В 2004 г. Всемирной организацией здравоохранения было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. За последнее десятилетие в России регистрируются высокие показатели смертности и инвалидизации от инсультов, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. Частота инсультов повышается в холодное время года, а также в северных регионах [5, 9]. Высокая частота заболеваний системы кровообращения на Севере во многом обусловлена активным участием ее в адаптационных реакциях организма при длительном действии холодного климата, регуляторное звено которых составляет увеличение адренореактивности тканей [7]. Поэтому функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является одним из ключевых звеньев реактивности организма в условиях холодного климата.
В механизме развития гемодинамического ишемического инсульта ведущую роль играет длительный ангиоспазм или стаз крови при нарушении нервной регуляции сосудистого тонуса: срыв саморегуляции мозговых сосудов при гипертонической болезни, нарастающий в период дополнительного подъема артериального давления [6].
Таким образом, целью проведенного исследования было изучение особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших ишемический гемодинамический инсульт.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 41 человек (14 мужчин, 27 женщин). Исследуемая группа лиц, перенесших ишемическое гемодинамическое нарушение мозгового кровообращения, включала 26 человек, прошедших лечение в отделении ОНМК Республиканской больницы им. В.А. Баранова. Диагноз ишемического инсульта подтвержден клиническими данными, данными неврологического осмотра, верифицирован с помощью компьютерной томографии головного мозга при поступлении в стационар. Референтную группу составили 15 практически здоровых лиц. Исследованные группы были идентичны по возрасту (ср. возраст 55,7 ± 1,01 лет) и антропометрическим показателям (ср. рост 166,03 ± 1,63 см, ср. масса тела 75,65 ± 2,23 кг, индекс массы тела 27,62 ± 0,80).
Разделение на подгруппы лиц, перенесших острое ишемическое поражение головного мозга, произведено на основании МКБ-10 по продолжительности сохранения неврологической симптоматики: транзиторная ишемическая атака (ТИА, n = 10), завершившийся гемодинамический инсульт с малым неврологическим дефицитом (микроинсульт, МИ, n = 16). Оценка неврологического статуса, включая уровень сознания, очаговую неврологическую симптоматику в форме двигательного дефицита, чувствительных, речевых, зрительных, координаторных нарушений, высших корковых функций, проведена по шкале инсульта национального института здоровья NIHSS при поступлении в стационар и на 21-е сутки от развития заболевания. Для оценки степени нарушения жизнедеятельности на 28-е сутки от момента развития заболевания использована модифицированная шкала Рэнкина. Характеристика исследованных групп ОНМК приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики неврологического статуса в группе ОНМК
Исследуемая группа ОНМК |
NIHSS |
NIHSS на 21 сутки |
Модифицированная шкала Рэнкина |
ТИА, n = 10 |
1,60 ± 0,95 |
0 |
0 |
МИ, n = 16 |
3,44 ± 0,73 |
0,50 ± 0,18 |
0,31 ± 0,12 |
Функциональная диагностика вегетативной нервной системы выполнена в лаборатории при температуре воздуха 23,68 ± 0,92 °С после 30-минутной экспозиции. Исследования проведены в период 4-6 недель от момента развития острого ишемического поражения головного мозга.
Вегетативная регуляция исследована с помощью прибора «ВНС-спектр» («Нейрософт», Иваново) на основе анализа временных и спектральных характеристик вариабельности ритма сердца (ВРС) и исследования вызванного кожного вегетативного потенциала (ВКВП).
Оценка параметров ВРС выполнена на 5-минутных стационарных отрезках записей ЭКГ в покое и при проведении дыхательной и ортостатической проб, отражающих реактивность автономной нервной системы [3, 8]. Временной анализ ВРС включал определение следующих показателей: RRNN, R-R min и R-R max, SDNN, RMSSD, pNN50, CV. Анализ спектральных характеристик ВРС включал оценку TP, VLF, LF, HF. Проба с глубоким управляемым дыханием с частотой 6 мин-1 дополнительно включала определение индекса кардиореспираторной синхронизации (КРС), при анализе активной ортостатической пробы дополнительно определяли коэффициент К30/15, который характеризует реактивность парасимпатического отдела [8].
Исследование параметров ВКВП ладоней обеих рук проводилось при однократной зрительной стимуляции (серия из 5-7 стимулов длительностью 20 мс) [3]. Для оценки использовались следующие показатели ВКВП: L - латентный период, A1 - амплитуда первой фазы, S1 - длительность первой фазы, A2 - амплитуда второй фазы, S2А - длительность восходящей фазы, S2В - длительность нисходящей фазы.
