Гломерулопатии являются актуальной проблемой современной детской нефрологии, что обусловлено тяжестью течения гломерулярной патологии, прогноз которой до настоящего времени сомнителен; требуют интенсивной и своевременной терапии; сопровождаются тяжелыми осложнениями, прогрессированием этих состояний [1, 3]. В связи с увеличением частоты хронического гломерулонефрита у детей и необходимостью предотвращения развития хронической почечной недостаточности оценка характера течения и прогноза гломерулонефрита (ГН) приобрела особую актуальность [1, 3, 4, 5].
Цель исследования - анализ эволюции хронических гломерулопатий, дебют которых произошел в детском и подростковом возрасте, с последующим выделением наиболее информативных факторов риска хронизации и критериев прогнозирования характера течения ГН на раннем этапе его развития.
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 139 детей с впервые обнаруженный проявлениями гломерулопатий в возрасте 7-16 лет (75 мальчиков и 64 девочки). Критериями включения были: все пациенты с ГН, обратившиеся в стационар Областной детской клинической больницы г. Курска с 1999 по 2010 год, без сопутствующей соматической патологии, затрудняющей или делающей невозможной постановку диагноза и интерпретацию лабораторных показателей; информированное согласие больных или родственников на участие в исследовании. Разрешение этического комитета на проведение исследования получено. Исключались пациенты с отсутствием катамнестических сведений, при наличии сопутствующих хромосомных аномалий, острых инфекционных процессов, системных заболеваний.
В качестве контрольной группы обследованы 70 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Здоровыми считали детей без каких-либо признаков патологии внутренних органов, не имеющих хронических очагов инфекции, не болевших вирусными или острыми бактериальными инфекциями в течение последнего месяца, с нормальными анализами крови и мочи.
Все дети с ГН были госпитализированы в первые 4-10 дней от момента начала заболевания. Оценку клинического статуса и лабораторных параметров проводили при включении пациентов в исследование и в динамике каждые три месяца в течение года наблюдения, а затем ежегодно в течение пяти лет.
Пациентам проводилось комплексное общеклиническое обследование (оценка соматического статуса, общие анализы крови и мочи, проба Нечипоренко, Зимницкого, оценка суточной протеинурии). При этом гематурию дифференцировали по степени выраженности: минимальная - содержание эритроцитов не превышало 10·106/л, умеренная - количество эритроцитов составляло от 10·106/л до 60·106/л, и выраженная - более 60·106/л. Протеинурию также различали по степени выраженности: минимальная - суточные потери белка до 1,0 г, умеренная от 1,0 до 3,0 г и выраженная - более 3,0 г [6].
При изучении биохимического анализа крови исследовали уровень общего белка, холестерина, креатинина, мочевины, С - реактивного белка, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, соотношения белковых фракций в сыворотке крови [2, 6].
Функциональное состояние почек оценивали по содержанию мочевины и креатинина крови, клиренсу эндогенного креатинина, клубочковой фильтрации и реабсорбции в пробе Реберга, концентрационной способности почек.
Для оценки морфологических изменений всем детям проводили ультразвуковое исследование органов мочевой системы.
Критериями постановки диагноза служили: отсутствие указания на предшествующее поражение почек, связь со стрептококковой инфекцией, повышение уровня антистрептолизина - О (АСЛ-О), наличие нефритического синдрома, высокая плотность мочи даже при уменьшении клубочковой фильтрации, отсутствие или регрессирующий характер гипертонической ангиопатии.
Статистическую обработку результатов исследования проводили путем вычисления абсолютных и относительных величин, средней арифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (σ) с помощью программных комплексов «STATISTICA 6.0». Достоверность различий сравниваемых показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки зависимости между изучаемыми параметрами рассчитывались коэффициенты линейной корреляции Пирсона [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Для выявления факторов, влияющих на хронизацию гломерулонефрита, ретроспективно пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 103 (74,1%) ребенка без признаков хронизации гломерулонефрита в течение срока наблюдения, во вторую группу было включено 36 (25,9%) детей, у которых в последующем сформировался хронический гломерулонефрит.
Средний возраст на момент дебюта заболевания составил 11,56 ± 0,07 лет. В первой группе пациентов ГН развился в возрасте 9,1 ± 0,19 лет, в то время как во второй группе заболевание начиналось в возрасте 12,2 ± 0,56 лет. Половая структура обеих групп оказалась одинаковой.
