Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Климашевич А.В. 1 Никольский В.И. 1 Богонина О.В. 1 Антонов В.В. 1

---

1 ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», Пенза

Наиболее частой патологией пищевода остаются рубцовые стриктуры. Проблема выбора тактики и способа лечения рубцовых стриктур пищевода остается актуальной. В 2007–2010 г. в Пензенской областной клинической больнице внедрена методика временного стентирования пищевода нитиноловыми протезами у 16 пациентов с постоянно рецидивирующей стриктурой пищевода. Одно из серьезных осложнений стентирования пищевода при доброкачественных послеожоговых стриктурах – это миграция протеза в дистальные отделы пищеварительного тракта. У одного больного произошла миграция стента в подвздошную кишку, что потребовало выполнения ряда сложных оперативных вмешательств. Использование визуальной фиксации стента к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану, позволяет контролировать явление миграции, тем самым снизить риск осложнений и непредсказуемых негативных последствий. Считаем принципиальным использовать для временного стентирования пищевода только полностью покрытые, цельно плетеные конструкции, с обязательной внешней фиксацией. Срок экспозиции стента не более 2 месяцев, либо его, извлечение по необходимости.

Статья в формате PDF

1477 KB

пищевод

стриктура

стент

1. Баландина И.А., Шилова Ф.А., Сапегина Ф.З. Особенности процесса репарации пищеводов после баллонной дилатации, выполненной в разные сроки с момента химического ожога в эксперименте // Морфология и патоло-

гия. – 2007. – №1. – С. 14–19.

2. Королев М.П., Федотов Л.Е., Смирнов А.А. Эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами при стенозирующих заболеваниях пищевода // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – Т. 169. – №1. – С. 58–64.

3. Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода / Ф.А. Черноусов, Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, А.Л. Шестаков // XI съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда. – Волгоград, 2011. – С. 388–389.

4. Lee S.H. Значение эзофагеального стентирования в консервативном лечении стриктур пищевода // The British journal of Radiology. – 2001. – № 74. – С. 891–900.

5. Song H.Y., Jung H.Y., Park S.I., Kim S.B., Lee S.H., Kang S.G., et al. Covered retrievable expandable Nitinol stents in patients with benign esophageal strictures: initial experience // Radiology. – 2000. – № 217. – P. 551–557.

В связи споявлением все большего количества агрессивных химических жидкостей, как в быту, так и на предприятиях, остается актуальной проблема лечения больных спослеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода [4].

В нашей клинике сосредоточен полувековой опыт лечения больных спослеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода. Отработана методика как ортоградного, так иретроградного форсированного бужирования по ните иструне направителю. Начиная сдевяностых годов двадцатого века, внедрена методика временного стентирования пищевода, позволяющая достигать хороших и удовлетворительных результатов влечении пациентов сдоброкачественными стриктурами. Всвоем арсенале использовали как полимерные стенты самодельных конструкций, так инедавно появившиеся покрытые нитиноловые стенты спамятью формы, предназначенные для восстановления проходимости как при доброкачественных, так ипри злокачественных стриктурах. C 2007 по 2010 год нами установлено 16 нитиноловых стентов. Хотим поделиться клиническим наблюдением осложнения стентирования врезультате миграции нитиноловой конструкции.

Больной К., 53года поступил вэкстренном порядке сжалобами на боль вправой подвздошной области, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр. Виюле 2007 года по неосторожности употребил прижигающую жидкость (уксусную кислоту). Госпитализирован в отделение токсикологии, где проведена дезинтоксикационная терапия, раннее мягкое профилактическое бужирование. Спустя месяц после полученной травмы стал отмечать затруднение прохождения пищи – не проходила полужидкая пища. Обследован – выполнена фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия спассажем бария. Диагностирована протяженная стриктура средней инижней 1/3пищевода. Госпитализирован встационар, где выполнено ортоградное форсированное бужирование до максимального размера бужа (№40).

В процессе дальнейшего наблюдения больной стал отмечать частые рецидивы заболевания, что требовало проведения поддерживающих курсов бужирования спериодичностью 1 раз вмесяц. Во время одной из манипуляций произошла краевая перфорация пищевода, в связи счем пациент оперирован вэкстренном порядке. Выполнена торакотомия, ушивание дефекта пищевода. Наложена гастростома. После стабилизации состояния больной К. выписан домой на реабилитацию.

Пациент обратился вклинику через 3месяца для восстановления проходимости пищевода. Спомощью ретроградной гастроэзофагоскопии через сформированную гастростому заведен проводник за место стриктуры впищеводе ивыведен через рот. Выполнено ретроградное форсированное бужирование первоначально пучками нитей, затем эластическими бужами.

