Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Суворова С.А. 1 Завьялов А.И. 1 Пархонюк Е.В. 1 Шварц Ю.Г. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», Саратов

Исследованы взаимосвязи анемического синдрома у пациентов с ишемической болезнью сердца с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У стационарных больных с коронарной патологией значимыми факторами, негативно отражающимися на уровне гемоглобина, наряду с женским полом и хронической сердечной недостаточностью является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Уровень гемоглобина в крови у пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ зависел от сочетания ИБС с эрозивной формой эзофагита. Наличие эрозий в пищеводе при этом ассоциировалось с относительным снижением уровня сывороточного железа.

Статья в формате PDF

312 KB

анемия

ишемическая болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

гемоглобин

сывороточное железо

1. Взаимосвязь уровня провоспалительных факторов с выраженностью сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков, С.Н. Татенкулова, В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. –2009. – №3 (53). – С. 137.

2. Козлова И.В. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма / И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц // Клин. мед. – 2004. – № 9.– С. 33–35.

3. Определение значения анемии в прогнозе рецидива острого инфаркта миокарда / Ю.Г. Шварц, Т.Ю. Калюта, Р.Н. Каримов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – №4. – С. 65–69.

4. Ускач Т.М. Клинико-статистический анализ распространенности анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Ускач, А.Г. Кочетов, С.Н.Терещенко // Кардиология. – 2011. – № 1. – С. 11–17.

5. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) / E. Braunwald, E.M. Antman, J.W. Beasley, et al. //JACC. – 2000. – № 36. – P. 970–1062.

6. Adlbrecht C. Chronic heart failure leads to an expanded plasma volume and pseudoanaemia, but does not lead to a reduction in the body’s red cell volume / C. Adlbrecht, S. Kommata, M. Hülsmann // Eur. Heart J. –2008. – Vol. 29, №19. – P. 2343–2350.

7. Anaemia as an inflammation-mediated condition during chronic heart failure. Possible role of fibrinogen / S. Morelli, F. Di Girolamo, A. Angelino et al. // Acta Cardiol. – 2008. – Vol. 63, №5. – P. 565–567.

8. Hessel F. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis / F. Hessel, L. James, D. Kevin // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 52, №10. – P. 818–827.

9. Impact of infectious Burden on extent and Long-Term Prognosis of atherosclerosis / C. Espinola-Klein, H.J. Rupprecht, S. Blankenberg et al. // Circulation. – 2002. – №105. – P. 15–18.

10. Nutritional anemias: report of a WHO scientific group. Geneva World Health Organization 1068 // Published WHO document WHO/MCH/MSM/92.2. – P. 1–100.

Анемический синдром - нередкое явление среди коронарных больных, и в России ее встречаемость, по данным литературы, выше, чем в странах Запада [4]. Установлено существенное значение анемии как фактора риска неблагоприятного прогноза при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности [4, 6].

Различной степени выраженности анемия является нередким спутником хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 8]. Частота такого сочетания колеблется от 10 до 79 %, в зависимости от возраста и пола больных, тяжести клинических проявлений, а также критериев диагностики анемии [4]. При остром инфаркте миокарда анемия сочетается с [3] повышенным риском развития постинфарктной стенокардии, рецидивированием инфаркта миокарда, неблагоприятным течением кардиогенного шока и развитием более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после инфаркта миокарда [3]. Кроме того, анемический синдром считается одним из экстракардиальных механизмов, способствующих проявлению ишемической болезни сердца, в связи с чем считается целесообразным учитывать данный фактор при классификации нестабильной стенокардии [5].

Следует отметить, что анемия у стационарных больных с ишемической болезнью сердца не отражена как проблема ни в одном национальном руководстве. Данные о причинах развития анемического синдрома у коронарных больных немногочисленны и противоречивы. Потенциальными причинами развития анемического синдрома на фоне ИБС, в том числе, являются болезни желудочно-кишечного тракта, но исследованы они в этом контексте недостаточно.

В этой связи была поставлена задача: изучить взаимосвязь хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и анемии у стационарных больных с ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в два этапа. Первоначально были проанализированы истории болезни с результатами обследования 514 пациентов, которые последовательно поступили в кардиологический стационар за 2006-2008 год, по поводу проявлений и осложнений ишемической болезни сердца, средний возраст больных составил 55,6 ± 12 лет, из общего числа обследованных было 229 женщин.

Все пациенты получали консервативную терапию, основанную на рекомендациях ESC и ВНОК, в зависимости от формы заболевания.

