Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Евдокименко А.Н. 1 Ануфриев П.Л. 1 Гулевская Т.С. 1

---

1 ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, Москва

С целью уточнения данных о морфологии и патогенезе инфарктов головного мозга в бассейне артерий вертебробазилярной системы (ВБС) при атеросклерозе проведено макро- и микроскопическое исследование головного мозга и его артериальной системы в 69 секционных случаях ишемического инсульта. Установлено разнообразие величины, локализации и причин возникновения 206 инфарктов. В затылочных и височных долях полушарий мозга и полушариях мозжечка с наибольшей частотой обнаружены малые поверхностные инфаркты (МПИ) и средние инфаркты, в стволе мозга – преимущественно обширные, большие и малые глубинные инфаркты (МГИ). Причинами МПИ и МГИ явились тандемный атеростеноз и обтурирующий атеротромбоз артерий ВБС при наличии тяжелых атеросклеротических изменений интракраниальных артерий. Средние инфаркты чаще всего также обусловливались тандемным стенозом и тромбозом, однако в некоторых случаях они возникли в результате кардиогенной и артерио-артериальной эмболии. Обширные и большие инфаркты были обусловлены тромбозом и крайне редко – кардиогенной эмболией. Отличительной особенностью инфарктов в бассейне ВБС явилась их множественность, определяемая, главным образом, сочетанием МПИ, МГИ, средних инфарктов, обусловленных тандемным атеростенозом, и сочетанием инфарктов от малого до обширного, возникших в результате обтурирующего атеротромбоза.

Статья в формате PDF

326 KB

инфаркт головного мозга

атеросклероз

артерии вертебробазилярной системы

1. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. – М.: Медицина, 1980. – 312 с.

2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997. – С. 34–128.

3. Barth A., Bogousslavsky J., Regli F. The clinical and topographic spectrum of cerebellar infarcts: a clinical-magnetic resonance imaging correlation study // Ann. Neurol. – 1993. – Vol. 33, № 5. – Р. 451–456.

4. Bassetti C., Bogousslavsky J., Barth A., Regli F. Isolated infarcts of the pons // Neurology. – 1996. – Vol. 46, № 1. – Р. 165–175.

5. Bogousslavsky J., Regli F., Maeder P. et. al. The etiology of posterior circulation infarcts: a prospective study using magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiograpy // Neurology. – 1993. – Vol. 43, № 8. – Р. 1528–1533.

6. Cals N., Devuyst G., Afsar N. et. al. Pure superficial posterior cerebral artery territory infarction in the Lausanne Stroke Registry // J. Neurol. – 2002. – Vol. 249, № 7. – Р. 855–861.

7. Castaigne P., Lhermitte F., Gautier J. et al. Arterial occlusion in the vertebro-basilar system: A study of 44 patients with post-mortem data // Brain. – 1973. – Vol. 96, № 1. – Р. 133–154.

8. Komotar R., Wilson D., Mocco J. et al. Natural history of intracranial atherosclerosis: a critical review // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 58, №4. – Р. 595–601.

9. Lee J., Han S., Yun Y. et al. Posterior circulation ischemic stroke in Korean population // Eur. J. Neurol. – 2006. – Vol. 13, №7. – Р. 742–748.

10. Maulaz A., Bezerra D., Bogousslavsky J. Posterior Cerebral Artery Infarction From Middle Cerebral Artery Infarction // Arch. Neurol. – 2005. – Vol. 62, №6. – Р. 938–941.

11. Paciaroni M., Silvestrelli G., Caso V. et al. Neurovascular territory involved in different etiological subtypes of ischemic stroke in the Perugia Stroke Registry // Eur. J. Neurol. – 2003. – Vol. 10, №4. – Р. 361–365.

12. Pessin M., Lathi E., Cohen M. et al. Clinical features and mechanism of occipital infarction // Ann. Neurol. – 1987. – Vol. 21, №3. – Р. 290–299.

13. Steinke W., Mangold J., Schwartz A., Hennerici M. Mechanisms of infarction in the superficial posterior cerebral artery territory // J. Neurol. – 1997. – Vol. 244, №9. – Р. 571–587.

14. Vuilleumier P., Bogousslavsky J., Regli F. Infarction of the lower brainstem. Clinical, aetiological and MRI-topographical correlations // Brain. – 1995. – Vol. 118, №4. –Р. 1013–1025.

