В России, как и во всем мире, наблюдается рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [3, 4, 6, 8, 9]. При этом ГЭРБ протекает с разнообразными внепищеводными проявлениями, среди которых лидирующие позиции занимают бронхолегочные, в том числе бронхиальная астма (БА). Многими авторами ГЭРБ рассматривается как первопричина, приводящая к развитию рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы (РБА) и как триггер, приводящий к рецидиву уже сформировавшейся астмы. Основным механизмом развития РБА считается аспирация рефлюксата в дыхательные пути, прямое повреждение СО гортани и бронхов рефлюксатом и развитие вагус-опосредованного воспаления бронхов [5, 7]. С появлением РБА формируется «порочный круг» – у больных БА при кашле и/или удлиненном затрудненном выдохе растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс и повторные эпизоды микроаспирации, а индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения и/или увеличения доз антиастматических препаратов, которые еще больше понижают тонус НПС, стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке и соответственно провоцируют рефлюкс [1, 2]. Таким образом, имеет место тесная связь между ГЭРБ и БА, т.е. феномен взаимного отягощения. При этом недостаточно разработаны подходы к лечению БА, ассоциированной с ГЭРБ.
Цель работы: разработать рациональные схемы лечения БА, ассоциированной с ГЭРБ.
Материал и методы исследования
Исследовано 54 пациента со среднетяжелым и тяжелым течением экзогенной формы БА, ассоциированной с ГЭРБ (35 женщин и 19 мужчин, средний возраст – 47,2 ± 1,4). Пациенты с БА были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести течения БА и ГЭРБ. В 1-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую терапию: пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды. Во 2-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую (пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды) и антирефлюксную терапию, которая включала в себя мероприятия по изменению образа жизни и назначение ингибитора протонной помпы – ланзопразола в дозе 60 мг/сутки в два приема. В 3-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую терапию (пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды), усиленную М-холиноблокатором – атровентом и антирефлюксную терапию (проводилась аналогично с пациентами второй группы). Атровент назначался в виде дозированного аэрозоля (1 доза/0,021 мг), по 2 дозы 4 раза в день.
Для изучения эффективности проводимой терапии основные клинические симптомы БА и ГЭРБ оценивали по пятибальной шкале Likert. Всем больным, кроме общеклинических лабораторных и инструментальных методов исследования проводились: эзофагогастродуоденоскопия и исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с использованием гибкого эзофагогастродуоденоскопа производства Olympus (Япония). Исследование ФВД проводилось на компьютерном полиспирометре «Этон – 01-02» (Россия). Изучались: жизненная емкость легких вдоха (ЖЕЛвд), форсированная жизненная емкость легких выдоха (ФЖЕЛвыд), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЕЛвыд, ОФВ1/ФЖЕЛвыд, пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд), мгновенная объемная скорость в момент достижения 25 % объема ФЖЕЛвыд (МОС25), мгновенная объемная скорость в момент достижения 50 % объема ФЖЕЛвыд (МОС50), мгновенная объемная скорость в момент достижения 75 % объема ФЖЕЛвыд (МОС75), средняя объемная скорость в интервалах между 25 и 75 % ФЖЕЛвыд (СОС25-75) и средняя объемная скорость в интервалах между 75 и 85 % ФЖЕЛвыд (СОС75-85). За норму принимались показатели ФВД от 80 % от должных величин и выше.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. Определялись следующие статистические показатели: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (+SD), ошибка средней арифметической (+m). Достоверность различий исследуемых выборочных данных при нормальном распределении определялись при помощи критерия Стьюдента (t). Различия считались значимыми при Р < 0,05. При малом числе наблюдений и непараметрическом их распределении для расчета достоверности различий эмпирических выборок использовались критерии Манна–Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
На фоне проводимой терапии во всех группах больных отмечалось статистически достоверное по сравнению с исходными показателями уменьшение частоты приступов удушья в течение суток. При этом наиболее значимое уменьшение количества приступов удушья отмечалось во 2-й и 3-й группах больных, у которых наряду с традиционным лечением астмы проводилась антирефлюксная терапия. В то же время более эффективной оказалась терапия в 3-й группе больных, где антиастматическая терапия была усилена атровентом. Так, в 1-й группе пациентов частота приступов удушья уменьшилась с 6 ± 0,6 до 3,5 ± 0,4 на третий день лечения (Р = 0,002) до 2,1 ± 0,3 – на седьмой день лечения (Р < 0,001), до 1,3 ± 0,2 – на 10-й день лечения (Р < 0,001) и до 0,9 ± 0,2 – на 14 день лечения (Р < 0,001). Во 2-й группе больных от 5,9 ± 0,5 до 2,6 ± 0,3 (Р < 0,001), 0,8 ± 0,1 (Р < 0,001) и 0,6 ± 0,1 (Р < 0,001) соответственно. В 3-й группе от 5,9 ± 0,4 до 1,6 ± 0,2 (Р < 0,001), 1,1 ± 0,1 (Р < 0,001), 0,6 ± 0,1 (Р < 0,001) и 0,2 ± 0,1 (Р < 0,001) соответственно.
