Как известно, системная склеродермия (ССД) главным образом характеризуется поражением сосудов микроциркуляторного русла, а синдром Рейно часто является первым симптомом заболевания [1, 4]. Несмотря на то, что сердце - один из основных органов, вовлеченных в патогенез ССД, исследование морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы при этом заболевании проводилось крайне редко [7]. В настоящее время показано, что, наряду с патологией микроциркуляторного русла, у половины больных ССД наблюдается поражение сосудов среднего калибра, которое в большинстве случаев является результатом атеросклероза [2, 3, 5]. Окклюзия сосудов и воспаление сосудистой стенки могут приводить к повреждению тканей при ССД [6]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме кардиоваскулярных заболеваний при ССД, состояние сердечно-сосудистой системы при этом заболевании требует дальнейшего изучения.
Цель ‒ изучение морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы, состояние липидного обмена и свертывающей системы крови у пациентов с системной склеродермией.
Материалы и методы исследования
В исследование методом сплошной выборки были включены 55 больных в возрасте от 34 до 56 лет, госпитализированных в ревматологическое отделение городского стационара по поводу ССД в течение последних 5 лет. Диагноз ССД был установлен в соответствии с действующими критериями диагностики на основании результатов клинических, капилляроскопических и иммунологических данных.
Контрольная группа, состоящая из 30 условно-здоровых добровольцев, была сопоставима по половозрастным характеристикам с исследуемой когортой.
Наряду с общеклиническим обследованием, в сыворотке крови пациентов обеих групп определяли показатели липидного спектра, свертывающей системы, проводили ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов брахиоцефальной области, ЭхоКГ с допплер-анализом и оценивали функцию эндотелия с использованием проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 16.0 for Windows. Достоверность различий исследуемых показателей рассчитывали с использованием t-критерия Стьюдента, методов непараметрической статистики: Манна-Уитни и χ2. Для оценки связи между признаками применяли корреляционный анализ по методу Пирсона и Спирмана. Для всех видов анализа различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При проведении комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ССД были изучены и проанализированы показатели, характеризующие морфофункциональные особенности левых отделов сердца (табл. 1).
Таблица 1
Морфофункциональные показатели левых отделов сердца в основной и контрольной группах
Показатель |
Основная группа |
Контроль (n = 30) |
|
с АГ (n = 24) |
без АГ (n = 31) |
||
КСО, мл |
52 ± 4,6* |
49 ± 4,3* |
40 ± 5,1 |
КДО, мл |
145 ± 7,5* |
142 ± 6,8* |
126 ± 7,6 |
ЛП, см |
4,0 ± 0,5**# |
3,4 ± 0,5* |
2,9 ± 0,3 |
КСР, см |
4,2 ± 0,2**# |
3,6 ± 0,3* |
3,0 ± 0,2 |
КДР, см |
4,92 ± 0,04* |
4,74 ± 0,04 |
4,31 ± 0,04 |
ТЗСЛЖ, см |
1,3 ± 0,2* |
1,2 ± 0,3* |
0,9 ± 0,1 |
ТМЖП, см |
1,4 ± 0,2** |
1,2 ± 0,2* |
0,9 ± 0,1 |
ОТС |
0,51 ± 0,07** |
0,47 ± 0,06** |
0,38 ± 0,05 |
ИММЛЖ, г/м2 |
140 ± 5,2** |
136 ± 3,1** |
97 ± 3,2 |
Примечание. КСО - конечный систолический объем левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, ЛП - левое предсердие, КСР - конечный систолический размер левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.
Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05;
** - p < 0,01; *** - p < 0,001; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.
Прежде всего следует отметить увеличение толщины как МЖП, так и ЗСЛЖ по сравнению с контролем, причем в группе больных, страдающих АГ, утолщение МЖП и ЗСЛЖ было еще более выражено (р < 0,05). В связи с этим закономерными стали значимые различия расчетного параметра ОТС в сравниваемых группах. Наряду с этим в основной группе наблюдалось увеличение КСР ЛЖ, который у пациентов без АГ на 20% (р < 0,05), а у больных с АГ на 40% (р < 0,01) превышал показатели в группе контроля. Кроме того, у больных с тяжелым течением заболевания нарастали параметры остаточных объемов сердца, в большей степени КСР (на 30% у пациентов с АГ, р < 0,05).
Достоверно бóльшим в основной группе оказался и показатель ИММЛЖ по сравнению с представителями группы сравнения, что свидетельствовало о более выраженных процессах ремоделирования сердца у больных ССД. Увеличение степени и частоты гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с АГ, влекущее за собой увеличение жесткости этой камеры сердца, сопровождается затруднением трансмитрального потока крови и, как следствие - дилатацией левого предсердия - наиболее слабой в функциональном отношении камеры сердца. По-видимому, этим и объясняются значимо бóльшие размеры ЛП у пациентов с АГ.
