Современные достижения в изучении артериальной гипертензии (АГ) обусловливают необходимость детального исследования особенностей поражения органов-мишеней. Одним из органов-мишеней при АГ являются почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования артериальной гипертонии [7]. Целенаправленное проведение нефропротективных мероприятий у этих больных способствует замедлению прогрессивного ухудшения функции почек [5]. Особое место среди методов визуализации почечного кровотока занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости. Состояние артериального и венозного почечного кровотока при гипертонической болезни в последние годы достаточно хорошо изучено. Вместе с тем особенности изменения почечного кровотока при патологии щитовидной железы исследованы недостаточно, в доступной литературе отсутствуют сведения о состоянии почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом.
Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи артериального и венозного почечного кровотока у больных артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим гипотиреозом.
Материалы и методы исследования
Обследован 101 пациент с первичным субклиническим гипотиреозом (повышение уровня ТТГ в пределах 5,1–10,0 мед./л при нормальном уровне тиреоидных гормонов) в сочетании с АГ (средний возраст 52,74 ± 8,47 лет). Контрольная группа состояла из 111 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) (средний возраст 50,04 ± 10,12 лет). Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями РМОАГ и ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2010) [1]. Определяли антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Исследование крови включало определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 УНИПЛАН, липидного спектра, креатинина. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD (1999 г.).
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD – 11 XE (США) с применением линейного многочастотного датчика 7,5–12 МГц по стандартной методике в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и вытянутой шее. Оценивали структуру щитовидной железы, определяли объем органа, в режиме энергетического допплера изучали скорость кровотока в сосудах паренхимы. Одновременно проводили исследование общих и доступных для осмотра участков внутренних и наружных сонных артерий, оценивали величину просвета, прямолинейность хода, наличие атеросклеротических бляшек. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) определяли в автоматическом режиме с помощью программного обеспечения аппарата в ср/3 общих сонных артерий в месте, свободном от АСБ, на протяжении 1 см при анализе кинопетли не менее 75 кадров.
Ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен осуществлялось многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD – 11 XE. Использовались следующие ультразвуковые технологии: сканирование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсноволновая допплерография. В режиме ЦДК изучалась возможность визуализации сосудистой ножки почки, архитектоника сосудистого русла органа. Затем в триплексном режиме исследовали кровоток в магистральных почечных артериях и венах вблизи ворот почек. Исследование проводилось в положении больного на боку. Для количественной характеристики артериального ренального кровотока оценивались: максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорость в магистральной почечной артерии (ПА); индексы резистентности (RI), рассчитываемые с использованием программного обеспечения аппарата. Скорость в магистральных почечных венах (ПВ) исследовалась при задержке дыхания на неполном выдохе, регистрировали максимальную (Vvenmax), минимальную (Vvenmin) венозную скорость и разницу между этими показателями – dVven. В соответствии с разработанным нами «Способом оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам» при dVven, превышающем 20 см/с, картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ [2].
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Ехсеl 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты исследованияи их обсуждение
Проведенный комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у больных субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ выявил достоверно более выраженное нарушение липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды) по сравнению с контрольной группой (табл. 1), что согласуется с литературными данными [3, 6]. У пациентов с субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ атеросклеротические бляшки на сонных артериях выявлялись в 2,7 раз чаще, чем у больных с ГБ (16,8 и 6,3 % соответственно).
Таблица 1
Общая характеристика обследованных
Показатель |
ГБ (n = 111) |
АГ + гипотиреоз (n = 101) |
P |
АД сист, мм рт. ст. |
170,95 ± 5,87 |
169,98 ± 5,09 |
0,202 |
АД диаст, мм рт. ст. |
96,54 ± 2,83 |
96,67 ± 3,04 |
0,747 |
ИМТ, кг/м2 |
32,88 ± 5,44 |
32,71 ± 4,19 |
0,798 |
Объем ЩЖ, см3 |
17,08 ± 7,52 |
17,44 ± 8,05 |
0,737 |
Скорость кровотока ЩЖ, см/с |
28,4 ± 11,43 |
23,62 ± 8,34* |
0,001 |
ТТГ, мед./л |
1,76 ± 1,34 |
7,42 ± 2,43* |
0,001 |
Холестерин, ммоль/л |
5,61 ± 0,97 |
5,97 ± 0,96* |
0,007 |
Триглицериды, ммоль/л |
1,2 ± 0,62 |
1,65 ± 1,00* |
0,001 |
ЛПНП, ммоль/л |
3,31 ± 0,82 |
3,57 ± 0,78* |
0,019 |
Креатинин, мкмоль/л |
83,12 ± 11,16 |
86,78 ± 12,09* |
0,023 |
СКФ по MDRD мл/мин/1,73 м2 |
79,13 ± 16,55 |
69,32 ± 11,94* |
0,001 |
Расчетная СКФ (MDRD, 1999) у пациентов с субклиническим гипотиреозом и АГ была достоверно ниже (p = 0,0001), чем у пациентов в контрольной группе и в большей степени зависела от уровня ТТГ (r = 0,49), чем от степени нарушения липидного обмена, а у больных АГ с нормальной функцией щитовидной железы выявлена обратная корреляция СКФ с толщиной КИМ (r = –0,38) при отсутствии зависимости от уровня ТТГ.