Балльная оценка легочных симптомов выявила достоверно значимое уменьшение тяжести течения легочных симптомов: приступов удушья, мокроты, одышки и уменьшение и/или исчезновение сухих хрипов во всех исследованных группах больных. При этом включение у пациентов 2-й и 3-й групп в антиастматическую терапию антирефлюксной терапии значительно и достоверно улучшило результаты лечения астмы и привело к более значимому снижению тяжести течения легочных его проявлений. Однако более рациональной и эффективной в плане купирования и снижения легочных проявлений астмы оказалась схема лечения, подобранная для пациентов 3-й группы, в которой антиастматическая терапия была усилена атровентом (табл. 1).
У пациентов первой группы суммарное количество баллов на третий день лечения при исходных показателях 16,7 ± 0,5 уменьшилось до 12,9 ± 0,5 баллов (Р < 0,01), на седьмой день лечения – до 8,5 ± 0,5 баллов (Р < 0,001), на 10-й день лечения – до 5,2 ± 0,4 баллов (Р < 0,001) и на 14-й день – до 3,8 ± 0,3 баллов (Р < 0,001). Во второй группе больных при исходных показателях суммарного количества баллов, равных 16,8 ± 0,4, отмечалось их уменьшение до 10,8 ± 0,3 (Р < 0,001), 6,6 ± 0,2 (Р < 0,001), 3,8 ± 0,2 (Р < 0,001) и 2,5 ± 0,1 (Р < 0,001) баллов соответственно. У пациентов третьей группы при исходных показателях суммарного количества баллов равных 16,7 ± 0,4, отмечалось их уменьшение до 9,2 ± 0,4 (Р < 0,001), 5,4 ± 0,2 (Р < 0,001), 2,7 ± 0,2 (Р < 0,001) и 1,6 ± 0,2 (Р < 0,001) баллов соответственно.
Спирометрический мониторинг показал, что на фоне лечения во всех группах отмечался достоверный прирост всех спирометрических показателей и в первую очередь показателей бронхиальной проходимости (табл. 2).
При этом включение у пациентов второй и третьей групп в антиастматическую терапию антирефлюксной терапии привело к более значимому приросту показателей бронхиальной проходимости. Однако более эффективной была терапия в третьей группе больных, у которых антиастматическая терапия была усилена атровентом. У пациентов второй группы при сравнении с первой ЖЕЛвд и ФЖЕЛвыд к концу лечения увеличились в 1,7 раз, ОФВ1 – в 1,1 раз, МОС75 в 1,4 раза, СОС25-75 – в 1,02 раза и СОС75-85 – в 2,2 раза. У пациентов третьей группы по сравнению с пациентами первой указанные показатели к концу лечения увеличились в 1,9; 1,6; 1,9, 1,5 и 2,7 раз соответственно.
