К настоящему времени достигнуты значительные успехи в изучении микроскопической анатомии и цитоархитектоники проводящей системы сердца (ПСС). Существенным стимулом к исследованию строения ПСС послужило совершенствование хирургических методов лечения аритмий и врожденных пороков сердца, особенно у детей первого года жизни. Оперативные вмешательства осуществляются на самой проводящей системе или в непосредственной близости от нее. Большинство исследователей ПСС интерпретируют полученные результаты только с учетом возраста или параметров сердца. Лишь в отдельных работах приводятся данные о принципах систематизации ПСС [4]. Нет достаточно полных сведений об изменениях анатомических характеристик ПСС соответственно индивидуальной изменчивости частей межжелудочковой перегородки в пренатальном периоде онтогенеза. Количество специальных работ, посвященных изучению межжелудочковой перегородки у эмбрионов и плодов, ограничено. Между тем, представление о частях межжелудочковой перегородки и сопряженных с ними частях ПСС в динамике дает ключ к пониманию особенностей процесса их становления, необходимо для интерпретации возможных источников патологических отклонений у плодов.
Цель работы - изучение структурной организации предсердно-желудочкового отдела ПСС плодов человека во взаимосвязи со строением межжелудочковой перегородки и сердца в целом.
Материалы и методы исследования
Материалом послужили 149 препаратов сердца плодов человека 15-32 недель развития. Причиной смерти плодов явилась асфиксия, вызванная преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, выпадением и перекрутом пуповины. Анализ материала проводился с учетом возрастной периодизации. Возраст плодов определялся измерением теменно-копчиковой, теменно-пяточной длины, размеров головы (лобно-затылочный, межтеменной диаметры) с последующим переводом по таблицам расчетов [3]. В основу работы положен принцип одновременного изучения анатомических характеристик ПСС и сердца на одном и том же препарате [4]. Для выявления предсердно-желудочкового отдела ПСС использовались в комплексе следующие методики: макро-, микроскопическое препарирование, применение Шик - реакции по N. Otsuka, T. Hara [8], модификация метода изучения по N.K. Roberts, D.W.J. Pepin [9]. Предварительно вскрытое и промытое сердце фиксировалось в течение двух-трех суток в жидкости Кайзерлинга I. Затем вырезались межжелудочковая и межпредсердная перегородки, которые слегка уплощались между двумя тонкими перфорированными пластинками нержавеющей стали и фиксировались 2-3 дня в 4-5-м % растворе нейтрального формалина, после чего препарат обезвоживался в спиртах и просветлялся в метиловом эфире салициловой кислоты по способу А.М. Малыгина [2]. При рассмотрении препарата под микроскопом МБС-9 предсердно-желудочковый узел и одноименный пучок отличались более интенсивным коричневым цветом на прозрачном фоне жировой и соединительной ткани. Для контроля над результатами препарирования ПСС использован гистологический метод исследования с приготовлением серийных срезов с окраской гематоксилином-эозином. Забор блоков тканей для исследования частей предсердно-желудочкового отдела ПСС осуществлялся с соблюдением техники, описанной M. Lev, J. Widran, E.E. Erickson [7], M.J. Davies, R.H. Anderson, A.E. Becker [5]. Срезы выполнялись во фронтальной, горизонтальной плоскостях. Всего с одного блока тканей, содержащего предсердно-желудочковый узел, одноименный пучок получено и изучено до 300 срезов. После микропрепарирования ПСС выполнялась морфометрия взаимосвязанных частей ПСС и сердца на правой и левой стороне межжелудочковой перегородки по методике А.Ф. Синева, Л.Д. Крымского [4]. В каждом конкретном наблюдении определялся тип анатомического соответствия ПСС и сердца или их разновидность, исходя из критериев трех типов этого соответствия.
