В настоящее время проблема аффективного статуса и психологической реабилитации больных терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) занимает передовые позиции в связи со снижением интеркуррентной заболеваемости и смертности, что обусловлено применением современных диализных технологий, введением в клиническую практику новых методов лечения. Открытым остается вопрос о ключевых механизмах изменения аффективного статуса у больных на гемодиализе. Развитие анемии и ограничение кислородтранспортной функции крови при ХПН могут вносить существенный вклад в развитие гипоксии ткани головного мозга, в том числе корковых центров высших интегративных функций [10]. В связи с этим применение эритропоэтина (ЭПО) в целом положительно изменяет качество жизни больных ХПН при оценке по разным шкалам [8]. Полагают, что фактором, определяющим эффект ЭПО, прежде всего, является уровень гемоглобина [4]. Однако наличие рецепторов к ЭПО не только на эритроидных клетках, но и в нервной ткани, а также его способность проникать через гематоэнцефалический барьер позволяет предположить выполнение ряда функций, отличных от гемопоэтической [1, 9, 11]. Цель исследования - провести анализ и выяснить некоторые механизмы изменения аффективного статуса под влиянием эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 3 группы: 1 группа - контрольная (n = 32), 2 группа - больные ХПН, находящиеся на гемодиализе (n = 40), 3 группа - больные ХПН, находящиеся на гемодиализе и получающие ЭПО (n = 32). Контрольная группа представлена здоровыми людьми - донорами областной станции переливания крови г. Челябинска и студентами ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, не имеющими соматической патологии и сопоставимыми по возрасту и полу с основными группами. Для формирования 2 и 3 групп обследовано 72 больных с терминальной ХПН, получающих лечение программным гемодиализом в отделении диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Гемодиализ проводили 2 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» 4008S/BIBAG фирмы «Fresenius» в течение 5 часов. Количество диализов у обследуемых - от 44 до 1471 (в среднем 523 ± 46). Величина диализной дозы Kt/V составила от 0,89 мл/мин до 2,06 мл/мин (в среднем 1,37 ± 0,06 мл/мин). Больные ХПН 3 группы получали эритропоэтин в составе препарата «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в средней дозе 2000 МЕ в течение 2 месяцев. Суммарная доза введенного эритропоэтина составила около 40000 МЕ. Для интегральной оценки аффективного и психофизиологического статуса по совокупности субъективных и объективных методов использован компьютерный комплекс «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) определяли показатели клеток крови. Концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке определяли на аппарате «Roki-6T» (Россия, Санкт-Петербург). Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS for Windows 13.0» [5]. Отличия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, наблюдаются изменения аффективного статуса (табл. 1). Суммарное отклонение от аутогенной нормы теста Люшера у больных ХПН на 70% выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении гармоничности и внутренней оптимальности нервно-психического состояния обследуемых. Выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности и более чем 4-х кратное повышение уровня общей тревожности. Зафиксированы отклонения показателей самооценки при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения, они могут быть оценены как неблагоприятные. На фоне изменений аффективного статуса у больных ХПН зафиксировано уменьшение устойчивости внимания. Подобного рода изменения могут быть частным проявлением 1-го положения закона Йеркса-Додсона («оптимума мотивации»). Полученные результаты свидетельствуют о сочетанных расстройствах аффективного статуса и внимания.
Таблица 1
Влияние ЭПО на показатели аффективного статуса у больных ХПН (M ± m)
Группы/показатели |
Группа 1 Контроль |
Группа 2 ХПН |
Группа 3 ХПН + ЭПО |
Тест Люшера, баллы |
7,06 ± 1,03 |
10,68 ± 0,81 # |
7,92 ± 0,51 ^ |
Общий уровень тревожности, баллы |
0,78 ± 0,23 |
3,90 ± 0,43 # |
2,84 ± 0,25 ^ |
Уровень ситуативной и личностной тревожности, баллы |
40,77 ± 1,31 |
47,29 ± 1,43 # |
47,39 ± 1,16 |
Тест «самочувствие», баллы |
5,36 ± 0,17 |
4,12 ± 0,21 # |
4,70 ± 0,17 ^ |
Тест «активность», баллы |
5,05 ± 0,16 |
4,41 ± 0,18 # |
5,00 ± 0,14 ^ |
Тест «настроение», баллы |
5,71 ± 0,13 |
4,64 ± 0,26 # |
4,73 ± 0,19 |
Тест объема и скорости переключения внимания, с |
33,09 ± 1,32 |
51,23 ± 2,88 # |
43,19 ± 1,99 ^ |
Примечание: здесь и далее # - значимые (р < 0,05) различия с группой 1, ^ - с группой 2.