Таблица 1
Динамика легочных симптомов астмы на фоне лечения в исследуемых группах больных (в баллах)
|
Показатели |
До лечения |
Дни лечения |
|||
|
3 |
7 |
10 |
14 |
||
|
Первая группа (n = 18) |
|||||
|
Приступы удушья |
3,7 ± 0,1 |
2,4 ± 0,3* |
1,6 ± 0,2* |
1,1 ± 0,2* |
0,7 ± 0,2* |
|
Кашель |
2,9 ± 0,2 |
2 ± 0,2* |
1,4 ± 0,1* |
1,2 ± 0,1* |
1 ± 0,1* |
|
Мокрота |
3,5 ± 0,1 |
2,9 ± 0,1* |
1,4 ± 0,1* |
0,8 ± 0,1* |
0,6 ± 0,1* |
|
Экспираторная одышка |
3,2 ± 0,2 |
2,5 ± 0,1* |
1,9 ± 0,2* |
1,1 ± 0,1* |
0,7 ± 0,1* |
|
Сухие свистящие хрипы |
3,4 ± 0,1 |
3,1 ± 0,1* |
2,1 ± 0,1* |
1 ± 0,1* |
0,8 ± 0,1* |
|
Суммарное количество баллов |
16,7 ± 0,5 |
12,9 ± 0,5* |
8,5 ± 0,5* |
5,2 ± 0,4* |
3,8 ± 0,3* |
|
Вторая группа (n = 18) |
|||||
|
Приступы удушья |
3,7 ± 0,1 |
2 ± 0,2*$ |
1,1 ± 0,1* |
0,7 ± 0,1* |
0,4 ± 0,1* |
|
Кашель |
2,9 ± 0,2 |
1,5 ± 0,1*$ |
1 ± 0,1*$ |
0,8 ± 0,1*$ |
0,6 ± 0,1*$ |
|
Мокрота |
3,6 ± 0,1 |
2,4 ± 0,1* |
1,1 ± 0,1* |
0,6 ± 0,1* |
0,3 ± 0,1* |
|
Экспираторная одышка |
3,2 ± 0,2 |
2,1 ± 0,1* |
1,6 ± 0,1* |
0,8 ± 0,1* |
0,5 ± 0,1* |
|
Сухие свистящие хрипы |
3,5 ± 0,1 |
2,8 ± 0,1* |
1,8 ± 0,1* |
0,8 ± 0,1* |
0,6 ± 0,1* |
|
Суммарное количество баллов |
16,8 ± 0,4 |
10,8 ± 0,3*$ |
6,6 ± 0,2*$ |
3,8 ± 0,2*$ |
2,5 ± 0,2*$ |
|
Третья группа (n = 18) |
|||||
|
Приступы удушья |
3,6 ± 0,1* |
1,6 ± 0,2*$ |
0,9 ± 0,2*$ |
0,5 ± 0,1*$ |
0,2 ± 0,1*$ |
|
Кашель |
3 ± 0,2 |
1,3 ± 0,1*$ |
0,8 ± 0,1*$ |
0,6 ± 0,1*$ |
0,4 ± 0,1*$ |
|
Мокрота |
3,5 ± 0,1 |
1,9 ± 0,1*$# |
0,8 ± 0,1*$ |
0,4 ± 0,1*$ |
0,2 ± 0,1*$ |
|
Экспираторная одышка |
3,3 ± 0,2 |
1,9 ± 0,1*$ |
1,4 ± 0,1*$ |
0,6 ± 0,1*$ |
0,3 ± 0,1*$ |
|
Сухие свистящие хрипы |
3,4 ± 0,1 |
2,5 ± 0,1*$# |
1,4 ± 0,1*$# |
0,6 ± 0,1*$ |
0,4 ± 0,1*$ |
|
Суммарное количество баллов |
16,7 ± 0,4 |
9,2 ± 0,4*$# |
5,4 ± 0,2*$ |
2,7 ± 0,2*$# |
1,6 ± 0,2*$# |
Примечание: * – P < 0,05 по сравнению с исходной; $ – P < 0,05 по сравнению с первой группой; # – P < 0,05 по сравнению со второй группой.