При анализе анамнестических данных было выявлено, что развитию гломерулопатий в катамнезе у детей с переходом в хроническое течение в роли хронического очага инфекции в 2,1 раза чаще выявлялся множественный кариес; в 2,9 раза чаще отмечалось сочетание нескольких хронических очагов инфекции по сравнению с пациентами без признаков хронизации ГН. У детей второй группы в 2,0 раза чаще выявлялась высокая отягощенность наследственного анамнеза по патологии почек (30,5 и 15,5% соответственно) и в 1,4 раза чаще по артериальной гипертензии (АГ) у родителей (69,4, и 50,5% соответственно).
Кроме того, в течение последнего месяца до начала заболевания у большинства детей (69,4%) с последующей хронизацией ГН наблюдались изменения в анализах мочи в виде оксалурии (28,8%), микрогематурии (19,4%), микропротеинурии (13,9%), уратурии (8,3%); 8 (22,2%) пациентов наблюдались по поводу «инфекции мочевыводящих путей».
Анализ клинических проявлений дебюта заболевания показал, что у 96,1% больных первой группы ГН протекал типично, с острым развитием нефритического синдрома (ОНС) (рис. 1). Критериями ОНС являлось острое начало заболевания с развитием отечного синдрома, наличие артериальной гипертензии и изменений в анализах мочи (в виде протеинурии, микро- или макрогематурии). В то же время у большинства пациентов второй группы (91,6%) клиническая картина была малосимптомной, в основном представлена изолированным мочевым синдромом.
Рис. 1. Клинические особенности манифестации острого и хронического гломерулонефрита у детей. Примечание: «*» обозначает достоверность различий показателей первой группы по отношению ко второй (p < 0,05)
При сравнительном анализе в группе детей с последующим выздоровлением в 7,1 раза чаще регистрировались отеки, в то время как у детей с последующей хронизацией ГН в 13,9% наблюдений отмечалась лишь пастозность мягких тканей. Периферические отеки сохранялись в течение 12,0 ± 1,44 дней и исчезали в результате лечения у всех больных.
При сравнении между группами оказалось, что у пациентов первой группы в 14,6 раза чаще регистрировалось повышение АД по сравнению с группой детей с последующей хронизацией ГН (78,6 и 5,6% соответственно).
При анализе особенностей мочевого синдрома было выявлено, что в группе детей с последующим клиническим выздоровлением гематурия выявлялась в 1,3 раза чаще по сравнению со второй группой пациентов. Протеинурия была достоверно выше у детей с последующей хронизацией ГН, однако, отмечалась в 1,2 раза чаще в первой группе пациентов.
При сравнительном анализе лабораторных данных признаки активности воспалительного процесса оказались более выраженными в группе детей без признаков хронизации ГН и регистрировались в 2,4 раза чаще, чем у пациентов с последующей хронизацией процесса (рис. 2).
В частности, лейкоцитоз в 2,0 раза чаще выявлялся у детей с последующим клиническим выздоровлением. Его длительность оказалась достоверно выше в 1,3 раза у детей с хронизацией процесса, чем у пациентов с клиническим выздоровлением, что составило 15,0 ± 1,50 дней, против 12,0 ± 1,80 дней, (р < 0,001).
Нейтрофилез выявлялся в 1,5 раза чаще у детей первой группы, чем у пациентов второй группы (8,7 и 5,6% соответственно). Повышение уровня АСЛ-О регистрировалось в 1,4 раза чаще у детей с последующей хронизацией, чем у пациентов с клиническим выздоровлением (p < 0,05).
Рис. 2. Лабораторная характеристика дебюта острого и хронического гломерулонефрита. Примечание: «*» обозначает достоверность различий показателей первой группы по отношению ко второй (p < 0,05)
В протеинограмме диспротеинемия по типу острого воспаления встречалась в 4,3 раза чаще у детей с клиническим выздоровлением, главным образом, в виде незначительного снижения альбуминов и повышения β2-глобулинов.
В течение первых двух недель от начала дебюта ГН у пациентов с последующим клиническим выздоровлением в 3,6 раза чаще регистрировалось транзиторное (в течение 1-2 недель) повышение в крови уровня мочевины и в 5,9 раза чаще повышение креатинина по сравнению с пациентами второй группы. Достоверно оказались длительно сохраняющиеся повышенные показатели креатинина (15,0 ± 2,25 дней, против 12,0 ± 1,44 дней), сиаловых кислот (11,0 ± 1,32 дней, против 8,0 ± 0,96 дней), АСЛ-О (17,0 ± 2,38 дней, против 11,0 ± 1,54 дней), чем в группе с клиническим выздоровлением (р < 0,001).
