) оценивали по относительной плотности мочи в утренней порции.

О функции проксимального отдела почечных канальцев судили по концентрации ß2-микроглобулинов в моче, определяемой методом иммуноферментного анализа (показатели нормы до 0,35 мг/л).

Для оценки достоверности различий между показателями применяли t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p < 0,05.

Протокол исследования был одобрен Региональным этическим комитетом.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе структурно-функциональных параметров сердца в обеих группах по завершении исследования выявлены существенные различия.

Оперативное лечение ИМ сопровождалось увеличением ФВ ЛЖ. При оценке исходных значений ФВ ЛЖ в обеих группах лучшие результаты были зарегистрированы в основной группе: 56,9 % vs 52,5 % (p < 0,1). Спустя 3 месяца данная тенденция сохранялась. Более того, прирост значений ФВ ЛЖ был более выражен в группе оперативного лечения ИМ и составил 2,6 %vs 0,4 %. Достоверных различий между группами по динамике данного показателя не получено.

Среди пациентов с ХСН, подвергнувшихся оперативному лечению ИМ, отмечено снижение конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ: –1,9 % и –2,7 % соответственно, что может свидетельствовать о положительном влиянии оперативного лечения ИМ на архитектонику ЛЖ. Данный вывод может подтвердить факт снижения значений ИММ ЛЖ на 0,7 % в основной группе vs 0,3 % в группе контроля, а также более значимое уменьшение объема ЛП у пациентов с ХСН после оперативной реваскуляризации (–1,7 % vs –0,5 %). Различия между группами по конечному результату не достигли критерия достоверности. Значимых изменений КСР и КДР ЛЖ в группе контроля за время наблюдения выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные параметры сердца у обследованных больных

Примечание: * – достоверность различий между группами при p < 0,1.

По результатам исследования установлен факт улучшения диастолической функции сердца у больных ХСН, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда.

Нормальная диастолическая функция была диагностирована у 30 % (15 человек) обследуемых пациентов с ХСН в основной группе. Это было больше, чем в группе контроля, где нормальная диастолическая функция сердца определялась только в 14 % (7 человек) случаев.

По окончании 12-недельного срока наблюдения количество пациентов с нормальной диастолической функцией сердца увеличилось в обеих группах. В группе оперативного лечения прирост количества больных с нормальной ДФ составил 26,7 % vs 14,3 % в группе контроля (различия между Δ, % при р > 0,05).

Проведен анализ распределения стадий диастолической дисфункции в обеих группах. В 1-й группе исходно, как и в группе контроля, при первичном обследовании наиболее часто диагностировалась нарушенная релаксация: в 50 и 64 % случаев (р < 0,1). Рестриктивный тип ДД регистрировался в 10 % случаев в основной группе и в 14 % случаев в группе контроля (р > 0,05 %). В обеих группах псевдонормальный тип диастолической дисфункции был представлен практически в одинаковом проценте случаев: 10 % в группе оперативного лечения vs 8 % во 2-й группе (р > 0,05 %).

Частота выявления нарушенной релаксации увеличилась в группе оперативного лечения за счет снижения процента исследуемых с прогностически неблагоприятными типами ДД (псевдонормализации и рестрикции). ДД псевдонормального типа у больных ХСН после хирургической реваскуляризации снизилась до 6 %, в то время как в группе контроля количество пациентов с псевдонормальным типом ДД не изменилось. ДД по рестриктивному типу по окончании 12-недельного наблюдения в 1 группе диагностировали в 4 % случаев vs 13 % в группе контроля.

Оперативное лечение ИМ оказало положительное влияние на функциональное состояние почек (табл. 2).

Таблица 2

Функциональное состояние почек у обследованных больных

Примечания: * – достоверность различий между группами при р < 0,05;

** – достоверность различий между Δ, % при р < 0,05.

Средние значения уровня сывороточного креатинина оказались выше в группе больных ХСН, получающих только медикаментозное лечение, и составили 95,4 ± 11,4 мкмоль/л. Спустя 12 недель уровень креатинина крови несколько снизился в обеих группах, более значимо – в группе хирургической реваскуляризации: на 1,8 % vs 0,3 % (различия по Δ, % между группами при р > 0,05).