Результаты исследования и их обсуждение
По полученным данным, у плодов 16-18 недель предсердно-желудочковый узел относительно большой, его поверхностная и глубокая части сливаются в единое образование. От предсердно-желудочкового узла отходят пучки волокон, проникающие через центральное фиброзное тело к миокарду межжелудочковой перегородки. В 22 недели развития калибр предсердно-желудочкового пучка составляет в среднем 0,34 толщины межжелудочковой перегородки. Полученные результаты подтверждают данные литературы о чрезвычайно раннем дефинитивном положении предсердно-желудочкового пучка. В 18 недель соединительно-тканный футляр предсердно-желудочкового пучка слабо развит, заметны отдельные секторальные продольные соединительно-тканные его разделения. В 24 недели развития на гистологических срезах, выполненных во фронтальной плоскости, отмечается пластинка соединительной ткани между наружной оболочкой артерии внутри предсердно-желудочкового узла и центральным фиброзным телом. У предсердно-желудочкового пучка, проксимальной части правой ножки в сердце плодов обнаружены связи с миокардом межжелудочковой перегородки. У плодов соотношение между шириной и длиной сердца не является определяющим фактором для выделения типа анатомического соответствия его и ПСС. В препаратах сердца с одинаковым индексом отмечены разные формы синусной части межжелудочковой перегородки на правой ее стороне. Промежуточные характеристики частей последней преобладают над типовыми, затрудняя определение анатомического типа ПСС и обеспечивая разнообразие величины линейных размеров аналогичных частей предсердно-желудочкового отдела ПСС у плодов одного возраста. У плодов 18 недель в сердце с индексом 0,86 и пропорциональным развитием частей межжелудочковой перегородки предсердно-желудочковый узел располагается на центральном фиброзном теле. Желудочковая часть предсердно-желудочкового пуч- ка - на вершине мышечного гребня синусной части межжелудочковой перегородки под углом 20º к горизонтальной плоскости. Начальные части ножек образуют с предсердно-желудочковым пучком углы 90º. Длина предсердно-желудочкового пучка до анатомической бифуркации - 0,650 ± 0,032 мм. Как и в постнатальном периоде онтогенеза, у плодов промежуточные формы анатомического соответствия ПСС и сердца преобладают над типовыми, преимущественно между I-II типами этого соответствия. У правого желудочка длина отдела оттока превышает длину отдела притока в 1,2-1,3 раза, у левого желудочка - в 1,1 раза или равна ей. Синусная часть межжелудочковой перегородки на правой ее стороне имеет прямоугольную форму с преобладанием ширины над длиной в 1,2-1,3 раза. Для других частей межжелудочковой перегородки характерны промежуточные характеристики между I-II типами. Предсердно-желудочковый узел располагается на центральном фиброзном теле. Для конфигурации и углов положения частей предсердно-желудочкового отдела ПСС свойственны характеристики, присущие им при II типе анатомического соответствия ПСС и сердца. Правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка отходят от него под углом 110-130º. Изменяется конфигурация начальной части правой и переднего края неветвящейся части левой ножек, которые вогнуты кпереди. При III типе анатомического соответствия ПСС и сердца длина последнего превосходит его ширину (индекс 0,6-0,79). Синусная часть правой стороны межжелудочковой перегородки имеет пятиугольную форму, отмечается непропорциональное соотношение ее с другими частями межжелудочковой перегородки. Предсердно-желудочковый узел - у отверстия венечного синуса, желудочковая часть одноименного пучка располагается под углом 45º к горизонтальной плоскости. Начальные части ножек образуют с предсердно-желудочковым пучком углы 160-180º, меняется их конфигурация. Длина предсердно-желудочкового пучка до анатомической бифуркации при пятиугольной форме синусной части межжелудочковой перегородки в 18 недель развития равна 0,98 ± 0,05 мм. Калибр его пенетрирующей части в среднем 0,45×0,37 мм, желудочковой части - 0,55×0,30 мм. В 16-32 недели внутриутробного развития можно различить при микропрепарировании проксимальную, среднюю, дистальную части правой ножки. В 66,7 % наблюдений проксимальная часть правой ножки располагалась внутримышечно, в 33,3 % препаратов - подэндокардиально. Мы разделяем мнение H. Kurosava, A.E. Becker [6] о положении проксимальной части правой ножки под задним разветвлением перегородочно-краевой трабекулы. Вариабельность положения проксимальной части правой ножки, вероятно, связана со степенью развития заднего разветвления перегородочно-краевой трабекулы. В одной трети наблюдений начальная часть правой ножки образует с предсердно-желудочковым пучком угол, близкий по величине к углу Фибоначчи (углу филлотаксиса). Соблюдение угла Фибоначчи - общая и устойчивая закономерность, характерная для любых диссеметричных конусов роста [1]. Таким образом, варианты анатомического соответствия проводящей системы и сердца формируются во внутриутробном периоде. Предсердно-желудочковый пучок и синусная часть межжелудочковой перегородки, как и в постнатальном периоде онтогенеза, составляют корреляционную пару. Вариабельность линейных размеров и формы синусной части обусловливает у плодов с одинаковой теменно-пяточной длиной разную длину до анатомической бифуркации и величину угла положения предсердно-желудочкового пучка.
Рецензенты:
-
Железнов Л.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Оренбург;
-
Сазонов С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 05.12.2011.
Библиографическая ссылка
Спирина Г.А., Ялунин Н.В. ВАРИАНТЫ СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТДЕЛА ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2. – С. 135-137;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29412 (дата обращения: 22.11.2024).