Факторами, влияющими на аффективный статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, могут быть реакция больного на заболевание, необходимость постоянной заместительной терапии, различные медицинские факторы, в т.ч. адекватность диализной процедуры, нарушения состояния нервной системы в условиях нарушений гомеостаза. Общепринято, что «...выявление законов психики требует исследования работы мозга и нервной системы, более того, всего человеческого организма в целом» [3]. Установлены нарушения функционального состояния соматического отдела нервной системы у больных ХПН (табл. 2). В частности, подавляется способность нейронов зрительного анализатора различать поступающую информацию, т.к. снижается показатель критической частоты световых мельканий. Кроме этого, нарушены более сложные функции нейронов, связанные с ассоциативными взаимодействиями между центральными представительствами одного или нескольких анализаторов - показатели: время простой зрительно-моторной реакции, уровень функциональных возможностей, уровень сенсомоторной координации. Наконец, у больных ХПН нарушается эффективность работы системы отрицательной обратной связи между корковыми представительствами нескольких анализаторов - показатель уровеня произвольной регуляции движений в статических и динамических условиях.
Таблица 2
Влияние ЭПО на психофизиологический статус у больных ХПН (M ± m)
Группы/показатели |
Группа 1 Контроль |
Группа 2 ХПН |
Группа 3 ХПН+ЭПО |
Критическая частота световых мельканий, Гц |
38,28 ± 0,66 |
33,83 ± 0,81 # |
35,92 ± 0,87 ^ |
Время простой зрительно-моторной реакции, мс |
205,97 ± 4,62 |
248,79 ± 4,36 # |
231,13 ± 8,09 ^ |
Уровень функциональных возможностей, у.е. |
3,55 ± 0,10 |
3,09 ± 0,19 # |
3,61 ± 0,07 ^ |
Уравновешенность процессов возбуждения и торможения,% |
-23,12 ± 0,06 |
0,51 ± 8,27 |
-28,99 ± 7,72 ^ |
Уровень сенсомоторной координации (статические условия),% |
0,33 ± 0,08 |
3,77 ± 1,01 # |
2,03 ± 0,23 & ^ |
Уровень сенсомоторной координации (динамические условия),% |
4,30 ± 0,63 |
14,00 ± 1,47 # |
8,59 ± 1,06 ^ |
Уровень произвольной регуляции движений (статические условия),% |
-0,37 ± 0,23 |
-0,57 ± 0,99 |
-0,41 ± 0,89 |
Уровень произвольной регуляции движений (динамические условия),% |
-0,18 ± 0,56 |
-2,55 ± 1,16 # |
-1,71 ± 1,11 |
Рядом исследователей показано, что при уремии уменьшается количество межнейрональных контактов, изменяется метаболизм нейромедиаторов, что является одним из существенных механизмов нарушения функции нервной системы, в том числе, ассоциативных взаимодействий и эффективности работы системы обратной связи [13]. Кроме того, нельзя исключить вероятность формирования у больных ХПН генератора патологически усиленного возбуждения в ЦНС, учитывая длительность и тяжесть метаболических изменений в организме [2].