В процессе дальнейшего наблюдения вновь отмечались частые рецидивы стриктуры (за 6 месяцев, сцелью выполнения бужирования, больной госпитализирован 8 раз).

30сентябре 2008года под рентгенологическим контролем ифиброгастроскопии установлен покрытый нитиноловый стент взону стриктуры. Вближайшем послеоперационном периоде упациента отмечалась боль вместе установленного стента, тошнота, позывы на рвоту. Последние купировались самостоятельно втечение 2 суток. Пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту восстановился. Больной стал принимать твердую пищу, хлеб.

Ухудшение состояния проявилось 9 ноября 2008 года, когда появилась боль вправой подвздошной области, слабость, повышение температуры. Обратился за медицинской помощью. Объективно состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Живот не вздут, правая его половина отстает вакте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный вправой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины. По данным обзорной рентгенографии стент визуализирован впроекции дистального отдела подвздошной кишки (рис.1).

В экстренном порядке больной оперирован. Интраоперационно обнаружено, что инородное тело мигрировало из пищевода вподвздошную кишку, минуя желудок, все изгибы двенадцатиперстной кишки, тощую кишку иостановилось в 30 см от илеоцекального угла, вызвав пролежень кишки как вместе нахождения дистального, так ипроксимального отдела стента (рис.2, 3).

Пролежни кишки были ограничены рыхлым инфильтратом, образованным самой кишкой, передней брюшной стенкой ипрядью большого сальника. Патологического выпота всвободной брюшной полости не было. Выполнена резекция участка подвздошной кишки со стентом. Сформирован межкишечный анастомоз конец вконец. Впослеоперационном периоде пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту восстановился. Отмечено нагноение послеоперационной раны, всвязи счем сняты кожные швы. Выполнялись ежедневные санации. На фоне резкого повышения внутрибрюшного давления (интенсивный кашель курильщика) на 6сутки послеоперационного периода вместе нагноившейся раны открылся высокий несформированный неполный тонкокишечный свищ (раствор метиленового синего, принятый через рот, появлялся вране через 15минут). Налажена активная аспирация сцелью уменьшения мацерации кожи иформирования трубчатого свища (рис.4).

В процессе проводимого лечения нарастали явления водно-электролитных нарушений, всвязи счем 19декабря больной оперирован повторно сцелью предотвращения дальнейших белковых, электролитных потерь ивосстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Воспалительный процесс вбрюшной полости минимальный. Источником кишечного свища является петля тонкой кишки, подпаянная ксрединной ране на передней брюшной стенке. При детальной ревизии выявлено, что свищ расположен водном метре от связки Трейца. Анастомоз на подвздошной кишке состоятелен. Выполнена резекция участка тонкой кишки со свищем исформирован межкишечный анастомоз конец вконец. Наложены провизорные швы на срединную рану передней брюшной стенки. Впоследующем раны передней брюшной стенки зажили вторичным натяжением. Выписан на амбулаторное лечение кхирургу по месту жительства. Рецидива стриктуры не отмечается.

Рис. 2. Пролежни подвздошной кишки, вызванные нитиноловым стентом

Рис.3. Пролежень кишки проксимальным концом нитинолового стента

Рис.4. Активная аспирация кишечного содержимого
(кожа ограничена пенополиуретановой пеной)

Следует признать, что вданном случае, используя метод временного стентирования доброкачественной постожоговой рубцовой стриктуры пищевода, мы получили серьезное осложнение, потребовавшее выполнения ряда сложных оперативных вмешательств, однако достигнута основная цель лечения – восстановлена проходимость пищевода.

Несмотря на конструктивные особенности стента, предполагающие его нахождение вместе стриктуры за счет фиксации всупрастенотическом расширении, произошла его миграция вдистальные отделы желудочно-кишечного тракта спустя 40 суток смомента установления.

С целью контроля за смещением стента при доброкачественных стриктурах необходима его фиксация извне (используем нить, выведенную через носовую хоану ификсированную куху).

По нашему мнению, не следует полностью отвергать методику временного стентирования пищевода нитиноловыми стентами. Необходимо исключить все возможные негативные последствия стентирования [2, 3].
Учитывая литературные данные [4, 5] исобственный опыт, считаем целесообразным использовать нитиноловые конструкции цельноплетеного строения, полностью покрытые, собязательной фиксацией извне (с целью осуществления контроля за местонахождением стента), продолжительность экспозиции стента не более 2месяцев (за этот промежуток времени удается добиться полной реканализации стриктуры) [4, 5].

Библиографическая ссылка