15. Yamamoto Y., Georgiadis A., Chang H., Caplan L. Posterior cerebral artery territory infarcts in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry // Arch. Neurol. – 1999. – Vol. 56, №7. – Р. 824–832.

Ишемические инсульты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. В 30% случаев инсульты возникают в бассейне артерий вертебробазилярной системы (ВБС) и характеризуются особенно тяжелым течением и наиболее высоким уровнем летальных исходов среди всех ишемических инсультов [1]. Анатомическая и ангиоархитектоническая сложность области головного мозга, кровоснабжаемой артериями ВБС, во многом затрудняет исследования патоморфологии инфарктов при атеросклерозе этих артерий, которые имеют важное значение для правильной трактовки клинической симптоматики и данных ангио- и нейровизуализации. Вопросам морфологии и патогенеза инфарктов мозга в бассейне артерий ВБС посвящены единичные морфологические и немногочисленные клинические исследования, а полученные данные весьма противоречивы.

Цель исследования - уточнение данных о морфологии и патогенезе инфарктов головного мозга в бассейне артерий ВБС при атеросклерозе.

Материал и методы исследования

Проведено макро- и микроскопическое исследование головного мозга и его артериальной системы в 69 секционных случаях с инфарктами в бассейне артерий ВБС. Артериальную систему мозга в каждом случае исследовали на всем протяжении, включая магистральные артерии головы - внутренние сонные и позвоночные артерии, экстрацеребральные артерии - артерии артериального (виллизиева) круга мозга, средние, передние и задние мозговые артерии и их ветви, а также интрацеребральные артерии и сосуды микроциркуляторного русла мозга. Кроме того, проводилась оценка атеросклеротических изменений аорты и ее ветвей, коронарных артерий и обусловленных ими изменений сердца. Полушария мозга, его ствол и мозжечок после фиксации в растворе формалина разрезались на фронтальные блоки, в которых определялись количество и вид инфарктов, их величина, локализация, выраженность процессов организации. Для микроскопического исследования из участков мозга, вырезанных из области инфарктов, приготавливались парафинированные срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, по методам ван Гизона и Вейгерта. Для оценки изменений нейронов и миелиновых волокон применялись методы окраски крезиловым фиолетовым и лаксолевым голубым прочным. На основании полученных данных о характере атеросклеротических изменений церебральных артерий, изменениях сердца, а также результатов макро- и микроскопического исследования мозга устанавливалась причина возникновения каждого инфаркта в бассейне артерий ВБС. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.0». Для выявления различий показателей использовался критерий Манна‒Уитни с уровнем значимости р < 0,05.

В результате проведенного исследования установлено, что атеросклеротические изменения в наибольшей степени выражены в интракраниальных артериях. Как следует из табл. 1, атеросклеротические бляшки в интракраниальной части позвоночной артерии (ПА), базилярной артерии (БА) и задней мозговой артерии (ЗМА) обнаружены соответственно в 84, 96 и 83% случаев, причем почти в половине из них бляшки суживали просвет артерий более чем на 50%. Атеросклероз устья ПА выявлялся примерно в 2 раза реже, однако степень стеноза этой артерии в большинстве случаев превышала 50%. Такая степень стеноза считается гемодинамически значимой, определяющей неустойчивость потока крови с ее турбулентным движением в области атеростеноза. Гемодинамически значимый атеростеноз является также патогенетически значимым, так как он обусловливает адаптивные изменения ветвей стенозированной артерии, возникающие в результате редуцированного кровотока [2].

В подавляющем большинстве случаев имелся тандемный атеросклеротический стеноз (атеростеноз) артерий ВБС, при котором атеросклеротические бляшки располагались или только в интракраниальных артериях - интракраниальной части ПА, БА, ЗМА и мозжечковых артериях (59% случаев), или в устье ПА и в одной или нескольких интракраниальных артериях (35%). Примерно в трети всех случаев на поверхности бляшек обнаружены тромбы, полностью закрывающие просвет артерий - обтурирующий атеротромбоз. Он в основном выявлялся в интракраниальной части ПА или БА и только в единичных случа- ях - в ЗМА или задней нижней мозжечковой артерии (см. табл. 1). В отдельных случаях установлена тромбоэмболия артерий ВБС из сердца (кардиогенная эмболия) или из проксимально расположенных артерий, включая дугу аорты (артерио-артериальная эмболия).

