Введение
Проблема МЖ в современной хирургии остается актуальной на протяжении многих десятилетий. В связи с ростом заболеваемости желчекаменной болезнью (ЖКБ), осложненной МЖ и высоким уровнем послеоперационной летальности, от 7,2 до 45 %, продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных с МЖ (Мачулин Е. Т., 1993, Брискин Б.С., 1998, Добровольский А.А., 2005, Курбангулов И.Р., 2005). Клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса (Климинский И.В., с соавт., 1990, Ившин В.Г., 2000). При поражении гепатобилиарной системы, наряду с нарушениями функционального состояния печени, большое значение имеет дезорганизация общей и органной гемодинамики (Гусарев В.Ф., с соавт., 1992). Недостаточная оценка этих изменений в предоперационном и послеоперационном периодах может привести к печеночной недостаточности (ПН) (Мачулин Е.Г., 1985, Вишневский В.А., Чжао А.В., 1996). Оценка состояния кровотока органов гепатобилиарной зоны возможна с помощью ультразвуковых методов исследования, в частности допплерографии, которые являются высоко информативными, неинвазивными,, относительно дешевыми и безопасными для пациентов (Митьков В.В., с соавт., 1996, Ильичева Е.А., 1999, Кунцевич Г.И., с соавт, 1999, Болгова И.А., 2000, Зулин Я.В., 2000, Федотов И.Г., 2002, Куликов В.Е., 2003).
Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время имеются лишь отдельные сообщения об изучении печеночного кровотока при МЖ различного генеза. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных МЖ, множестве нерешённых вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой.
Материалы и методы исследования
В основу клинического материала, представленного в работе, положены результаты комплексного обследования 210 больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), острым калькулезным холециститом (ОКХ) и ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ, проводившегося в отделении функциональной диагностики, находившихся по поводу данных заболеваний в отделениях абдоминальной и гнойной хирургии МУ ГКБ № 21 в период с 2001 по 2006 год. Исследование носило проспективный нерандомизированный характер. Из исследования были исключены пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения, допплерографическая картина которых трудно дифференцировалась с картиной ПН.
Таким образом, в работе использованы материалы исследования 132 пациентов, среди которых были выделены четыре группы. В первую контрольную группу вошли 25 практически здоровых людей (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет, не имеющих патологии желудочно-кишечного тракта. Вторую группу составили 20 больных в возрасте от 31 до 80 лет, страдающих ХКХ вне обострения с различной длительностью анамнеза заболевания. Третья группа состояла из 24 больных (17 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 31 до 76 лет с ОКХ. Четвертая группа представлена 63 больными ОКХ, осложненным МЖ в возрасте от 35 до 85 лет. Во всех случаях механическая желтуха была обусловлена холедохолитиазом, подтвержденным при оперативном лечении. Все клинические группы являлись однородными по полу и возрасту и статистически сравнимы.
Длительность желтухи в четвертой группе составляла: до 7 суток – 40 человек (63,5 %) в среднем 4,2 ± 1,69 дня; до 14 суток – 18 человек (28,6 %), в среднем 10 ± 1,87 дней. Максимальные сроки длительности механической желтухи у 5 человек (7,9%) - от 15 до 30 суток; в среднем 19,8 ± 6,1 дней. В зависимости от уровня билирубина плазмы крови пациенты данной группы были разделены на подгруппы соответственно литературным данным (А.Ф. Блюгер, 1984). При проведении статистической обработки был получен большой разброс показателей допплерографии во 2-ой подгруппе. В связи с чем мы вынуждены были рассмотреть полученные результаты в соответствии с уровнем билирубинемии, что послужило причиной разделения больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ на 4 подгруппы: 1 подгруппа имела количественные показатели билирубина 50-85 мкмоль/л; 2А подгруппа - 86-120 мкмоль/л; 2Б подгруппа - 121-170 мкмоль/л; 3 подгруппа - > 170 мкмоль/л.
Пациентам всех исследуемых групп проводились общеклинические, лабораторные и ультразвуковые методы обследования с применением допплерографии до и после оперативного лечения на 3-е, 7-е, 10-е. 21-е и 28-е сутки.
Ультразвуковая сонография сосудов порто-печеночного бассейна проводилась на аппарате PHILIPS HDI 4000 датчиками 3,5 – 5 мГц в четырех режимах сканирования: в режиме «серой шкалы», цветного доплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭД), а также в спектральном допплеровском режиме. В режимах ЦДК и ЭД оценивали диаметр сосудов, их расположение, проходимость и наличие кровотока. В спектральном режиме оценивали количественные и качественные характеристики допплеровского сдвига частот кровотока: максимальную систолическую скорость (V max), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс(PI), соотношение систолической и диастолической составляющих спектра, наличие систолического спектрального окна, наличие или отсутствие отрицательной фазы спектра. Исследовались сосуды: чревный ствол (ЧС), общая печеночная артерия (ОПА), селезеночная артерия (СА), собственная печеночная артерия (СПА), пузырная артерия (Пуз. А), воротная вена (ВВ) и печеночные вены. Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику допплерографические показатели измеряли в идентичных стандартных условиях: натощак, в положении лежа на спине, при задержке дыхания без дополнительного вдоха по стандартной методике ультразвукового сканирования.
Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета программ «STATIST. EXE». При анализе рассчитывали средние величины (М), стандартное отклонение (±SD), коэффициент ассиметрии и эксцесса. Достоверность различий определяли с помощью t – критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях p≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Полученные результаты исследования показывают, что у пациентов с ОКХ, по сравнению с контрольной группой и больными ХКХ, наблюдается умеренное повышение скоростных показателей (V max и V min) в ЧС, ОПА, СА. Индексы периферического сопротивления в этих сосудах не изменялись. В СПА и в Пуз.А отмечали значительное повышение скоростных показателей (V max и V min). Причем V min повышалась больше относительно V max в Пуз.А по сравнению с другими артериальными сосудами, что отразилось на падении периферических индексов в Пуз.А.