Таблица 2
Динамика показателей ФВД на фоне лечения у обследованных больных[ % от должных величин (M ± m)]
|
Показатели |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|||
|
До лечения |
Послелечения |
До лечения |
После лечения |
До лечения |
Послелечения |
|
|
ЖЕЛвд |
73,5 ± 4,3 |
79,1 ± 3,4 |
71,9 ± 3,3 |
82,2 ± 1,8* |
76,0 ± 4,4 |
87,8 ± 3,1* |
|
ФЖЕЛвыд |
75,2 ± 5,1 |
84,9 ± 3,2* |
72,1 ± 4,2 |
89,7 ± 2,2* |
75,1 ± 5,3 |
95,5 ± 4,6* |
|
ОФВ1/ЖЕЛвыд |
74,9 ± 4,5 |
96,6 ± 2,7* |
76,9 ± 4,9 |
98,9 ± 3,3* |
74,1 ± 5,0 |
105,6 ± 3,7* |
|
ОФВ1/ФЖЕЛвыд |
72,1 ± 3,8 |
89,2 ± 2,5* |
76,8 ± 3,3 |
90,5 ± 1,7* |
76,1 ± 3,9 |
96,7 ± 2,0* |
|
ПОС |
58,5 ± 5,8 |
71,5 ± 3,7 |
53,1 ± 4,1 |
74,5 ± 3,2* |
59,5 ± 6,8 |
89,2 ± 4,5* |
|
МОС75 |
27,7 ± 3,7 |
54,2 ± 4,5* |
27,1 ± 2,9 |
62,0 ± 2,4* |
32,9 ± 4,8 |
84,5 ± 3,8* |
|
МОС50 |
35,3 ± 5,6 |
67,8 ± 4,4* |
32,5 ± 2,9 |
72,2 ± 3,1* |
41,8 ± 7,3 |
89,1 ± 4,5* |
|
МОС25 |
44,9 ± 7,0 |
71,8 ± 4,1* |
43,9 ± 4,1 |
76,5 ± 3,1* |
52,7 ± 8,7 |
91,2 ± 5,0* |
|
СОС25-75 |
35,2 ± 5,7 |
68,9 ± 4,8* |
32,6 ± 2,9 |
75,5 ± 2,5* |
42,2 ± 7,3 |
96,3 ± 4,4* |
|
СОС75-85 |
43,7 ± 5,9 |
80,2 ± 7,2* |
36,7 ± 3,9 |
88,6 ± 5,4* |
52,5 ± 6,3 |
128,4 ± 5,9* |
Примечание: * – Р < 0,05 по сравнению с исходными данными для критерия Манна–Уитни.
Таким образом, в лечение пациентов БА, ассоциированной с ГЭРБ наряду с традиционной антиастматической терапией необходимо обязательно включать антирефлюксную терапию. Мероприятия, направленные на предотвращение ГЭРБ и аспирации рефлюксата в дыхательные пути у пациентов БА, значительно снижают легочные проявления и улучшают бронхиальную проходимость. Поскольку у пациентов с рефлюкс-индуцированными бронхобструктивными заболеваниями предполагаются вагус-опосредованные механизмы развития воспаления СО бронхов и обструкции бронхов, целесообразное применение у этих пациентов М-холиноблокаторов, в частности,атровента.
Выводы
1. Применение на фоне традиционного лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, антирефлюксной терапии приводит к более раннему регрессу легочных симптомов заболеваний и более значимому приросту бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами, не получавшими антирефлюксную терапию.
2. Обязательное включение в традиционную терапию бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, М-холиноблокаторов приводит к более раннему исчезновению легочных симптомов заболеваний и значительному улучшению бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами не получавшими их.
Рецензенты:
Минкаилов Э.К., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала;
Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.
Работа поступила в редакцию 06.03.2013.
Библиографическая ссылка
Абдулманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-1. – С. 13-16;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31448 (дата обращения: 19.04.2024).