Анализ результатов выполнен с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Для сравнения совокупностей использованы непараметрические критерии оценки (критерий знаков, Колмогорова - Смирнова, Манна‒Уитни). Влияние факторов оценивали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), непараметрического корреляционного анализа. Достоверными считали результаты при уровне значимости p менее 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена программой «Statistica 5.0 for Windows».
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании ВРС показатели временных и спектральных характеристик контрольной группы соответствовали возрастной норме [2]. При оценке временных и спектральных характеристик ВРС в покое выявлено, что в различных группах с острым ишемическим поражением головного мозга наблюдается преобладание гуморально-метаболического фактора, а в нервной регуляции - преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл. 2, 3). В группе ТИА при оценке кардиоритмограмм выявлена большая вариабельность индивидуальных временных и спектральных характеристик ВРС, которые указывают на проявления дистонии вегетативной нервной системы [8]. В структуре спектра в группе ТИА прослеживается практически равное влияние парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Для группы МИ характерно снижение вариабельности сердечного ритма, по сравнению с контрольной группой и группой ТИА (см. табл. 2).
При спектральном анализе ВРС в группе МИ выявлены более низкие значения спектральной мощности (см. табл. 3). Эти данные коррелируют с изменениями в резидуальном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном и каротидном бассейнах, описанными в литературе [10]. Помимо этого в группе МИ происходило снижение уровня вегетативных влияний: в структуре спектра определялась значительная доля VLF компонента, что указывает на большой вклад в регуляцию гуморально-метаболических факторов и недостаток сегментарного звена автономной регуляции [10].
При проведении функциональных тестов с произвольной гипервентиляцией и во время ортостатической пробы в группах ТИА и МИ также наблюдалось недостаточное участие сегментарных механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма: сниженные показатели кардиореспираторной синхронизации (p < 0,001), уменьшение параметра К30/15 (p < 0,01). Полученные нами результаты подтверждают дефицит автономной регуляции деятельности сердца, который является прогностически неблагопрятным признаком, свидетельствующим о неполноценности неспецифических адаптационных систем [1, 10].
Таблица 2. Показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма в покое (данные представлены в формате Ме (25 %; 75 %))
Параметр |
Контроль |
ТИА |
МИ |
ЧСС, /мин |
66 (62;71) |
64 (59; 68) |
66 (62; 69) |
NQRS |
325 (305; 352) |
295 (261; 319) |
318 (275; 335) |
RRMIN, мс |
800 (748; 840) |
795 (683; 828) |
840 (784; 906) **# |
RRMAX, мс |
995 (935; 1060) |
1125 (955; 1190) |
978 (934; 1052) |
RRNN, мс |
910 (849; 967) |
944 (878; 1031) |
918 (868; 963) |
SDNN, мс |
31 (23; 36) |
42 (32; 53)* |
23 (18; 33) ***## |
RMSSD, мс |
19 (14; 22) |
30 (21; 39) |
14 (11; 20) * |
PNN50, % |
1,34 (0,14; 3,68) |
2,83 (1,13; 8,18)* |
0,28 (0; 2,18)# |
CV, % |
3,39 (2,41; 3,84) |
4,28 (3,35; 5,56)* |
2,57 (2,88; 3,42) ***## |
КРС |
5,25 (4,3; 10,9) |
9,17 (6,29; 15,5)*** |
7,48 (6; 8,81)***### |
Примечание. Достоверность отличий от контрольной группы: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001; от ТИА: # - p < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001.
Таблица 3. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в покое (данные представлены в формате Ме (25 %; 75 %))
Параметр |
Контроль |
ТИА |
МИ |
TP |
1112 (400; 1595) |
1651 (767; 5139)* |
865 (341; 260)#* |
VLF |
378 (222; 648) |
1099 (291;1379)** |
371 (199; 714)## |
LF |
180 (120; 430) |
348 (229; 1595)* |
153,5 (80; 290)# |
HF |
119 (69; 201) |
377 (185; 1965)* |
134 (55; 302) |
LFNORM |
63,9 (47,3; 80,9) |
46,5 (41,6; 68,4) |
57,5 (43; 62) |
HFNORM |
36,1 (19,1; 52,7) |
53,5 (31,6; 58,4) |
42,5 (38; 57) |
LF-HF |
1,77 (0,87; 4,23) |
0,87 (0,71; 2,16) |
1,36 (0,77; 1,62) |
%VLF |
48,4 (32,4; 59,4) |
44,2 (27,5; 60,9) |
56,2 (45,3; 67,1) |
%LF |
26,4 (12,9; 45,5) |
23,3 (18,5; 34,8) |
24,9 (18; 27) |
%HF |
15,3 (8,23; 31,3) |
22,8 (10,1; 40) |
18,7 (15; 25) |
Примечание. Достоверность отличий от контрольной группы: * - p < 0,05, ** - p < 0,01; от ТИА: # - p < 0,05, ## - p < 0,01.