Наряду с оценкой морфофункциональных особенностей левых отделов сердца у пациентов с ССД нами было изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики (табл. 2).
При оценке глобальной систолической функции ЛЖ установлено, что средние значения ФВ в обеих группах не выходили за диапазон нормы, однако у пациентов основной группы имелась значимая тенденция к снижению этого показателя, более выраженная у больных с АГ. Показатели центральной гемодинамики - МОК и СИ напротив, имели тенденцию к повышению и достоверно отличались от контроля, причем изменения в большей степени были характерны для группы пациентов с АГ.
Показатели диастолической функции ЛЖ оценивали путем детального изучения трансмитрального кровотока. При этом в основной группе были выявлены значительные его изменения: снижение пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ по сравнению с показателями контрольной группы (67,8 ± 1,9 и 80,4 ± 2,8 см/с; р < 0,001) и достоверное увеличение скорости пика позднего наполнения ЛЖ (54,2 ± 1,6 и 43,7 ± 1,9 см/с; р < 0,001). Соотношение скоростей 1-го и 2-го пика у больных ССД было существенно ниже, чем в контроле (134,5 ± 7,1 и 200,1 ± 10,5%; р < 0,001). Описанные изменения свидетельствуют о нарушении диастолической функции ЛЖ, увеличении гемодинамического вклада ЛП в общее наполнение ЛЖ, что отражает повышенную жесткость миокарда у больных ССД.
Таблица 2
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ССД
Показатель |
Основная группа |
Контроль (n = 30) |
|
с АГ (n = 24) |
без АГ (n = 31) |
||
УО, мл |
83 ± 7,6 |
79,2 ± 5,36 |
76,4 ± 5,28 |
МОК, л/мин |
7,2 ± 0,2**# |
5,5 ± 0,2** |
4,3 ± 0,18 |
ФВ,% |
52 ± 2,2** |
56 ± 2,1** |
71 ± 4,2 |
СИ, л/мин/м2 |
2,9 ± 0,1*# |
3,5 ± 0,2 |
3,52 ± 0,2 |
Примечание. УО - ударный объем, МОК - минутный объем кровообращения, ФВ - фракция выброса, СИ - систолический индекс
Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05;
** - p < 0,01; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.
В ходе исследования большое внимание также уделялось изучению функционального состояния крупных сосудов и поиску доклинических признаков атеросклероза.
Так, при проведении ультрасонографии сонных артерий выявлено, что у больных ССД в сочетании с АГ отмечено достоверное увеличение толщины КИМ во всех трех локализациях по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе больных без АГ была увеличена лишь толщина луковицы ОСА (табл. 3).
Таблица 3
Средние значения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных ССД без АГ и с АГ
Группы |
ОСА, мм. |
Луковица, мм. |
ВСА, мм. |
ССД + АГ |
0,91 ± 0,04*# |
1,11 ± 0,06* |
1,17 ± 0,06*# |
ССД без АГ |
0,79 ± 0,03* |
0,96 ± 0,04* |
0,81 ± 0,04* |
Контроль |
0,61 ± 0,01 |
0,62 ± 0,01 |
0,64 ± 0,02 |
Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.
Установлено, что среди пациентов с увеличенным показателем ТИМ кардиальные жалобы предъявляют 48%, из них острые сосудистые катастрофы в анамнезе зафиксированы у 83%, в основном у больных с АГ.
Это подтверждает данные о том, что тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиоваскулярных катастроф ассоциируется с высокой частотой встречаемости повышенных значений ТИМ у бессимптомных пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Следует особо подчеркнуть высокую частоту встречаемости атеросклеротических бляшек (АТБ) у пациентов с ССД. Так, по результатам ультрасонографии сонных артерий из 55 человек основной группы у 22 обнаружены АТБ, что составляет 40% и достоверно выше по сравнению с контролем. Статистически значимых различий по этому показателю между больными с наличием и отсутствием АГ не выявлено. На основании этих данных можно сделать вывод, что пациенты с ССД находятся в группе очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений.
При исследовании функции эндотелия - важного независимого предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - получены следующие результаты. В группе больных ССД отмечено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (ПА) в покое и уменьшение показателя эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) по сравнению с группой контроля. При сравнении изучаемых параметров у пациентов с АГ и без АГ выявлено, что пациенты с ССД в сочетании с АГ имели достоверно более низкие показатели прироста диаметра плечевой артерии при проведении проб как с реактивной гиперемией (РГ), так и с нитроглицерином (НГ), в то время как у больных с ССД без АГ, напротив, ЭНВД, отражающая реакцию сосудистой стенки в ответ на введение экзогенного нитрата оказалась большей, чем в контроле. Очевидно, повышенная реактивность сосудистой стенки в ответ на нитроглицерин у этих пациентов может быть косвенным свидетельством дефицита продукции эндогенного оксида азота (табл. 4).