Результаты корреляционного анализа у больных ХПН продемонстрировали неблагоприятное влияние изменений психофизиологических параметров на аффективный статус и внимание. Это проявилось отрицательными средней силы корреляциями теста объема и скорости переключения внимания со значениями критической частоты световых мельканий (R = -0,69; p < 0,05), уровнем функциональных возможностей (R = -0,52; p < 0,05) и уровнем произвольной регуляции движений (R = -0,49; p < 0,05), положительными корреляциями данного теста с временем простой зрительно-моторной реакции (R = 0,34; p < 0,05) и уровнем сенсомоторной координации в динамических условиях (R = 0,57; p < 0,05). Изменения сенсомоторных способностей значимо коррелировали с большинством показателей аффективного статуса. Наглядной иллюстрацией явились отрицательные корреляции уровня сенсомоторной координации с показателями тестов «активность» (R = -0,36; p < 0,05), «самочувствие» (R = -0,29; p < 0,05) и «настроение» (R = -0,32; p < 0,05), положительная корреляция с уровнем тревожности (R = 0,46; p < 0,05).
Полагают, что нарушения аффективного статуса, изменение показателей психофизиологического статуса являются отражением общеизвестной зависимости реализации функций мозга и, прежде всего, высших интегративных от адекватного обеспечения церебральной потребности в кислороде. Показана патофизиологическая роль гипоксии в дисфункции нейронов вследствие клеточного ацидоза, ионного дисбаланса, активации процессов свободно-радикального окисления, изменения активности и количества нейромедиаторов, рецепторов и других факторов [7]. У больных ХПН наблюдаются признаки нормохромной, нормоцитарной анемии: снижается содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (табл. 3). Установлено, что количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови у больных ХПН значимо коррелирует с некоторыми показателями аффективного статуса: общим уровнем тревожности, тестами «самочувствие» и «активность» (табл. 4). У больных ХПН ведущим фактором развития гипоксии нейронов является гемический компонент. Кроме этого, с учетом ряда патогенетических факторов: уремической интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дефицита железа, витаминов, белка и других факторов, целесообразно говорить о смешанном варианте развития гипоксии у больных ХПН.
Таблица 3
Влияние ЭПО на гематологические показатели у больных ХПН (M ± m)
Группы больных Показатели |
Группа 1 Контроль |
Группа 2 ХПН |
Группа 3 ХПН+ЭПО |
Эритроциты, ∙1012/л |
4,54 ± 0,13 |
3,03 ± 0,12 # |
3,33 ± 0,09 |
Гемоглобин, г/л |
135,36 ± 5,47 |
91,29 ± 3,39 # |
103,91 ± 3,92 ^ |
Гематокрит,% |
39,63 ± 1,42 |
27,29 ± 0,98 # |
31,79 ± 0,97 ^ |
СО эритроцита, фл |
88,23 ± 1,19 |
90,89 ± 1,35 |
95,89 ± 0,96 ^ |
ССГЭ, пг |
29,73 ± 0,46 |
30,34 ± 0,46 |
31,98 ± 0,31 ^ |
Таблица 4
Корреляционная матрица между показателями психологического статуса и признаками анемии у больных ХПН до процедуры гемодиализа
Показатели |
Эритроциты, ∙1012/л |
Гемоглобин, г/л |
Тест Люшера, баллы |
R = -0,20; p > 0,05 |
R = -0,20; p > 0,05 |
Общий уровень тревожности, баллы |
R = -0,85; p < 0,05 |
R = -0,86; p < 0,05 |
Тест объема и скорости переключения внимания, с |
R = -0,12; p > 0,05 |
R = -0,14; p > 0,05 |
Уровень ситуативной тревожности, баллы |
R = -0,18; p > 0,05 |
R = -0,20; p > 0,05 |
Тест «самочувствие», баллы |
R = 0,33; p < 0,05 |
R = 0,34; p < 0,05 |
Тест «активность», баллы |
R = 0,42; p < 0,05 |
R = 0,42; p < 0,05 |
Тест «настроение», баллы |
R = 0,19; p > 0,05 |
R = 0,20; p > 0,05 |
Примечание: R - коэффициент корреляции Спирмена, р - показатель значимости связи.