Локализация и степень выраженности атеросклеротических изменений артерий вертебробазилярной системы

Следует отметить, что тандемный атеростеноз артерий ВБС в 25% случаев (17 из 69) сочетался с распространенным атеросклерозом артерий каротидной системы, при котором стенозирующие бляшки выявлялись в основном в разных частях внутренней сонной артерии или во внутренней сонной артерии и ее ветвях. В 57% случаев установлено также сочетание церебрального атеросклероза с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий, обусловивших возникновение инфарктов миокарда различной локализации и величины. Кроме того, в 80% случаев выявлены макро- и микроскопические признаки артериальной гипертонии.

В результате проведенного исследования выявлено 206 инфарктов мозга в бассейне артерий ВБС, которые в 67 случаях (из 69) были белыми и только в 2 случаях обнаружены инфаркты с геморрагическим компонентом, обусловленные обтурирующим атеротромбозом и кардиогенной эмболией интракраниальных артерий. В 54% случаев инфаркты в бассейне артерий ВБС сочетались с инфарктами в бассейне артерий каротидной системы и/или зонах смежного кровоснабжения артерий обеих систем. В соответствии с классификацией, принятой в Научном центре неврологии РАМН [2], среди инфарктов, выявленных в бассейне артерий ВБС, выделяются обширные, большие, средние, малые глубинные инфаркты (МГИ) и малые поверхностные инфаркты (МПИ). К обширным относятся инфаркты, локализующиеся в бассейне одной или обеих ПА и БА; к большим - инфаркты, занимающие весь бассейн ЗМА, БА или ПА, а также бассейн нескольких ветвей мозжечковых артерий; к средним - инфаркты, возникшие в пределах бассейна отдельных ветвей ЗМА, БА или мозжечковых артерий. МГИ имеют величину от нескольких миллиметров до 1,5 см и локализуются в таламусах, белом веществе полушарий мозга и мозжечка, а также в стволе мозга. МПИ имеют такую же величину, как МГИ, но располагаются в коре полушарий мозга или мозжечка. Как следует из табл. 2, среди 206 выявленных инфарктов примерно 8% составили обширные и большие инфаркты, 31% - средние, 14 и 46% - МПИ и МГИ соответственно. Обширные и большие инфаркты были свежими, средние инфаркты, МПИ и МГИ - организующимися и организованными.

Локализация инфарктов головного мозга в бассейне артерий вертебробазилярной системы (n = 206)

Примечания:

МГИ - малый глубинный инфаркт;

МПИ - малый поверхностный инфаркт.

Обширные инфаркты локализовались в стволе мозга, захватывая мост мозга, средний и продолговатый мозг (см. табл. 2). Большие инфаркты располагались, главным образом, в мосту мозга, редко - в полушарии мозжечка и затылочной доле полушария мозга. Как следует из табл. 3, основной причиной обширных и больших инфарктов явился обтурирующий атеротромбоз интракраниальной части ПА, БА или ЗМА. Один большой инфаркт возник в стволе мозга в результате кардиогенной эмболии интракраниальной части ПА и БА.

Причины возникновения инфарктов головного мозга в бассейне артерий вертебробазилярной системы (n = 206)

Примечания:

МГИ - малый глубинный инфаркт;

МПИ - малый поверхностный инфаркт.