Таблица 4
Показатели функции эндотелия в зависимости от наличия ССД и АГ
Показатели |
ССД+АГ, (n = 24) |
ССД без АГ, (n = 31) |
Контрольная группа, (n = 30) |
D0, мм |
3,11 ± 0,3* |
3,65 ± 0,3* |
5,53 ± 0,6 |
D1 РГ, мм |
3,3 ± 0,4* |
3,88 ± 0,4* |
6,30 ± 0,5 |
Δ D РГ,% |
6,01 ± 0,4* |
6,4 ± 0,5* |
13,9 ± 0,8 |
D2 НГ, мм |
3,35 ± 0,3*
|
4,2 ± 0,42* |
6,36 ± 0,5 |
Δ DНГ,% |
7,74 ± 0,47* |
15,2 ± 0,53# |
15,05 ± 0,58 |
Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.
Из результатов исследования показателей свертывающей системы крови больных ССД при сопоставлении с аналогичными параметрами контрольной группы, обращают на себя внимание достоверное (p < 0,05-0,001) укорочение протромбинового времени, АЧТВ и уменьшение ПТИ и МНО, а также увеличение таких важнейших гемокоагуляционных параметров, как фибриноген, РФМК и ПДФ (p < 0,001) (табл. 5).
Таблица 5
Основные показатели свертывающей системы крови у пациентов с ССД и в группе контроля
Показатели |
ССД, (n = 55) |
Контрольная группа, (n = 30) |
Р |
Протромбиновое время, с |
11,2 ± 0,5* |
16,2 ± 1,3 |
p = 0,04 |
АЧТВ, с |
20,9 ± 1,5** |
36,7 ± 2,9 |
p = 0,009 |
ПТИ,% |
73,1 ± 6,8** |
100,6 ± 8,3 |
p = 0,0087 |
МНО, у.е. |
1,21 ± 0,12* |
1,52 ± 0,12 |
p = 0,036 |
Фибриноген, г/л |
6,2 ± 0,4** |
3,5 ± 0,2 |
p = 0,0093 |
РФМК, мг% |
12,3 ± 0,47*** |
5,2 ± 0,13 |
p = 0,0008 |
ПДФ, мг% |
10,2 ± 0,4*** |
4,6 ± 0,8 |
p = 0,0008 |
Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.
Выявленное значимое укорочение АЧТВ у пациентов с ССД можно назвать ведущим параметром в оценке гемокоагуляционного состояния, поскольку этот тест позволяет выявить функциональную недостаточность всех факторов внутреннего пути свертывания, а также дефицит прекалликреина (фактор Флетчера) и высокомолекулярного кининогена (фактора Фитцджеральда).
Выявленные сдвиги со стороны гемокоагуляционных показателей крови у больных ССД свидетельствуют об отчетливом сдвиге процесса свертывания крови в сторону гиперкоагуляции.
Результаты исследования липидного спектра крови показывают, что у пациентов с ССД, независимо от клинико-лабораторных особенностей заболевания, давности и степени воспалительной активности процесса, отмечаются статистически достоверное повышение содержания ОХС, ТГ и тенденция к уменьшению концентрации ХС ЛПВП по сравнению с контрольной группой (рисунок). Причем лидирующая роль в этой дислипидемической триаде принадлежала гипертриглицеридемии (в 17,6% случаев изолированной).
Липидный профиль крови у пациентов основной (n = 55) и контрольной (n = 30) групп: * - р < 0,05, ** - р < 0,01
Следовательно, для больных ССД в подавляющем большинстве случаев характерна дислипидемия за счет преобладания проатерогенных фракций, которая наряду с эндотелиальной дисфункцией запускает механизм атерогенеза.
Выводы
Таким образом, для ССД характерна высокая частота выраженного и «субклинического» атеросклероза. Учитывая, что дисфункция эндотелия и увеличение сосудистой резистентности выявляются уже в дебюте заболевания, наличие таких факторов кардиоваскулярного риска, как АГ, утолщение КИМ и дислипидемия, предопределяют развитие сосудистых нарушений, составляющих основу атеротромбоза у пациентов с ССД.
Рецензенты:
-
Елисеева Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Краснодар;
-
Тотров И.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 01.03.2012.
Библиографическая ссылка
Хрипунова А.А., Пасечников В.Д., Хрипунова И.Г. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПАРАМЕТРЫ У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-2. – С. 376-380;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29826 (дата обращения: 17.08.2024).