Лечение больных обеих групп в дебюте ГН осуществлялось с учетом существующих рекомендаций и включало базисную терапию (режим, диету, антибиотики), патогенетическую (антикоагулянты, дезагреганты) и симптоматические средства (мочегонные, гипотензивные).
Оценку результатов лечения проводили перед выпиской из клиники (к 4-6-й неделе от момента госпитализации), в последующем у 139 детей через 1 год, отдаленный исход заболевания у 36 детей был изучен через 5 лет от дебюта ГН путем определения функционального состояния почек, степени выраженности протеинурии и эритроцитурии. Непосредственная эффективность лечения оценивалась как хорошая - отсутствие протеинурии при нормальной или минимальной эритроцитурии; удовлетворительная - отсутствие протеинурии при умеренной эритроцитурии или минимальная протеинурия при нормальной, минимальной, умеренной эритроцитурии; низкая - минимальная протеинурия при выраженной эритроцитурии или наличие умеренной протеинурии.
Верификация эффективности комплексной терапии спустя 12-14 месяцев после окончания лечебных мероприятий показала, что нормализация анализов мочи зарегистрирована у 103 (74,1%) пациентов. Из них у 81 (78,6%) ребенка удалось добиться полной клинико-лабораторной ремиссии через 4-5 недель от начала лечения, у 8 (7,8%) детей несколько позднее - через 10-12 недель, у 11 (10,6%) пациентов через 18 недель, у 3 (2,9%) детей - изолированные изменения в моче выявлялись до 1 года, что в целом является характерным для типичной формы острого гломерулонефрита. Через 5 лет наблюдения в этой группе констатировано клиническое выздоровление.
В то же время у 36 (25,9%) детей регресса симптомов получить не удалось, в результате чего, в последующем сформировался хронический гломерулонефрит. У 33,3% больных фиксировались рецидивы мочевого синдрома после нормализации состояния в первые 3 месяца. В 66,7% случаев изменения в моче в виде протеинурии и (или) гематурии персистировали более 12 месяцев. В дальнейшем мочевой синдром сохранялся к концу 2 года болезни у 20,9% детей, к концу 3-го года у 5,1% пациентов. Через 5 лет от начала заболевания никто из пациентов второй группы не выздоравливал.
Заключение
Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную прямую связь между наличием очагов хронической инфекции (r = 0,48, p < 0,05), отягощенной наследственностью по почечной патологии и артериальной гипертензии (r = 0,52, p < 0,05), непостоянными изменениями в анализах мочи до развития ГН (r = 0,56, p < 0,05), малосимтомным течением дебюта (r = 0,48, p < 0,05), возрастом старше 12 лет (r = 0,52, p < 0,05), сохраняющейся протеинурией после 6 месяцев (r = 0,48, p < 0,05), гематурией после 12 месяцев (r = 0,46, p < 0,05), отсутствием полной ремиссии в течение 3 месяцев от момента манифестации заболевания (r = 0,54, p < 0,05) и формированием хронического течения гломерулопатий. Кроме того, была установлена достоверная обратная связь между артериальной гипертензией (r = -0,64, p < 0,05), макрогематурией (r = -0,67, p < 0,05), лейкоцитозом (r = -0,42, p < 0,05), признаками активности воспалительного процесса (r = -0,49, p < 0,05), повышением мочевины и креатинина (r = -0,58, p < 0,05) и хронизацией патологического процесса.
Исходя из вышеизложенного, данные показатели можно считать факторами риска, позволяющими прогнозировать хронизацию гломерулопатий. При наличии указанных факторов необходимо проведение интенсивного лечения уже с момента дебюта заболевания для улучшения прогноза гломерулонефрита.
Рецензенты:
-
Конопля Е.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Курск;
-
Бровкина И.Л., д.м.н., профессор, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Курск.
Работа поступила в редакцию 25.06.2012.
Библиографическая ссылка
Жизневская И.И., Хмелевская И.Г. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЗАЦИИ ГЛОМЕРУЛОПАТИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-2. – С. 319-323;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30133 (дата обращения: 23.11.2024).