Критерии исключения: опасные для жизни нарушения ритма, признаки развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания, тяжелая по критериям ВОЗ анемия, сердечная недостаточность в III стадии, злокачественные новообразования, острая фаза или осложненное течение гастроэнтерологических заболеваний, перенесенное обострение подобного заболевания с явным или возможным кровотечением в последние 3 месяца, установленное хроническое заболевание почек, другие опасные для жизни заболевания и состояния, любые кровотечения в течение полугода.

Из общего числа пациентов у 142 в стационаре были выполнены эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта и ультразвуковое исследование органов брюшной полости по назначению лечащего врача. У этой категории больных нами учитывались наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического эрозивного гастрита, язвенной болезни, хронического панкреатита и калькулезного холецистита, стеатоза печени. В значительном большинстве случаев диагноз подтверждался данными предыдущих инструментальных обследований и клинической картиной.

На втором этапе после предварительного анализа полученных первоначально данных проведено обследование 152 пациентов с ИБС, поступивших в клинику в 2009 году, женщин - 72, средний возраст 59,7 ± 11,1, из которых 78 наряду с ИБС отмечалась эндоскопически позитивная ГЭРБ. При отборе в данную группу, кроме вышеописанных критериев исключения, учитывались дополнительные: острый коронарный синдром, гемодинамически значимые аритмии, язвенная форма эзофагита.

ИБС подтверждалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, или типичной клиникой ИБС в совокупности с положительным результатом стресс-тестов и/или в совокупности с подтвержденными ЭКГ, в том числе при мониторировании, эпизодами ишемии миокарда, и/или нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии. У 68 % больных отмечалась артериальная гипертония, 54 % пациентов перенесли раний инфаркт миокарда, у 65 % - хроническая сердечная недостаточность II и у 10 % - III класса. Группы с наличием и отсутствием ГЭРБ были сопоставимы по тяжести кардиальной патологии, полу и возрасту.

В качестве контрольной группы использовались данные о 73 пациентах с эндоскопически позитивной ГЭРБ, не страдающих ИБС и другой тяжелой кардиальной патологией. Из них 37 женщин, средний возраст 56,2 ± 10,5. Учитывались результаты эндоскопии, в том числе катаральная, либо эрозивная форма ГЭРБ в соответствии с классификацией Savary-Miller [2], гематологические показатели, уровень железа в сыворотке крови. Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff - (США) и биохимический анализатор HITACHY-911 (Япония). Анемия определялась по критериям ВОЗ как снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин [6, 8, 10].

Для статистической обработки применялся однофакторный и многофакторный дисперсионный (MANOVA) анализ, таблицы сопряженности с критериями хи-квадрат и Фишера, непараметрический корреляционный анализ. В качестве меры вариабельности использовалось среднее квадратичное отклонение (SD).

Результаты исследования и их обсуждение

В среднем уровень гемоглобина у наших обследуемых составлял 141,1 ± 5,9 г/л, содержание эритроцитов 4,43 ± 0,46∙1012/л. Среди всех обследуемых анемический синдром встречался в 16 % случаев. Эти показатели оказались более благоприятными, чем были установлены для пациентов с острым коронарным синдромом ранее [8] и у больных с тяжелой ХСН. Различия, очевидно, объясняются разными формами кардиальной патологии, критериями отбора и возрастом в сравниваемых исследованиях. В первой группе инструментально обследованных больных хронические заболевания желудочно-кишечного тракта встречались со следующей частотой: эндоскопически позитивная ГЭРБ - 55 %, язвенная болезнь (рубцовые изменения) - 15 %, холецистит - 20 %, панкреатит - 44 %, эрозивный гастрит 67 %. Эти результаты трудно сопоставить с данными литературы о распространенности указанных заболеваний в различных популяциях, так как обследование наших пациентов проводилось по назначению врача и не имело спланированного характера. Вместе с тем наибольшая частота ГЭРБ соответствует современному представлению об «эпидемии» этой патологии [2].

Многофакторный анализ (MANOVA) показал, что независимыми статистически значимыми (p < 0,05) факторами, связанными с уровнем гемоглобина в крови, являются пол, сердечная недостаточность и наличие ГЭРБ. Другие учитываемые заболевания, в том числе язвенная болезнь, не были значимо связаны с показателями красной крови. Последнее может объясняться нашими критериями исключения. Полученные данные послужили основанием для уточнения взаимосвязи ГЭРБ и анемического синдрома у больных ИБС.

