Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы является основной причиной развития ишемической болезни головного мозга [2, 6]. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) - одна из главных профилактических мер в лечении больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Проведение КЭА позволяет во много раз снизить риск возникновения ишемического инсульта (ИИ) [4, 6]. В то же время остается неуточненным вопрос об эффективности КЭА как способа предупреждения прогрессирования хронической ишемии головного мозга (ХИГМ). Требуется дальнейшее изучение факторов, влияющих на результаты оперативного лечения [4, 6, 7, 8].
Цель исследования - оценка эффективности КЭА, как способа профилактики прогрессирования клинических проявлений ХИГМ, и анализ факторов, влияющих на результаты оперативного лечения.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 127 пациентов, которым была выполнена КЭА. В обследуемую группу вошли 94 (74 %) мужчины и 33 (26 %) женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составил (М ± σ) 64 ± 7,5 лет.
Пациентам проводился комплекс клинико-инструментальных исследований непосредственно перед операцией и в отдаленном периоде КЭА. Сроки катамнестического наблюдения варьировали от 12 до 46 месяцев, в среднем - 18,3 месяца. Отдаленные результаты прослежены у 112 пациентов.
В клиническое обследование входили анализ жалоб, анамнеза, оценка неврологического статуса и краткое нейропсихологическое тестирование.
Неврологический статус исследовали по общепринятой методике. Для количественной оценки неврологического дефицита нами использовалась разработанная оригинальная балльная шкала, которая включала в себя 10 пунктов (изменение полей зрения, глазодвигательные нарушения, парез лицевой мускулатуры, речевые нарушения, псевдобульбарный синдром, пирамидный синдром, двигательные расстройства, чувствительные нарушения, вестибуломозжечковый синдром и экстрапирамидные нарушения). Каждый пункт шкалы оценивали по степени выраженности: 0 баллов - отсутствие нарушений, 1 балл - их легкая степень, 2 балла - умеренно выраженные проявления, 3 балла - резко выраженные проявления. Затем проводилась суммация баллов.
При нейропсихологическом обследовании для выявления когнитивных нарушений использовалась краткая шкала оценки психического статуса - Mini Mental State Examination - MMSE [9]. Наличие и степень выраженности тревожно-депрессивной симптоматики оценивалась с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [1].
Среди сопутствующей патологии у пациентов наиболее часто встречались артериальная гипертензия (АГ) - в 85 %случаев, ишемическая болезнь сердца - ИБС (72 %), гиперхолестеринемия (65 %) и сахарный диабет 2 типа (11 %).
До проведения КЭА в бассейне оперированной артерии у 52 (41 %) больных отмечались эпизоды транзиторных ишемических атак (ТИА), 33 (26 %) человека перенесли острое нарушение мозгового кровообращения и у 42 (33 %) пациентов не было эпизодов острой церебральной ишемии.
В комплекс инструментальных методов исследования входили ультразвуковое ангиосканирование экстракраниальных артерий, магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга.
Критерием оценки эффективности КЭА было выбрано клиническое течение ХИГМ в отдалённом послеоперационном периоде; с учетом этого критерия среди пациентов были выделены 2 подгруппы.
Так, отсутствие после операции ТИА или инсульта в бассейне оперированной артерии, стабилизация или положительная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как показатели благоприятного течения ХИГМ и эффективности проведённой КЭА (первая подгруппа).
Наличие у пациента в бассейне оперированной артерии данных за ТИА или ишемический инсульт, приведший к стойкому неврологическому дефициту либо летальному исходу, или отрицательная динамика неврологического и/или нейропсихологического статуса рассматривались как неблагоприятное течение ХИГМ и указывали на неэффективность КЭА (вторая подгруппа).
Для оценки факторов, оказывающих влияние на отдаленные результаты операции, проведен сравнительный анализ первой и второй подгрупп пациентов.
Результаты исследования и их обсуждение
Неврологический осмотр пациентов до КЭА показал, что средний балл по разработанной шкале оценки неврологического дефицита составил 5,4 ± 1,4 и варьировал от 4 до 12. Наиболее часто выявлялись пирамидная и вестибуломозжечковая недостаточность. Двигательные нарушения были представлены легким центральным моно- или гемипарезом. Реже выявлялись другие симптомокомплексы (изменение полей зрения, глазодвигательные нарушения, парез лицевой мускулатуры, псевдобульбарный синдром, дизартрия, связанные с инсультом чувствительные расстройства, экстрапирамидные нарушения).
Нейропсихологическое тестирование в дооперационном периоде проведено у 55 пациентов. Средний балл по шкале MMSE составил 28,5 ± 2,0. У 20 (36 %) пациентов выявлены умеренные когнитивные расстройства (УКР) с показателями по шкале MMSE 25-27 баллов. УКР достоверно чаще выявлялись у пациентов с указаниями на перенесенную ТИА и ИИ в анамнезе, атеросклеротическую бляшку второго типа и сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией.
Клинические проявления депрессии были выявлены у 3 (5,5 %) больных, тревоги у 11 (20,0 %) пациентов, субклинические у 17 (30,9 %) и 44 (80,0 %) пациента соответственно.
В отдаленном послеоперационном периоде у наблюдаемых пациентов имелась положительная динамика неврологического статуса. Средний балл по шкале оценки неврологического дефицита достоверно снизился (p < 0,05) с 5,4 ± 1,4 до 4,9 ± 1,9, преимущественно за счет показателей координаторной сферы.