По окончании исследования произошел рост СКФ в основной группе на 8 % vs 0,9 % (р < 0,05). Соответственно процент больных со сниженной СКФ значимо уменьшился в 1-й группе: на 28,6 % vs 8,3 %. Различия между группами по данному показателю статистически достоверны.

В обследуемой популяции МАУ была выявлена практически у всех пациентов. При этом средние показатели МАУ оказались достаточно высокими именно в группе консервативной терапии (в среднем 137,8 ± 14,3 мг/сут). Среди пациентов с ХСН после оперативной реваскуляризации средние значения микроальбуминурии составили 116,5 ± 17,1 мг/сут. Различия между группами по данному показателю не достигли критерия достоверности.

В обеих группах по окончании 12-недельного срока наблюдения отмечалось снижение средних значений альбуминурии. Хирургическая реваскуляризация миокарда способствовала более выраженному снижению МАУ: –5,3 % vs –3,7 % в основной и контрольной группе соответственно (p > 0,05).

При изучении концентрационной функции почек обнаружено, что относительная плотность мочи в утренней порции была ниже у пациентов с ХСН, получавших после ИМ только медикаментозное лечение, чем в основной группе (р > 0,05). Прирост значений относительной плотности мочи, свидетельствующий об улучшении концентрационной функции почек, через 12 недель наблюдения произошел только в группе оперативной реваксуляризации.

Уровень ß2-микроглобулинов в моче, характеризующий функцию проксимальных канальцев почек, исходно был достоверно выше в группе пациентов консервативной терапии, чем у больных ХСН, которым после перенесенного ИМ была проведена хирургическая реваскуляризация (0,553 vs 0,375 мг/л, р < 0,05). По окончании 12-недельного срока наблюдения концентрация ß2-микроглобулинов в группе хирургической реваскуляризации снизилась на 18,4 %, что было достоверное больше, чем в группе консервативной терапии.

Проведенный корреляционный анализ позволяет утверждать, что улучшению функционального состояния почек в группе оперативного лечения ИМ способствовали благоприятные изменения структурных и функциональных параметров сердца. Обнаружено, что снижение уровня МАУ и ß2-микроглобулинов коррелирует с уровнем ФВ ЛЖ (r = –0,52 и r = –0,47; p < 0,05). У пациентов с ХСН выявлена средней силы корреляция между КДР ЛЖ и МАУ (r = 0,37; p < 0,05), а также установлена обратная корреляционная связь между КДР ЛЖ и СКФ (r = –0,535, р < 0,05). При этом снижение СКФ и рост уровня МАУ происходит при увеличении размера ЛП. Определена умеренной силы взаимосвязь между размером ЛП и МАУ (r = 0,46, p < 0,05), а также средней силы обратная корреляция (r = –0,42, p < 0,05) между размером ЛП и СКФ.

Выводы

1. Среди больных ХСН, подвергшихся хирургической реваскуляризации после ИМ, по сравнению с пациентами с ХСН, которым проводилась только консервативная терапия, отмечено более выраженное улучшение диастолической функции сердца.

2. В группе пациентов с ХСН, которым была проведена оперативная реваскуляризация, в динамике 12-недельного наблюдения произошло значимое улучшение клубочковой функции почек в сравнении с группой консервативной терапии: определяются более высокие значения СКФ, ниже уровень микроальбуминурии.

3. При оценке функции проксимальных и дистальных отделов канальцев почек лучшие результаты отмечены среди больных ХСН, которым после перенесенного ИМ было проведено оперативное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения миокарда.

4. Учитывая наличие тесных кардиоренальных взаимоотношений у больных ХСН, перенесших оперативное лечение инфаркта миокарда: улучшение функции почек сопровождалась благоприятным изменением морфофункциональных параметров сердца.

Рецензенты:

Стаценко М.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград;

Краюшкин С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой амбулаторной и скорой медицинской помощи Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.

Работа поступила в редакцию 27.03.2013.

Библиографическая ссылка