Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Жмылева О.С. 1 Козлова И.В. 2 Мялина Ю.Н. 2

---

1 ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

2 ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Проведен анализ клинико-морфологического и иммунологического значений патологии толстой кишки при ревматоидном артрите (РА). В исследование включены 110 пациентов c РА. Пациенты были распределены с учетом индекса DAS 28. Все получали базисную противовоспалительную терапию. Учитывались симптомы кишечной дисфункции, наличие дисбиотических расстройств, нейроэндокринного дисбаланса, изучались эндоскопические и морфологические особенности колонобиоптатов у пациентов с РА. РА ассоциирован с функциональными и структурными изменениями слизистой оболочки кишечника. Выраженные нарушения микроэкологии кишечника регистрируются при высокой степени активности РА. Кишечная дисфункция при РА с индексом DAS 28 >5,1 сопряжена со значительными изменениями тучных клеток и апудоцитов, продуцирующих субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид.

Статья в формате PDF

344 KB

ревматоидный артрит

кишечник

дисбактериоз

диффузная эндокринная система (ДЭС)

1. Гульнева М.Ю. Микробиоценоз кишечника при ревматоидном артрите в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. - 2011. - № 3-4. - С. 8-12.

2. Вязникова О.А. Синдром диспепсии и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ревматоидным артритом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2008. - 28 с.

3. Клинические рекомендации: ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.

4. Козлова И.В. Апудоциты и тучные клетки при хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки: клинико-морфологические сопоставления // Терапевтический архив. - 2000. - Т. 72, № 2. - С. 32-35.

5. Adebayo D., Bjarnason I. Is non-steroidal anti-inflammaory drug (NSAID) enteropathy clinically more important than NSAID gastropathy? // Postgrad. Med. J. - 2006. - Vol. 82. - P. 186-91.

6. Aletaha D. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol. 69. - P. 1580-8.

7. Hernanz A. Effect of calcitonin gene-related peptide, neuropeptide Y, substance P, and vasoactive intestinal peptide on interleukin-1beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alphaproduction by peripheral whole blood мcells from rheumatoid arthritis and osteoarthritispatients // Regul. Pept. - 2003. - Vol. 15, № 1. - Р. 19-24.

8. Lanas A. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104, № 7. - P. 1633-41.

9. Lubberts E. Th17 cytokines and arthritis // Semin. Immunopathol. - 2010. - Vol. 32, № 1. - Р. 43-53.

10. Paul G. Green Gastrin-releasing peptide, substance P and cytokines in rheumatoid arthritis // Arthritis Res. Ther. - 2005. - Vol. 7, № 3. - Р. 111-113.

11. Sartor R.B. Role of the enteric microflora in the pathogenesis of intestinal inflammation and arthritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. - Vol. 11, Suppl. 3. - P. 17-22.

12. Turesson C. Incidence and predictors of severe extra-articular disease manifestations in an early rheumatoid arthritis inception cohort // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 1543-4.

13. Zanin-Zhorov A. Protein kinase C-θ mediates negative feedback on regulatory T cell function // Science. - 2010. - Vol. 328. - P. 372-376.

14. Zhang L. Elevated Th22 cells correlated with Th17 cells in patients with rheumatoid arthritis // J. Clin. Immunol. - 2011. - Vol. 31, № 4. - Р. 606-14.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений. Развитие множественных системных проявлений определяет тяжесть и неблагоприятный прогноз заболевания [3].

Патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется у 13-62% страдающих РА больных [12] и занимает важное место среди внесуставных проявлений этого заболевания [3]. Изучению поражений гастродуоденальной зоны при РА посвящены многие работы [1, 2, 11].

Патология кишечника при РА рассматривается в литературе с точки зрения побочных эффектов базисной терапии [5, 8]. Менее изученными остаются функциональные и структурные особенности при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании аутоиммунного системного воспаления. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой (ДЭС) в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики тканей и индукции воспалительного процесса. Изучению концентрации нейропептидов при РА в синовиальной оболочке и плазме крови посвящены некоторые работы [7, 10], количественная плотность компонентов ДЭС слизистой оболочки кишечника при РА и взаимосвязь с активностью аутоиммунного процесса не исследовалась.

