Рак легкого является самой частой злокачественной опухолью человека. В общей структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25 %, доля рака легкого среди женского населения - 4,3 %. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Уровень смертности в возрасте от 25 до 64 лет на 100 тыс. населения составляет 37,1 случая [5; 9; 27; 28].
Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза в силу распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний являются неоперабельными. Среди пациентов, у которых опухоль признана резектабельной, подавляющее большинство относятся к лицам старше 60 лет, и из них серьезные сопутствующие заболевания имеют более 30 %. Вероятность «функциональной» неоперабельности у них весьма высока. Из общего числа больных раком легкого оперативному вмешательству подвергаются не более 20 %, а резектабельность составляет около 15 %. В этой связи лучевая терапия является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого [1; 2; 10; 32].
Результаты лечения неоперабельных больных посредством традиционной методики облучения малоутешительны: 5-летняя выживаемость варьируется от 3 до 9 % [5; 14]. Неудовлетворенность результатами лучевой терапии рака легкого с применением классического режима фракционирования послужила предпосылкой для поиска новых вариантов фракционирова-
ния дозы.
В исследовании RTOG 83-11 (II фаза) изучали режим гиперфракционирования, где сравнивались различные уровни СОД (62; 64,8; 69,6; 74,4 и 79,2 Гр), подводимые фракциями по 1,2 Гр дважды в день. Наибольшая выживаемость больных отмечена при СОД 69,6 Гр. Поэтому в III фазе клинических испытаний изучали режим фракционирования с СОД 69,6 Гр (RTOG 88-08). В исследование были включены 490 больных местно-распространенным НМРЛ, которые были рандомизированы следующим образом:
1 группа - по 1,2 Гр два раза в день до СОД 69,6 Гр;
2 группа - по 2 Гр ежедневно до СОД 60 Гр.
Однако отдаленные результаты оказались ниже ожидаемых: медиана выживаемости и 5-летняя продолжительность жизни в группах составила 12,2 мес., 6 % и 11,4 мес., 5 % соответственно [22; 26].
Fu X.L. et al. (1997) исследовали режим гиперфракционирования по схеме 1,1 Гр 3 раза в день с интервалом 4 часа до СОД 74,3 Гр. 1-, 2-, и 3-летняя выживаемость составила 72 %, 47, и 28 % в группе больных, получавших ЛТ в режиме гиперфракционирования, и 60, 18, и 6 % в группе с классическим фракционированием дозы. При этом «острые» эзофагиты в изучаемой группе наблюдались достоверно чаще (87 %) по сравнению с контрольной группой (44 %). В то же время не отмечено увеличения частоты и тяжести поздних лучевых осложнений [15; 31].
В рандомизированном исследовании Saunders NI et al (563 больных) сравнивались две группы больных. Непрерывное ускоренное фракционирование (1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 дней до СОД 54 Гр) и классическая лучевая терапия до СОД 66 Гр. Больные, пролеченные в режиме гиперфракционирования, имели значительное улучшение показателей 2-летней выживаемости (29 %) по сравнению со стандартным режимом (20 %). В работе не отмечено также увеличения частоты поздних лучевых повреждений. В то же время в изучаемой группе тяжелые эзофагиты наблюдались чаще, чем при классическом фракционировании (19 и 3 % соответственно), хотя они и отмечались преимущественно после окончания лечения [21; 26].
Cox J.D. и соавт. у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии в рандомизированном исследовании изучили эффективность режима фракционирования 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом 6 ч при СОД - 60; 64,5; 69,6; 74,4; 79 Гр. Наилучшие результаты получены при СОД 69,6 Гр: 1 год жили 58 %, 3 года - 20 % больных [12; 13].
Суммарная очаговая доза, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 80 Гр. Ее подводят за 5-8 нед. При этом, в связи с разной радиочувствительностью, следует учитывать гистологическое строение опухоли. При плоскоклеточном раке суммарная доза обычно составляет 60-65 Гр, при железистом - 70-80 Гр [13; 17; 18; 24; 30].