При оценке показателей кардиоинтервалографии по Р.М. Баевскому [1] отмечается достоверно высокая активность гуморально-метаболического звена и симпатического отдела вегетативной нервной системы. При оценке текущего функционального состояния (TFS, р < 0,05), адаптационных резервов организма (AR, р < 0,05), уровня функционирования физиологической системы (UFFS, р < 0,01) выявлено достоверное снижение этих показателей в исследованных группах по сравнению с контрольной группой, с наиболее низкими значениями в группе МИ.
При анализе ВКВП в группах ТИА и МИ выявлено увеличение параметров ВКВП, характеризующих активность эрготропных центров (табл. 4). В группе МИ выявлены асимметричные изменения параметров ВКВП, несмотря на то, что в исследуемой группе не было ни моторных, ни чувствительных выпадений. Отмечены более высокие показатели амплитуды первой фазы ВКВП (А1) на интактной конечности, чем в контрольной группе (p < 0,001) и на контралатеральной очагу поражения конечности в группе МИ (p < 0,001). Также наблюдались более высокие значения амплитуды второй фазы ВКВП (А2) на интактной конечности по сравнению с контрольной группой (p < 0,01) и контралатеральной конечностью (p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о сохранности вегетативной регуляции на интактной конечности у пациентов с МИ, в то время как в контралатеральной конечности наблюдаются низкие значения обеих фаз ВКВП, что может расцениваться как автономная дисфункция, возникшая вследствие ишемического инсульта.
Таблица 4. Параметры ВКВП у пациентов с разными формами ишемического гемодинамического инсульта
Группы |
Контроль |
ТИА |
МИ И |
МИ КЛ |
L, с |
1,42 ± 0,05 |
1,42 ± 0,05 |
1,33 ± 0,07 |
1,39 ± 0,06 |
A1, мВ |
1,13 ± 0,17 |
1,04 ± 0,11 |
2,04 ± 0,18***### |
1,03 ± 0,15□□ |
S1, с |
1,25 ± 0,12 |
1,00 ± 0,09 |
1,49 ± 0,09## |
1,29 ± 0,11 |
A2, мВ |
1,61 ± 0,18 |
2,75 ± 0,41* |
3,33 ± 0,52** |
2,03 ± 0,37□ |
S2A, с |
2,40 ± 0,40 |
1,94 ± 0,16 |
3,39 ± 0,47# |
2,79 ± 0,47* |
S2B, с |
2,36 ± 0,19 |
3,43 ± 0,35** |
2,70 ± 0,25# |
2,30 ± 0,26## |
Примечание. ТИА - транзиторная ишемическая атака, МИ И - пациенты с микроинсультом, интактная конечность, МИ КЛ - пациенты с микроинсультом, контралатеральная очагу поражения конечность; достоверность отличий от контрольной группы: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001; от ТИА: # - p < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001; от МИ И. □ - p < 0,05; □□ - p < 0,001.
Полученные результаты соответствуют ранее проведенным исследованиям холод-индуцированной реактивности, где нами было выявлено усиление холод-индуцированной вазоконстрикции и ее генерализованное проявление в группе лиц, перенесших острое ишемическое поражение головного мозга [4]. Также выявлены асимметричные результаты температуры кожи рук при проведении холодовой пробы на интактной и контралатеральной очагу поражения конечностях, что связано с изменением функционирования сегментарных механизмов регуляции вегетативной нервной системы вследствие перенесенного ишемического гемодинамического инсульта. Таким образом, усиление вазоспастической реактивности периферических сосудов при проведении холодовой пробы в этих группах может отражать общие особенности регуляции в системе кровообращения, повышающие риск ишемических повреждений головного мозга.
Заключение
Результаты проведенного нами исследования позволяют сделать вывод о том, что у лиц в резидуальном периоде гемодинамического ишемического инсульта происходит функциональная перестройка системы вегетативной регуляции организма, включающая повышенную активность гуморально-метаболических механизмов и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Выявленные изменения коррелируют с усиленной холод-индуцированной вазоконстрикцией у этой группы лиц [4], что может рассматриваться как предрасполагающий фактор возникновения острого ишемического поражения головного мозга в северных регионах.
Рецензенты:
-
Брындина И.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патофизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;
-
Тюкачев В.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета, зав. кардиохирургическим отделением ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова», г. Петрозаводск.
Работа поступила в редакцию 28.06.2011.
Библиографическая ссылка
Берлогина С.Ю., Герасимова Л.И. ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В СИСТЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-3. – С. 477-480;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28894 (дата обращения: 01.12.2023).