Не изученной остается роль патологии кишечника при РА. Изменения в кишечнике могут быть следствием в развитии и проявлении иммунного воспаления и могут быть индуктором патологического процесса, в ходе которого организм сенсибилизируется к компонентам аутофлоры. Микроэкология кишечника оказывает существенное влияние на гомеостаз, принимая непосредственное участие в формировании иммунного ответа. Опубликованы данные, что у пациентов с РА имеются дефектные циркулирующие Т-клетки (Тreg) [13 ], наблюдается повышенный титр Th17-клеток в плазме и синовиальной жидкости [9, 14], роль и значение которых изучается. Не исключено, что дисрегуляторные и дисбиотические расстройства кишечника могут привести к нарушению иммунной толерантности, являясь одним из пусковых механизмов системного ответа.

Цель исследования: провести анализ клинико-морфологического и иммунологического значений патологии толстой кишки при ревматоидном артрите.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 110 пациентов c РА. Средний возраст обследованных - 51,4 ± 16,5 лет, средняя длительность заболевания - 6,9 ± 6,7 мес. Женщины составили 84% наблюдавшихся. Контрольная группа - 25 практически здоровых лиц в возрасте 38,5 ± 4,3 лет (женщины - 60%, мужчины - 40%).

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие РА в стадии прогрессирования; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, наличие которых может повлиять на результаты исследования (высокий риск кардиологических осложнений - ИБС (> III ФК), сердечная недостаточность (> 2 ст.), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе в течение предыдущего года жизни, сахарный диабет, опухоли любой локализации); наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярной болезни; паразитарные инвазии и инфекции желудочно-кишечного тракта; проведение антицитокиновой терапии в анамнезе; факт приема антибиотиков и антицитокининовых препаратов в течение ближайших 3 месяцев; отказ больного от обследования.

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010) [6]. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) регистрировались в соответствии с классификацией РА, принятой на пленуме Ассоциации ревматологов России в 2007 г. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score).

В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). Вывод о наличии истинного дисбактериоза делали на основании 2-х повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней. Идентификацию ЦМВ в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием тест-систем (Dako).

Материал для гистологического исследования забирали при колоноскопии прицельно из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела кишечника. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При определении активности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника использовали критерии, предложенные A.M. Ногаллером. Для идентификации колоноцитов, иммунопозитивных к субстации Р и ВИП, применяли иммуногистохимический и морфометрический методы.

Статистическую обработку результатов производили в пакете компьютерных программ «Excel» и «Statistica» 7.0.

Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Группы больных разделили с учетом индекса активности DAS 28. Группы пациентов не различались по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ревматоидного фактора, антицитруллиновых антител. Большинство больных были серопозитивны по РФ (> 70%), с IV стадией РА (по Steinbroker) и умеренной активностью заболевания по DAS 28 (45%).

Давность заболевания РА колебалась в пределах от 1 года до 40 лет, в среднем - 8,83 ± 0,75 года. Длительность заболевания до 5 лет имела место у 38 (34,5%) больных; 26 (23,7%) пациентов страдали РА от 6 до 10 лет; 46 (41,8%) пациентов - 11 лет и более, из них 13 (11,8%) - более 20 лет.

У значительной части обследуемых (53,6%) отмечалось непрерывно рецидивирующее течение болезни в течение года - два, три и более, чаще в осенне-зимний период. У 37,3% больных РА рецидивы заболевания фиксировали 1 раз в год; более редкие обострения (1 раз в 2-3 года) регистрировали у 9,1% пациентов. В момент настоящего обострения длительность рецидива составила у 70 пациентов (63,6%) до 2-х месяцев, у 40 пациентов (36,4%) - более 2-х месяцев.

Все пациенты с РА получали базисные противоспалительные препараты (БПВП) (сульфасалазин, метотрексат); для коррекции обострения нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК).

У большинства пациентов с РА выявлена соматическая патология. Среди сопутствующих преобладала патология сердечно-сосудистой системы (40,9% случаев), реже - заболевания мочеполовой (10%), дыхательной (3,6%) и нервной систем (7,3%). Для выявления патологии толстой кишки предложена разработанная нами анкета.

