Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Карасев Г.Г., Лозовская М.Э., Суслова Г.А.

Проведен социально-эпидемиологический анализ 570 подростков – пациентов туберкулезного санатория: 300 лечились в 1994–2001 гг. и 270 – в 2005–2009 гг. Установлены ухудшение семейного анамнеза, рост семейных бациллярных контактов и лекарственно-устойчивого туберкулеза, требующие более интенсивного и длительного санаторного лечения.

Статья в формате PDF

277 KB

туберкулез

подростки

социально-эпидемиологическая характеристика

санаторное лечение

В начале второго десятилетия XXI в. эпидемиологическая ситуация по туберкулезу как в РФ, так и в мире остается напряженной. По данным ВОЗ, в течение 2000-2020 гг. в мире будет инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) около 1 млрд человек, 200 млн заболеют туберкулезом, из них - 35 млн с летальным исходом [3]. Подростки 15-17 лет являются ближайшим трудовым, экономическим, репродуктивным, оборонным резервом нашей страны, вместе с тем именно эта возрастная группа особенно подвержена заболеванию туберкулезом, его неблагоприятному течению [7, 8]. Подростки и дети, растущие в социально дезадаптированных семьях, остающиеся без попечения родителей,чаще инфицируются и заболевают туберкулезом [6].Особенно велика и постоянно растет заболеваемость туберкулезом подростков в очагах семейного контакта с бактериовыделителями [1, 9].Санаторные лечение туберкулеза у детей и подростков всегда было и остается важным и неотъемлемым звеном противотуберкулезной помощи, особенно актуальным в период интенсивного развития организма [2]. Однако в современных условиях видоизменяются роль и задачи специализированных санаториев [4], поскольку им приходится иметь дело как с более тяжелым контингентом больных подростков, так и с ухудшением их социально-эпидемиологического статуса.

Цель исследования: оптимизация санаторного лечения больных туберкулезом подростков на основе анализа изменения их социального положения и эпидемиологического окружения, в сравнении с данными прошлых лет.

Материалы и методы

Исследование было проведено в Детском туберкулезном санатории «Пушкинский», являющемся клинической базой кафедры фтизиатрии СПб ГПМА, предназначенном для детей и подростков (12-17 лет), больных туберкулезом органов дыхания (санаторный этап лечения) и инфицированных МБТ из групп риска. Были проанализированы клинические данные, социальный статус, эпидемиологическая характеристика 570 подростков (15-17 лет): 270 из них лечились в санатории с 2005 по 2009 год (основная группа). Группой сравнения послужили подростки, получавшие лечение в санатории в 1994-2001 гг. - 300 человек. Анализировались медицинская документация подростков, анамнестические сведения, касающиеся условий их жизни и социального статуса, и, полученные путем анкетирования. О характере и особенностях туберкулезного процесса, сопутствующих заболеваниях судили на основании комплексного обследования, проведенного в санатории. Материалом исследования были также официальные отчеты санатория за длительный период времени - 1991-2009 гг.

Результаты

Анализ годовых отчетов санатория показал, что за изучаемый период существенно изменилась в неблагоприятную сторону структура локальных форм туберкулеза у пациентов санатория при сохранении прежней возрастной структуры.Это заключалось в сокращении доли больных первичными формами туберкулеза и увеличении удельного веса вторичных форм. Так, за период с 1991 по 2009 г. уменьшился процент больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с 51,9 до 30,4 %, и первичного туберкулезного комплекса с 23,8 до 9,5 %, тогда как доля инфильтративной формы резко возросла - с 5,2 до 34,5 %.

Утяжеление течения туберкулеза у подростков 15-17 лет иллюстрирует рисунок. У пациентов основной группы (2005-2009 гг.), достоверно чаще, чем в группе сравнения (1994-2002), в начале заболевания регистрировалась фаза распада и отмечалось бактериовыделение, что прогностически неблагоприятно для исхода заболевания.