Применение ЭПО у больных ХПН приводит к изменению аффективного статуса. Частично или полностью нормализуются показатели тестов Люшера, общего уровня тревожности, тестов «самочувствие» и «активность», улучшалась когнитивная функция при исследовании объема и скорости переключения внимания (см. табл. 1). Отдельного внимания заслуживает влияние ЭПО на показатели психофизиологического статуса (см. табл. 2). Значимые эффекты ЭПО связаны с восстановлением способности зрительного анализатора различать поступающую к нему информацию, ассоциативных взаимоотношений между двумя, а также несколькими нервными центрами в пределах взаимодействий зрительного, моторного, слухового и вестибулярного анализаторов. Однако эффективность работы системы обратной связи между нервными центрами по показателю уровеня произвольной регуляции движений, отражающая наиболее развитые в функциональном отношении способности нервной ткани, не восстанавливалась.
Позитивное влияние ЭПО на аффективный статус, психофизиологические параметры может быть опосредовано разными механизмами. Во-первых, антианемическим действием и, как следствие, коррекцией гемической гипоксии и восстановлением активности нейронов. Применение ЭПО у больных терминальной ХПН приводит к увеличению содержания в периферической крови эритроцитов (на 10%), гемоглобина (на 18%), гематокрита (на 12%), среднего объема эритроцита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (табл. 3). Во-вторых, применение ЭПО у больных ХПН оказывает дезинтоксикационный эффект: снижается концентрация креатинина в сыворотке (в группе 2 - 713,60 ± 41,05 мкмоль/л; в группе 3 - 606,54 ± 30,58 мкмоль/л; р < 0,05). Данный факт может быть связан с увеличением количества эритроцитов - основных транспортеров различных веществ в плазме. Кроме того, в экспериментальных условиях ЭПО оказывает цитопротекторный эффект, блокирует апоптоз нефроэпителия и способствует восстановлению функции почек [12]. Наконец, нельзя исключить прямой механизм нейропротекторного действия ЭПО. ЭПО может вмешиваться в метаболизм нейронов, активируя кальциевые каналы и высвобождение нейромедиаторов, стимулируя неоангиогенез в нервной ткани, созревание и дифференцировку клеток глии [14]. В настоящее время систему ЭПО - рецептор ЭПО рассматривают как мультимодальный эндогенный механизм, защищающий клетки мозга от повреждения гипоксией и свободными радикалами [6, 15]. Полученные результаты и предполагаемый механизм протекторного действия ЭПО на аффективный статус у больных ХПН представлены на схеме (рисунок).
Предполагаемый механизм влияния эритропоэтина на аффективный статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе
Выводы
-
У больных ХПН, находящихся на гемодиализе, нарушен аффективный статус по показателям субъективных и объективных методов исследования. Развитие аффективных нарушений сопровождается угнетением самочувствия, активности, настроения, повышением уровня общей, ситуативной и личностной тревожности, ухудшением внимания. Изменение аффективного статуса у больных ХПН не зависит от нозологического профиля непосредственной причины ХПН, стажа гемодиализа, возраста, пола.
-
Нарушения аффективного статуса у больных ХПН нарастают по мере изменений психофизиологического статуса и снижения количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
-
Применение ЭПО у больных ХПН приводит к восстановлению большинства показателей аффективного и психофизиологического статуса.
-
Механизм протекторного действия ЭПО на аффективный статус у больных ХПН связан с антианемическим и дезинтоксикационным эффектами.
Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда: проект 11-36-00352а2 «Оптимизация методов мониторинга и коррекции аффективных расстройств у больных хронической почечной недостаточностью».
Рецензенты:
-
Телешева Л.Ф., д.м.н., профессор, проректор по научной работе и международным связям ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск;
-
Цейликман О.Б., д.м.н., профессор кафедры адаптивной физической культуры и медико-биологической подготовки ФГБОУ ВПО (НИУ) «ЮУрГУ», г. Челябинск.
Работа поступила в редакцию 06.06.2012.
Библиографическая ссылка
Осиков М.В., Ахматов К.В., Федосов А.А. К вопросу о механизме влияния эритропоэтина на аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7-1. – С. 140-145;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30055 (дата обращения: 10.12.2024).