Средние инфаркты чаще всего локализовались в пределах отдельных долек полушария мозжечка или извилин затылочной и височной долей полушария мозга, реже - в стволе мозга на ограниченных участках (см. табл. 2). В отличие от обширных и больших инфарктов основной причиной возникновения средних инфарктов явился не только обтурирующий атеротромбоз интракраниальных артерий, но и тандемный атеростеноз артерий ВБС (см. табл. 3). Отдельные средние инфаркты возникли в результате кардиогенной эмболии и артерио-артериальной эмболии мозжечковых артерий и ветвей ЗМА. Установлено различие причин возникновения средних инфарк­тов, расположенных в стволе мозга, полушариях мозжечка и полушариях мозга. Так, инфаркты в стволе мозга обусловливались в основном обтурирующим атеротромбозом интракраниальной части ПА или БА и значительно реже - тандемным атеростенозом этих артерий, тогда как инфаркты в мозжечке примерно с одинаковой частотой возникали при тандемном атеростенозе ПА, БА, мозжечковых артерий и обтурирующем атеротромбозе интракраниальной части ПА и БА. Кардиогенная и артерио-артериальная эмболия мозжечковых артерий явились редкой причиной средних инфарктов в стволе мозга и мозжечке. Что касается средних инфарктов в бассейне ЗМА, локализующихся в затылочной доле и медио-базальном отделе височной доли полушария мозга, то они, в отличие от таких инфарктов в мозжечке и стволе мозга, чаще всего возникали при тандемном атеростенозе ПА, БА и ЗМА и в результате кардиогенной эмболии ветвей ЗМА; обтурирующий атеротромбоз ПА или БА служил редкой причиной средних инфарктов в полушарии мозга.

Как видно из табл. 2, основную часть инфарктов, выявленных в бассейне артерий ВБС, составили МГИ и МПИ. МГИ локализовались в стволе мозга и значительно реже - в глубоких отделах полушарий мозга и мозжечка. МПИ с одинаковой частотой выявлялись в коре полушария мозга и мозжечка. МГИ и МПИ возникали, главным образом, при тандемном атеростенозе артерий ВБС, реже - вследствие обтурирующего атеротромбоза интракраниальной части ПА или БА (см. табл. 3).

Важной особенностью инфарктов в бассейне артерий ВБС явился их преимущественно множественный характер, установленный в 61% случаев (от 2 до 15 инфарктов в каждом случае). При этом чаще всего обнаруживались организующиеся или организованные МПИ, МГИ и средние инфаркты, обусловленные тандемным атеростенозом артерий ВБС (26% случаев), а также свежие или организующиеся инфаркты от малого до обширного, возникшие в результате обтурирующего атеротромбоза (17%). Кроме того, установлено сочетание организованных МПИ, МГИ и средних инфарктов, обу­словленных тандемным атеростенозом артерий ВБС, со свежим обширным или большим инфарктом, возникшим вследствие обтурирующего атеротромбоза одной из стенозированных артерий (13% случаев). В отдельных случаях (5%) выявлено по 2 средних организующихся инфаркта, причинами которых служили кардиогенная эмболия и артерио-артериальная эмболия.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что наиболее выраженные атеросклеротические изменения характерны для интракраниальных артерий (интракраниальная часть ПА, БА и ЗМА), в связи с чем у больных с инфарктами головного мозга в бассейне артерий ВБС весьма актуальным является визуализация интракраниальных артерий, способствующая установлению причины инфаркта мозга и соответственно выбору патогенетически обоснованной тактики лечения. Полученные нами данные не совпадают с результатами исследований других авторов, которые указывают на более тяжелые атеросклеротические изменения экстракраниальных артерий, в особенности устья ПА, по сравнению с интракраниальными [1, 8]. Расхождение результатов данного исследования и исследований других авторов может быть связано с наличием в подавляющем большинстве наших случаев артериальной гипертонии, которая способствует не только прогрессированию атеросклероза экстракраниальных артерий, но и его распространению в дистальные отделы артериальной системы головного мозга.

Инфаркты, обусловленные атеросклеротическими изменениями артерий ВБС, имели различную величину и чаще всего обнаруживались в стволе мозга (47%), реже - в мозжечке и полушариях мозга (24 и 29% соответственно). Инфаркты чаще всего развивались по механизму сосудистой мозговой недостаточности, возникающей на фоне постоянной недостаточности кровоснабжения мозга, обусловленной тандемным атеростенозом артерий ВБС, и при дополнительном уменьшении притока крови к мозгу под влиянием такого экстрацеребрального фактора, как ишемическая болезнь сердца, которая имелась в большинстве случаев. К основным причинам возникновения инфарктов в данном артериальном бассейне головного мозга относится также обтурирующий атеротромбоз артерий ВБС, при этом тромбы локализовались, главным образом, в области бляшек, суживающих просвет артерий на 50% и более. Полученные результаты полностью согласуются с данными ряда авторов о величине, локализации и основных причинах возникновения инфарктов в бассейне артерий ВБС [1, 4, 9, 14].