Характеристика исходного туберкулезного процесса у подростков

Хотя ко времени перевода в санаторий подростки уже были абациллированы, наличие и характер исходного бактериовыделения, как и сведения об их эпидемиологическом окружении, имели большое значение. От них зависела тактика санаторного лечения, особенно при наличии множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя: использование индивидуальных режимов, включающих резервные препараты, ограничение в применении провоцирующих методов физиотерапии и патогенетической терапии, щадящий двигательный режим, более длительное санаторное лечение.

Как следует из табл. 1, в последние годы (основная группа подростков) лекарственная устойчивость МБТ регистрировалась в 17,4 % от числа всех подростков или 54,7 % от числа бактериовыделителей. В группе сравнения эти показатели составляли соответственно 3,7 и 16,9 %, что указывает на достоверное увеличение поступающих в санаторий подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Число подростков с МЛУ МБТ увеличилось с 1,3 до 5,6 % от числа всех пациентов и с 6,1 до 17,4 % среди бактериовыделителей (р < 0,05).

Для установления причин утяжеления структуры туберкулеза был изучен семейный и эпидемиологический анамнез подростков. Он показал ухудшение семейного положения пациентов за последние годы. Доля неполных семей увеличилась с 29,0 (1994-2001 гг.) до 43,3 % (2005-2009).Увеличился процент детей - круглых сирот соответственно с 4,0 до 10,0 %. На протяжении этих отрезков времени значительное число подростков происходило из многодетных семей (23,0 и 25,9 %).

Таблица 1

Характер бактериовыделения у подростков при выявлении туберкулёза

Примечание: *В скобках указан процент от числа бактериовыделителей.

Основное изменение социального статуса семей подростков, больных туберкулезом, заключалось в увеличении доли неработающих отцов с 12,7 до 17,8 % и неработающих матерей с 11,2 до 24,5 % (p < 0,05). Наиболее тяжелое положение (помимо подростков сирот) сложилось в тех семьях, где единственный родитель не работал, эти семьи не имели постоянного источника доходов.

Как следствие низкого социального статуса их семей, для подростков был характерен низкий уровень культуры и грамотности, распространение вредных привычек, особенно курения. Так, по данным последних лет, среди пациентов санатория курящими являются 33,1 % девочек и 32,7 % мальчиков подросткового возраста.

В большинстве семей подростков социальное неблагополучие сочеталось с эпидемиологическим (табл. 2). Так, в 2005-2009 гг. резко увеличилось число пациентов из очагов туберкулезной инфекции, составив 61,9 %, что значительно больше, чем в 1994-2002 гг. - 48,0 % (р < 0,05). Как правило, это были очаги с бациллярным контактом, который имели 58,9 % подростков основной группы и 40,3 % группы сравнения (р < 0,05). Доля подростков из семейного очага туберкулеза с летальным исходом (очаги смерти) увеличилась в 2 раза: с 10,7 до 22,6 % (р < 0,05). Увеличилось число очагов, где подростки контактировали с 2-3 источниками инфекции: с 3,7 до 12,6 % (р < 0,05).

С учетом социально-эпидемиологической характеристики подростков, поступающих в санаторий, пациенты, лечившиеся в санатории в 2005-2009 гг., были разделены на три группы, принадлежность к которым играет большую роль при планировании санаторного лечения: 1-я гр. - больные из неустановленного контакта - 103 (38,1 %), 2-я гр. - больные из туберкулезного очага без летального исхода - 106 (39,3 %), 3-я гр. - подростки из «очага смерти» - 61 (22,6 %).

Таблица 2

Характеристика туберкулезных контактов у подростков

Правильность такого подхода подтверждается анализом поведения подростков в санатории, характером течения процесса и результатами санаторного лечения больных.

Социально-экономические проблемы, существующие в семьях подростков, нашли отражение в их поведении в санатории. Так, среди подростков из очагов без летальных исходов допускали серьезные нарушения режима 17,9 % пациентов; из очагов с летальным исходом - 21,3 %, тогда как подростки из неустановленных контактов допускали такие нарушения в 10,7 % случаев.