Объем ЩЖ и скорость кровотока в ЩЖ у больных АГ с субклиническим гипотиреозом были достоверно ниже, чем у больных с АГ без нарушения функции ЩЖ (p = 0,001).
Анализ показателей почечной гемодинамики (табл. 2) обнаружил достоверно более высокие индексы резистентности кровотока в артериях почек у пациентов с АГ и субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными ГБ. Это не связано с венозным оттоком по магистральным венам почек, в состоянии которого значимых различий между группами больных выявлено не было.
Таблица 2
Показатели почечного кровотока в исследуемых группах
Показатель |
ГБ (n = 111) |
АГ + гипотиреоз (n = 101) |
P |
|
Правая почка |
Vmax, см/с |
79,02 ± 10,39 |
81,62 ± 12,01 |
0,093 |
Vmin, см/с |
27,62 ± 4,49 |
27,29 ± 5,11 |
0,617 |
|
RI |
0,649 ± 0,039 |
0,665 ± 0,041* |
0,004 |
|
Vvenmax, см/с |
27,67 ± 6,35 |
27,05 ± 5,03 |
0,399 |
|
Vven min, см/с |
8,48 ± 6,24 |
7,94 ± 6,89 |
0,550 |
|
dVven, см/с |
19,26 ± 6,09 |
19,03 ± 5,07 |
0,767 |
|
Левая почка |
Vmax, см/с |
79,13 ± 11,16 |
80,38 ± 14,71 |
0,484 |
Vmin, см/с |
27,09 ± 4,59 |
26,34 ± 6,35 |
0,322 |
|
RI |
0,657 ± 0,037 |
0,672 ± 0,040* |
0,005 |
|
Vvenmax, см/с |
30,03 ± 6,64 |
28,01 ± 5,42* |
0,017 |
|
Vvenmin, см/с |
7,81 ± 6,77 |
6,14 ± 6,35 |
0,066 |
|
dVvenлев, см/с |
22,18 ± 5,29 |
21,87 ± 5,61 |
0,679 |
У больных обеих групп выявлена асимметрия венозного оттока: dVven левой почки был достоверно выше, чем аналогичный показатель правой почки (p = 0,001), что согласуется с полученными нами ранее данными и обусловлено анатомическими особенностями [2]. Двухсторонние нарушения почечного венозного кровотока (dVven ≥ 21 см/с) выявлены у 67,5 % больных ГБ с нормальной функцией ЩЖ и 47,5 % больных АГ с субклиническим гипотиреозом; очевидно, состояние функции щитовидной железы не находит значимого отражения на состоянии венозного русла. В обеих группах выявлена положительная корреляция индекса резистентности с возрастом (r = 0,71 и r = 0,69 соответственно). Эти результаты согласуются с нашими более ранними исследованиями и данными литературы [2, 4].
Толщина КИМ у больных АГ с субклиническим гипотиреозом была достоверно выше, чем в контрольной группе (0,798 ± 0,09 мм против 0,76 ± 0,08 мм; p = 0,001), что может быть обусловлено более выраженной эндотелиальной дисфункцией и нарушением расслабления гладкомышечных клеток сосудов у больных гипотиреозом [8]. Зависимость толщины КИМ от состояния функции ЩЖ косвенно подтверждается тем фактом, что у больных АГ с субклиническим гипотиреозом при более высоких показателях КИМ его толщина менее зависит от уровня холестерина и триглицеридов крови (r = 0,33 и 0,30) по сравнению с больным ГБ с сохраненной функцией ЩЖ (r = 0,42 и 0,61 соответственно).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что субклинический дефицит тиреоидных гормонов на фоне АГ вызывает более выраженные изменения почечного кровотока и толщины комплекса интима-медиа по сравнению с больными ГБ с неизмененной функцией щитовидной железы. Выявление при комплексном ультразвуковом обследовании высоких показателей индексов резистентности кровотока в почечных артериях в сочетании со снижением скорости кровотока в щитовидной железе требуют изучения гормонального профиля щитовидной железы для выявления субклинического гипотиреоза как возможной причины гипертензии.
Выводы
1. Расчетная скорость клубочковой фильтрации у больных АГ в сочетании с субклиническим гипотиреозом достоверно ниже аналогичного показателя у больных ГБ, а индексы резистентности кровотока в почечных артериях достоверно выше.
2. Скорость клубочковой фильтрации у больных субклиническим гипотиреозом в сочетании с АГ в большей степени зависит от уровня ТТГ (корреляция составила 0,47), чем от степени атеросклероза, у больных ГБ с сохраненной функцией щитовидной железы СКФ значимо коррелирует с толщиной КИМ в отсутствии зависимости от уровня ТТГ.
Рецензенты:
Болотова Е.В., д.м.н., профессор кафедры терапии № 1 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар;
Канорский С.Г., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 18.01.2013.
Библиографическая ссылка
Солдатенко Н.В., Елисеева Л.Н., Ждамарова О.И. ВЗАИМОСВЯЗЬ АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 2-1. – С. 177-180;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31079 (дата обращения: 16.08.2024).