M. Saunders и S. Dische сообщили о 64 % одногодичной и 32 % двухлетней выживаемости больных IIIА и IIIБ стадии немелкоклеточного рака легкого после 12-дневного облучения в СОД 50,4 Гр в режиме 1,4 Гр три раза в день каждые 6 ч [23].
В кооперативных исследованиях МРНЦ РАМН, Северного государственного медицинского университета, Архангельского областного клинического онкологического диспансера, Калужского областного онкологического диспансера приняли участие 482 больных с I-IIIB стадией, не операбельных в связи с распространенностью опухолевого процесса или в связи с медицинскими противопоказаниями. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я - 149 человек (традиционное фракционирование - ТФ) - облучение в РОД 2 Гр в день, 5 дней в неделю, СОД 60-64 Гр; 2-я - 133 пациента (ускоренное фракционирование -УФ) - облучение двукратно в сутки в РОД 2,5 Гр, через день, СОД изоэффективна 66-72 Гр; 3-я - 105 человек (ускоренное гиперфракционирование - УГФ) - уменьшение разовой дозы за фракцию при двукратном облучении в сутки в РОД 1,25 Гр, СОД изоэффективна 67,5-72,5 Гр; 4-я - 95 больных (ускоренное гиперфракционирование с эскалацией дозы - УГФсЭ) - уменьшение дозы за фракцию при двукратном облучении в сутки до 1,3 Гр с последующим увеличением до 1,6 Гр, начиная с 4-й недели курса, СОД изоэффективна 68 Гр. Во всех группах преобладал плоскоклеточный рак (79,1-87,9 %). Число больных с I стадией варьировало в группах от 13,9 до 20,3 %, большинство было в группе УГФсЭ (20,3 %). В каждой группе более чем у 40 % пациентов установлена III стадия рака легкого, наибольшее число таких больных (52 %) было в группе УГФсЭ, меньше всего - при ТФ (41 %). При сравнительном анализе 5-летняя общая выживаемость составила: ТФ - 9,7 %; УФ- 13 %; УГФ - 19 %; УГФсЭ - 19 %. Различия между 2 последними и первой группой статистически достоверны. При расчете отношения шансов традиционного и ускоренного гиперфракционирования ОР равно 0,46, 95 %-й доверительный интервал - 0,22-0,98, Р (односторонний критерий Фишера) - 0,039.При расчете отношения шансов традиционного и ускоренного гиперфракционирования с эскалацией дозы ОР равно 0,46, 95 %-й доверительный интервал - 0,21-1,0, Р (односторонний критерий Фишера) - 0,046. Оценку лучевых повреждений через 1-1,5 года проводили в соответствии с классификацией, используемой в межцентровых исследованиях, проводимых RTOG и EORTС. При изучении изменений в легком, пищеводе, перикарде, коже установлено, что самыми частыми были лучевые повреждения легкого и пищевода. Больше всего повреждений, соответствующих III степени, выявлено при ускоренном фракционировании (12,4 и 10,2 % соответственно), меньше всего (5 и 4 %) - при традиционном фракционировании. Лучевые повреждения перикарда и кожи III степени также наиболее часто встречались при ускоренном фракционировании (2,1 и 4,2 % соответственно), тогда как при других режимах фракционирования дозы ионизирующего излучения не превышали 0,8 и 2,4 % соответственно. Лучевые повреждения III степени в отличие от повреждений I-II степени ухудшали качество жизни пациентов и требовали длительного поддерживающего лечения [3; 5; 6; 7; 8; 9; 25; 27; 28].
Таким образом, можно заключить, что нетрадиционное фракционирование дозы позволяет одновременно альтернативно влиять на степень лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей, что влечет за собой улучшение показателей лучевого лечения [4; 11; 16; 19; 20; 29].
Рецензенты:
Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры онкологии и радиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», г. Челябинск;
Зотов П.Б., д.м.н., зав. отделением паллиативной помощи ГЛПУ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер», г. Тюмень.
Работа поступила в редакцию 22.03.2011.
Библиографическая ссылка
Шаназаров Н.А., Чертов Е.А., Некрасова О.В., Жусупова Б.Т. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕТРАДИЦИОННОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-1. – С. 217-220;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28710 (дата обращения: 07.12.2023).