Среди пациентов с ИБС, включенных во второй этап исследования, анемия встречалась несколько чаще, и средний уровень гемоглобина был несколько ниже, чем у больных из первой группы. Возможно, это было связано с большим средним возрастом. Анализ данных второго этапа исследования продемонстрировал, что у больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ уровень гемоглобина был несколько (p < 0,1 при однофакторном анализе) ниже, чем у пациентов с ИБС. Подобная же тенденция отмечалась и в отношении уровня эритроцитов: у больных с коронарной патологией содержание в крови эритроцитов было максимальным, с ГЭРБ - «средним», с сочетанной патологией - минимальным. Соответственно анемия в этих группах встречалась у 19, 24 и 28 процентов больных (табл. 1). Эта тенденция не значима статистически, но возможно не случайна, с учетом вышеописанных результатов.

С использованием данных обследования пациентов, страдающих ГЭРБ и сочетанием ГЭРБ и ИБС, был проведен многофакторный анализ «влияния» формы эзофагита и наличия ИБС на изучаемые гематологические характеристики. Значимой зависимости уровня гемоглобина от факта наличия эрозий в пищеводе не установлено. Выявлено значимое независимое негативное «влияние» наличия ИБС на уровень гемоглобина. Кроме того, отчетливое «влияние» на изучаемый показатель оказывало сочетание 2-х факторов, ИБС и формы эзофагита.

Таблица 1

Показатели эритроцитов, гемоглобина крови и встречаемости анемии в зависимости от наличия ИБС и ГЭРБ (М ± SD)

Из табл. 2 видно, что в целом у пациентов с комбинацией ИБС и ГЭРБ гемоглобин был несколько снижен, еще более низким был этот показатель у больных с сочетанием коронарной болезни сердца и эрозивной формы эзофагита. Среди подобных пациентов анемия встречалась в 35 %. Следует отметить, что среди пациентов с ГЭРБ без ИБС значимой взаимосвязи формы эзофагита и уровня гемоглобина не установлено.

Таблица 2

Показатели эритроцитов, гемоглобина крови и железа сыворотки в зависимости
от наличия ИБС и формы эзофагита при ГЭРБ (М ± SD). Результаты MANOVA

При этом и многофакторный, и однофакторный дисперсионный анализ показателей содержания железа в сыворотке продемонстрировал противоположные закономерности.

Значимую зависимость от формы эзофагита и отсутствие таковой от наличия ИБС, при этом значения этого параметра не выходили за границу нормы [6] и можно говорить лишь об относительном
снижении.

Заключение

Не исключено, что эрозии пищевода способствуют некоторой потере железа, которая чаще всего не так велика, чтобы вызывать явную анемию. Невысокую роль дефицита железа в развитии анемии у наших пациентов подтверждает слабая, хотя и статистически значимая, корреляция между уровнем гемоглобина и сывороточного железа (Kendall Tau = 0,30). Следовательно, негативная взаимосвязь ИБС и уровня гемоглобина, при отсутствии выраженного самостоятельного влияния ГЭРБ, позволяет думать о некой общности патогенеза ИБС, ГЭРБ и анемии у коронарных пациентов. Общим звеном может быть системное воспаление, которое, как известно, является одним из важных механизмов как атеросклеротического процесса [9], так и ГЭРБ, при том, что медиаторы воспаления могут угнетать костный мозг и создавать предпосылки для развития анемии [7]. Найдены подтверждения этому и для кардиальных больных, у которых отмечена негативная взаимосвязь между концентрацией С-реактивного белка и уровнем гемоглобина в крови. Складывается впечатление, что анемия при ИБС поливалентна и воспаление играет не меньшую роль, чем потери железа. Очевидно, что здесь приводится лишь одно из возможных объяснений и анализируются всего два фактора. Полученные данные позволяют говорить лишь о взаимосвязи трех патологических процессов: ИБС, анемии и ГЭРБ, оставляя много вопросов о механизмах данного явления и подчеркивая актуальность исследования в этой области.

Выводы

1. У больных, госпитализированных с ишемической болезнью сердца, значимыми факторами, негативно отражающимися на уровне гемоглобина, наряду с женским полом и хронической сердечной недостаточностью, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

2. При сопоставлении групп пациентов с ИБС, ГЭРБ и сочетанием этих заболеваний наиболее низкие показатели гемоглобина и эритроцитов крови отмечались у больных с сочетанной патологией.

3. Уровень гемоглобина в крови у пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ зависел от наличия ИБС и сочетания этого заболевания с эрозивной формой эзофагита. Наличие эрозий в пищеводе не обладало самостоятельным «влиянием» на гематологические маркеры анемии, ассоциируясь при этом с относительным снижением уровня сывороточного железа.

Рецензенты:

Олейников В.Э., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;

Лямина Н.П., д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 10.10.2011.

Библиографическая ссылка