На фоне санаторного лечения мы наблюдали у подростков три варианта течения специфического процесса: гладкое с последовательной положительной клинико-рентгенологической динамикой, торпидное с длительным сохранением активности и формированием больших остаточных изменений и волнообразное с периодами обострений.

Как следует из табл. 3, волнообразное и торпидное течение процесса в санатории встречается наиболее часто у подростков из очагов с летальным исходом от туберкулеза, тогда как у больных с неустановленным контактом, напротив, преобладает гладкое течение процесса, больные из очагов без летальных исходов занимают промежуточное положение.

Наибольшая частота клинического излечения (89,8 %) достигнута среди подростков из неустановленного туберкулезного контакта, а наименьшая - у подростков из очагов с летальным исходом от туберкулеза (80,9 %). Среднее положение занимают очаги туберкулеза без летального исхода (83,9 %).

Для основного курса лечения (стационарного и санаторного этапов), завершившегося клиническим излечением, для подростков из неустановленного контакта потребовалось в среднем 13,2 ± 0,3 мес., для подростков из очагов без летального исхода - несколько больше - 15,2 ± 0,4 мес. (р > 0,05), а для подростков из очагов с летальными исходами - значительно больше - 17,4 ± 0,6 мес. (р < 0,05).

На основании проведенного анализа нами предложен дифференцированный подход к санаторно-реабилитационным мероприятиям в зависимости от социально-эпидемиологической характеристики подростков (табл. 4).

Таблица 3

Течение туберкулеза на санаторном этапе у подростков
из различных социально-эпидемиологических групп

Таблица 4

Программа санаторно-реабилитационных мероприятий у подростков
в зависимости от социально-эпидемиологической характеристики очагов

Из табл. 4 следует, что санаторное лечение особенно востребовано в группе подростков из туберкулезных контактов, особенно, из «очагов смерти» от туберкулеза. Удельный вес таких подростков, как показывает данное исследование, в последнее время резко увеличился. Учитывая то, что эти подростки нуждаются не только в чисто медицинской, но и других видах помощи, которые могут оказываться санаторием: социальной реабилитации, помощи в получении образования, решении (хотя бы временной) бытовых, материальных и семейных проблем, в психологической поддержке - значение специализированных санаториев в системе противотуберкулезной помощи для подростков возрастает.

Выводы

Утяжеление течения туберкулеза у подростков, поступающих для санаторного лечения, обусловлено, в первую очередь, социальным и эпидемиологическим неблагополучием в их семьях, распространением лекарственной устойчивости возбудителя. Планирование санаторно-реабилитационных мероприятий необходимо проводить дифференцированно в различных социально-эпидемиологических группах подростков, при этом усиливается как медицинская, так и социальная функция санатория.

Список литературы

1. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Лебедева Л.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Российской Федерации // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского Съезда фтизиатров. - М., 2007 - С. 210.
2. Лебедева Л.В. Роль специализированных санаторных учреждений в профилактике туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №1. - С. 28‒30.
3. Лечение туберкулеза // Руководящие принципы для национальных программ. - ВОЗ. - Женева, 1994. - 78 с.
4. Лозовская М.Э. Пути оптимизации работы детско-подростковых туберкулезных санаториев // Пробл. туберкулеза. - 2005. - №1. - С. 23‒26.
5. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - С. 3‒4.
6. Павлова М.В. Особенности течения и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. докт. мед.наук. - СПб., 2000. - 32 с.
7. Фирсова В.А., Полуэктова Ф.Г., Рыжова А.П. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у подростков, больных туберкулезом: особенности клинического течения, эффективность лечения // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №5. - С. 17‒19.
8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году. - М., 2008. - 152 с.

Рецензент -

Павлова Мария Васильевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России».

Библиографическая ссылка