Анализ отдалённых результатов показал, что в оперированном бассейне ТИА была зафиксирована у 3 (3 %) пациентов, инсульт у 2 (2 %) больных. Ишемических инсультов, приведших к летальному исходу, в бассейне оперированной артерии не отмечалось.
В динамике повторное нейропсихологическое тестирование проведено у 52 пациентов. При этом отмечено, что в послеоперационном периоде достоверно повышаются (р < 0,05) показатели по шкале МMSЕ, средний балл составил 29,2 ± 0,9. В отдалённые сроки КЭА выявлено снижение числа пациентов с клиническими проявлениями тревоги и депрессии 2 (3,8 %) и 1 (1,9 %) человек соответственно, а также и с субклиническими 39 (75,0 %) и 8 (15,4 %) больных соответственно, что достоверно указывает на снижение уровня тревоги (р = 0,001) и депрессии (р = 0,046) у наблюдаемых пациентов.
Полученные нами результаты обследования пациентов в отдалённом послеоперационном периоде достоверно указывают на положительное влияние КЭА на неврологический статус, когнитивные функции, снижение уровня тревожно-депрессивной симптоматики. Данные изменения могут быть обусловлены увеличением перфузии и снижением частоты артерио-артериальных микроэмболий головного мозга [3, 5].
Для объективного анализа эффективности КЭА из группы наблюдаемых в отдалённые сроки больных были исключены пациенты с прогрессированием клинической картины ХИГМ, обусловленной нарушением мозгового кровообращения или значительным (более 75 % диаметра) прогрессированием атеросклеротического стеноза контралатеральной артерии (7 % больных), а также пациенты, умершие от не связанных с операцией причин (4 % больных). В результате анализируемая группа состояла из 101 пациента.
С учётом выбранного критерия у 86 (85 %) пациентов, образовавших первую подгруппу, КЭА была эффективной и позволила замедлить прогрессирование ХИГМ, что проявилось в стабилизации или улучшении неврологического и/или нейропсихологического статуса. В 15 (15 %) случаях результаты проведенной операции расценены как неэффективные (вторая подгруппа).
Нами был проведен сравнительный анализ выделенных подгрупп. Установлено, что во второй подгруппе число пациентов, имеющих сочетание трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС, гиперхолестеринемии, СД 2 типа, которые, в свою очередь, являются факторами риска прогрессирования ХИГМ), достоверно больше (р < 0,05), чем в первой подгруппе. Отмечено, что число больных с АГ 3-й степени и уровнем холестерина более 6,5 ммоль/л во второй подгруппе было достоверно больше (р < 0,05), чем в первой подгруппе.
Во второй подгруппе число больных старше 65 лет достоверно превышало таковое в первой подгруппе.
Анамнез пациентов с неэффективной КЭА достоверно чаще содержал указания на перенесенные ТИА и ИИ.
У представителей второй подгруппы нами чаще (р < 0,05) отмечалось сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, а также атеросклеротические бляшки второго типа.
Таким образом, возраст пациента старше 65 лет, сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией, второй тип атеросклеротической бляшки, сочетание трех и более сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа), АГ 3 степени, уровень холестерина более 6,5 ммоль/л, наличие ТИА и ИИ в анамнезе являются факторами, влияющими на результаты операции.
Выводы
1. Предоперационное обследование выявило у 36 % пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий УКР, которые чаще встречались у больных с ТИА или инсультом в анамнезе, атеросклеротической бляшкой 2 типа, сочетанием стеноза с контралатеральной окклюзией.
2. У пациентов после КЭА было отмечено уменьшение неврологического дефицита, улучшение когнитивных функций, снижение тревожно-депрессивной симптоматики.
3. У 85 % пациентов со стеноокклюзирующим атеросклерозом сонных артерий проведение КЭА являлось эффективным и позволило замедлить прогрессирование ХИГМ, что проявилось стабилизацией или улучшением неврологического и/или нейропсихологического статуса.
4. Факторами, влияющими на результаты КЭА, являются: возраст пациентов старше 65 лет; сочетание стеноза с контралатеральной окклюзией; второй тип атеросклеротической бляшки; сочетание трёх и более сопутствующих заболеваний (АГ, ИБС, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа); АГ 3-й степени; уровень холестерина крови более 6,5 ммоль/л; наличие ТИА или ишемического инсульта в анамнезе.
Список литературы
- Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М., 2002. - 44 1с.
- Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. - М., 2002. - 208 с.
- Голубева Л.В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии // Неврологический журнал. - 2006. - №4. - С.14-19.
- Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта (клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты) . - М., 2002. - 208 с.
- Влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных при стенозе сонных артерий / А. Марынич, А. Щербюк, А. Лаврентьев, О. Виноградова, Т. Федорова // Врач. - 2008. - № 7. - С. 80-83.
- Покровский А.В. Клиническая ангиология (в 2-х томах). - М. Медицина, 2004. - 1610 с.
- Bond R., Rerkasem K., Rothwell P.M. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2290-2303.
- Brott T. G. Carotid surgery to prevent stroke // Lancet Neurol. - 2004. - Vol. 3. - P. 452-453.
- Fosltein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state // Int. J. Psy-chiatr. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189-198.
Рецензенты:
Пулин А.Г., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «Медико-санитарная часть «Северсталь»», г. Череповец;
Баньщиков Г.Т., д.м.н., главный внештатный терапевт Вологодской области, врач-кардиолог ГУЗ «Вологодская областная больница №1», г. Вологда.
Библиографическая ссылка
Спирин Н.Н., Малышев Н.Н., Малышева И.В. ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ДАННЫМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 7. – С. 135-137;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26743 (дата обращения: 20.04.2024).