Наиболее частыми симптомами кишечной дисфункции у больных РА были абдоминальная боль в околопупочной или левой подвздошной областях (52,1 и 80,6% пациентов), нарушения функции кишечника в виде диареи (45,8-71% пациентов), реже - запоров (27,1-29% пациентов). Обращала на себя внимание значительная частота не только субъективно ощущаемой боли по ходу кишечника, но и болезненность, выявляемая при пальпации в левой подвздошной и параумбиликальной областях (табл. 1).

Для больных с системными проявлениями РА типичными были симптомы интоксикации: анорексия - у 16,7-37,1%, слабость - у 33,3-64,5%, тошнота - у 31,3-61,3%.

Примечания:

* - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с DAS28 2,6-3,2 (p < 0,05);

# - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с DAS28 3,2-5,1 (p < 0,05).

Исследование кала на дисбактериоз при РА позволило выявить изменение кишечного биоценоза у 75% пациентов и у 96,8% - при DAS 28 > 5,1; что существенно чаще, чем у практически здоровых лиц и больных с DAS 28 2,6-3,2 РА (p < 0,05). 1-я степень дисбактериоза обнаружена у 37,5-19,4%, 2-й степень - у 27,1-59,7%, 3-я степень - у 10,4-17,7% пациентов с DAS 28 3,2-5,1 и DAS 28 > 5,1 соответственно.

Результаты количественного анализа кишечной микрофлоры свидетельствуют, что частота выявления кокковых форм, маркеров цитомегаловирусов (ЦМВ), грибов рода Candida была выше, а содержание бифидобактерий и лактобактерий - ниже по сравнению с аналогичными показателями при РА с DAS 28 2,6-3,2. Другие условно-патогенные представители микробиоценоза (золотистые стафилококки, условно-патогенные энтеробактерии) имели некоторую тенденцию к повышению частоты встречаемости, однако различия их с показателями здоровых лиц были недостоверными. Следовательно, для пациентов с системными проявлениями РА характерным является наличие кишечного дисбактериоза с формированием вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций.

Наиболее тяжелые нарушения микробиоценоза толстой кишки наблюдали у пациентов с РА при DAS 28 > 5,1, длительности заболевания более 5 лет. Полученные данные позволяют рассматривать нарушения кишечного микробиоценоза в качестве значимого фактора риска развития висцеропатий, в частности, колонопатий, при РА (табл. 2).

На основании результатов эндоскопии и морфологического исследования у 27,1% больных с DAS 28 2,6-3,2 диагностирован синдром раздраженного кишечника. У подавляющего большинства пациентов с РА эндоскопически и морфологически определялись хронический неязвенный колит и (или) эрозивный проктосигмоидит, что диагностировано у 72,9% больных с DAS 28 3,2-5,1 и у всех пациентов с DAS 28 > 5,1.

Наиболее характерные колоноскопические признаки при РА - гиперемия, сглаженность сосудистого рисунка, ее зернистость, подслизистые кровоизлияния, эрозии. Достоверно чаще регистрировалась 2-я степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки у 58,3-72,6% пациентов с РА DAS 28 > 3,2. Эрозивный колит чаще встречался в группе пациентов с DAS 28 > 5,1 (у 45,5%).

Примечания:

* - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц;

# - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с DAS28 2,6-3,2 (p < 0,05).

У пациентов с DAS 28 в пределах 3,2-5,1 1-я степень морфологической активности воспаления обнаружена у 58,3%, 2-я - у 14,6% пациентов. При DAS 28 > 5,1 РА активность хронического воспаления в толстой кишке была более значительной: 1-я степень активности воспаления выявлена у 59,7% пациентов, 2-я достоверно чаще, чем в группах сравнения, - у 32,3% пациентов (p < 0,05). Активность воспаления в слизистой оболочке кишечника нарастала соответственно распространенности и степени тяжести ревматического процесса (по значению индекса DAS 28 > 5,1 (r = +0,633) и коррелировала со степенью кишечного дисбактериоза (r = +0,590).

При морфологическом исследовании колонобиоптатов наблюдали дистрофические изменения эпителия, значительное уменьшение и деформацию желез, формирование крипт-абсцессов, неравномерную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки.

Проведенные морфометрические исследования позволили обнаружить, что для пациентов с DAS 28 2,6-3,2 характерно повышение количественной плотности EC1-клеток сигмовидной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, при отсутствии изменений количественной плотности тучных клеток, ЕС2-клеток, иммунопозитивных к субстанции Р, и D1-клеток, иммунопозитивных к ВИП (рисунок).