Редкими причинами инфарктов в бассейне артерий ВБС служили кардиогенная эмболия и артерио-артериальная эмболия. Эмболические инфаркты, как правило, локализовались в затылочной и височной долях полушария мозга, то есть в бассейне ЗМА, и характеризовались отсутствием значимых атеростенозов артерий мозга. Многие авторы указывают на то, что инфаркты в бассейне ЗМА преимущественно связаны с тромбоэмболией данной артерии из сердца [3, 5-7, 10-13, 15]. В проведенном нами исследовании, напротив, кардиогенная эмболия редко обусловливала возникновение инфарктов в бассейне ЗМА (8 инфарктов данной локализации из 60), а основной причиной таких инфарктов явился тандемный атеростеноз артерий ВБС (43 инфаркта). Высокую долю инфарктов, возникших при тандемном атеростенозе, можно объяснить тем, что стенозирующие атеросклеротические бляшки выявлялись в ЗМА и ее ветвях очень часто. При этом, наряду с тандемным атеростенозом артерий ВБС, нередко обнаруживался тандемный атеростеноз артерий каротидной системы, что резко снижало возможности компенсации недостаточного притока крови к мозгу за счет коллатерального кровообращения из каротидного бассейна через задние соединительные артерии.

Обратило на себя внимание преобладание множественных инфарктов в бассейне артерий ВБС. Такая же закономерность была отмечена и в ранее проводившихся исследованиях, выполненных на секционном материале [1, 2], в которых указывается на то, что при распространенном атеростенозе или обтурирующем тромбозе артерий ВБС множественные очаги некроза преобладали над очагами, встречающимися только в каком-либо одном отделе ствола мозга. Авторы обозначили такие изменения термином «пятнистая ишемия ствола мозга». При этом множественные инфаркты в различных отделах ствола мозга часто сочетались с инфарктами в мозжечке и затылочных долях полушарий мозга, что также подтверждено в нашем исследовании. Особо следует отметить случаи сочетания обширного или большого атеротромботического инфаркта с организованными МПИ, МГИ и средними инфарктами, возникшими при тандемном атеростенозе артерий ВБС. В этих случаях обтурирующие тромбы чаще всего располагались на стенозирующих атеросклеротических бляшках, а небольшие организованные инфаркты, обусловленные множественным характером бляшек, нередко определялись в пределах крупных свежих атеротромботических инфарктов. Таким образом, малые и средние инфаркты, возникшие при тандемном атеростенозе артерий ВБС, можно рассматривать в качестве предикторов тяжелого атеротромботического инсульта.

В результате морфологического исследования секционных случаев с инфарктами, обусловленными атеросклерозом артерий ВБС, установлено разнообразие их величины, локализации и причин возникновения. В затылочных и височных долях полушарий мозга и полушариях мозжечка с наибольшей частотой обнаруживались МПИ и средние инфаркты, в стволе головного мозга - преимущественно обширные и большие инфаркты, а также МГИ. Причинами возникновения МПИ и МГИ являлись тандемный атеростеноз и обтурирующий атеротромбоз артерий ВБС при наличии тяжелых атеросклеротических изменений преимущественно интракраниальных артерий. Средние инфаркты чаще всего также обусловливались тандемным атеростенозом и обтурирующим атеротромбозом, однако в некоторых случаях они возникали в результате кардиогенной и артерио-артериальной эмболии. Обширные и большие инфаркты были обусловлены обтурирующим атеротромбозом и крайне редко - кардиогенной эмболией.

Отличительной особенностью инфарк­тов в бассейне ВБС явилась их множественность, определяемая, главным образом, сочетанием МПИ, МГИ, средних инфарктов, обусловленных тандемным атеростенозом, и сочетанием инфарктов от малого до обширного, возникших в результате обтурирующего атеротромбоза. Также установлено сочетание свежего обширного или большого атеротромботического инфаркта с организованными МПИ, МГИ и средними инфарктами, обусловленными тандемным атеростенозом артерий ВБС, что позволяет расценивать небольшие инфаркты как предикторы тяжелого ишемического инсульта.

• Максимова М.Ю., д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, г. Москва;
• Калашникова Л.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 25.06.2012.

Библиографическая ссылка