Кишечная дисфункция при РА с системными проявлениями прогрессирующего течения ассоциирована с гиперплазией клеток сигмовидной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, субстанции Р и ВИП. Наиболее выраженные изменения со стороны клеток, продуцирующих субстанцию Р и ВИП, при отсутствии реакции со стороны клеток, продуцирующих мелатонин, обнаруживаются при DAS 28 > 5,1 (см. рисунок). При РА с системными проявлениями наблюдается гипоплазия и снижение оптической плотности тучных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки, что свидетельствует о функциональном истощении популяции мастоцитов.

Уменьшение количества и дегрануляция тучных клеток слизистой оболочки сигмовидной кишки при рецидиве РА могут быть связаны с выбросом большого количества гистамина и других биологических аминов, участвующим в иммунных реакциях.

Подобные изменения компонентов ДЭС кишечника с гиперплазией клеток, продуцирующих ВИП и мелатонин, характерны и для неспецифического язвенного колита (НЯК) [4], что может объяснять ряд общих клинико-морфологических проявлений ревматической колонопатии и НЯК и коморбидность РА с НЯК.

Нами установлено, что количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и ВИП, нарастает соответственно увеличению значения индекса DAS 28 (r = +0,665 и +0,618) и не зависит от длительности анамнеза заболевания и характера течения обострения. К настоящему времени считается установленной роль нейрогенного компонента в развитии РА. Под действием избыточных концентраций субстанции Р и ВИП в коже инициируются иммунновоспалительные процессы. Можно предположить, что изменение количественной плотности клеток, продуцирующих ВИП и субстанцию Р, имеет генерализованный характер, что определяет развитие системных поражений при РА. Полученные нами результаты позволяют отнести увеличение количества колоноцитов сигмовидной кишки, иммунопозитивных к субстанции Р и ВИП, и гипоплазию мелатонин-продуцирующих клеток к факторам риска воспалительных изменений в кишечнике и развития системных проявлений РА (см. рисунок).

В настоящее время трудно сказать, что является первичным - РА или изменения кишечника. Очевидно, имеет место сочетание нарушения структурно-функциональных характеристик суставов и кишечника на фоне системного дисбаланса компонентов ДЭС. На фоне дисбаланса гормонов и нейромедиаторов развиваются воспалительно-дистрофические слизистой оболочки, которые облегчают проникновение антител.

Микробные и вирусные антигены кишечной экосистемы, в свою очередь, вызывают эндогенную интоксикацию, инициируют иммунное воспаление и усугубляют течение РА.

1. Ревматоидный артрит ассоциирован с функциональными и структурными изменениями слизистой оболочки кишечника. Выраженность симптомов кишечной дисфункции и активность воспаления в слизистой оболочке кишечника тесно связаны с распространенностью, тяжестью течения и наличием системных проявлений ревматоидного артрита. Наиболее значимые изменения кишечника регистрируются при значениях индекса DAS 28 > 5,1.
2. Ревматоидный артрит ассоциирован с дисбактериозом кишечника: максимальные нарушения кишечного микробиоценоза наблюдаются у 75% пациентов с DAS 28 3,2-5,1 и у 96,8% - с DAS 28 > 5,1, менее значительные дисбиотические сдвиги выявляются у 46,7% больных с DAS 28 2,6-3,2; тяжесть нарушений кишечного биоценоза коррелирует с увеличением индекса DAS 28 более 5,1; длительностью заболевания свыше 5 лет.
3. Функциональные и структурные изменения кишечника при ревматоидном артрите связаны с изменениями количественной плотности компонентов диффузной эндокринной системы и тучных клеток подвздошной кишки. Кишечная дисфункция при ревматоидном артрите с индексом DAS 28 > 5,1 сопряжена со значительными изменениями тучных клеток и апудоцитов, продуцирующих субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид.

• Лямина Надежда Павловна, д.м.н., профессор, зам. директора по науке ФГБУ Саратовского НИИ кардиологии Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов;
• Трубецков Алексей Дмитриевич, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФБУН «Саратовский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 03.07.2012.

Библиографическая ссылка