У пациентов с ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ повышение скоростных показателей находится в достоверных положительных корреляционных связях с уровнем билирубина плазмы крови (r=0,85-0,95, p≤0,05) и длительностью желтухи (r=0,95, p≤0,05) и значительно превышают данные контрольной группы. Наибольшие изменения выявлены в СПА и пузырной артерии.
У пациентов, прооперированных по поводу ОКХ, скоростные показатели (V max и V min) во всех исследуемых сосудах приближаются к значениям контрольной группы к 10-м суткам после операции и превышают нормативные показатели на 4,8-5,2% (в среднем на 5,0%) и 1-8% (в среднем на 5,0%) соответственно. Выраженное снижение скоростных показателей (V max и V min) наблюдалась в СПА на 7-е и 10-е сутки по сравнению с исходными данными до операции: на 22,0%, 49% и на 22,0%, 47% соответственно.
У пациентов, прооперированных по поводу ОКХ с ХЛ и МЖ, снижение скоростных показателей зависит от исходного уровня билирубина плазмы крови и от длительности желтухи, между которыми выявлены достоверные положительные корреляционные связи (r=0,87-0,94, p≤0,05).
Так в 1-ой подгруппе больных, с исходным уровнем билирубина плазмы крови до 85 мкмоль/л, на 10-е послеоперационные сутки, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 15,5±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели в процентном отношении, по сравнению с контрольной группой, увеличены в среднем V max на 8,6% и V min на 6,3% соответственно; в СПА увеличение скоростных показателей V maxна 38,6%, V min на 46,2%.
Во 2А подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 86-120 мкмоль/л, скоростные показатели (V max и V min) в ЧС, ОПА, СА превышают контрольные показатели в среднем на 30,6 и 30,8% соответственно, а в СПА на 88,9 и 111,5% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 38,6±10,1 мкмоль/л.
Во 2Б подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 121-170 мкмоль/л, скоростные показатели (V max и V min) в ЧС, ОПА, СА превышают контрольные данные в среднем на 39,2 и 56,2% соответственно; в СПА превышение составляет 98,0 и 132,2% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 46,3±9,7 мкмоль/л.
В 3-й подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови более 170 мкмоль/л, имеется увеличение скоростных показателей (V max и V min) в ЧС, ОПА, СА на 10-е послеоперационные сутки в среднем на 45,6 и 77,2% соответственно; в СПА на 108,7 и 162,8% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 76,4±11,4 мкмоль/л.
На 28-е сутки после оперативного лечения во 2А подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 18,4±2,1 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА V max и V min повышены, по сравнению с нормативными значениями, в среднем на 8,3% и на 8,4% соответственно, т.е. приближаются к значениям в контрольной группе, однако в СПА остаются высокие цифры скоростных показателей: преобладание на 36,7% и 42,7% соответственно.
Во 2Б подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 20,1±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели превышают нормативные значения в среднем на 12,7% и на 18,6% соответственно; в СПА – на 70,5% и 81,9% соответственно.
В 3 подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 24,3±4,8 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА V max повышена в среднем на 20,8%, V min на 31,7%; в СПА – на 87,9% и 123,4% соответственно.
Приведенные выше данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике скоростных показателей в ЧС, ОПА, СА во всех группах больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ в послеоперационном периоде и приближении их к нормативным показателям на 28-е сутки после операции. Скоростные показатели в СПА на всем временном отрезке наблюдения за пациентами после оперативного лечения остаются значительно увеличенными, по сравнению с контрольной группой (табл. 1); их динамика особенно замедленна во 2Б и 3 подгруппах и превышают нормативные показатели V max на 70,5 и 87,9%; V min на 81,9 и 123,4% соответственно.
Анализируя полученные результаты, можно предположить, что у пациентов 1 подгруппы, при непродолжительной и остро возникшей МЖ, ПН проявляется лишь экскреторными нарушениями и, поэтому, устранение блока желчевыводящих путей ведет к быстрому восстановлению уровня билирубина и скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты. При длительной МЖ, которая нарастает постепенно, идут васкулярные нарушения и страдают все функции печени (Мансуров Х.Х., 1972), обуславливая тяжелую степень гипербилирубинемии. Поэтому, даже при устранении блока желчевыводящих путей и восстановлении нормального уровня билирубина, скоростные показатели кровотока длительно не восстанавливаются, что и происходило у пациентов 2Б и 3 подгрупп.
Таблица 1. Динамика скоростных показателей (%) в СПА в послеоперационном периоде в зависимости от уровня билирубина плазмы крови (мкмоль/л) в сравнении с контрольной группой
Таким образом, несмотря на нормализацию биохимических параметров крови, в частности билирубина, но при сохранении высоких значений скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, особенно в СПА, следует продолжать интенсивную терапию по устранению ПН c продолжением лечения в условиях отделения терапевтического профиля или дневного стационара поликлиники.
Список литературы:
- Болгова, И.А. Динамика портального кровотока при механической желтухе: автореф. дис. к.м.н. – Воронеж, 2000.
- Вишневский В.А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Тезисы докл. I Московского международного конгресса хирургов. - Москва. - 1995. - С. 250-251.
- Гусарев В.Ф., Балашов Г.В., Ярешко В.Г., Попов П.И., Кошак С.Ф., Каменев В.Д. Летальность при лечении больных с обтурационной желтухой и пути ее снижения //Клиническая хирургия. - 1987. - № 9. - С. 12-14.
- Добровольский А.А. Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе. Автореф. дис. к.м.н. 2005.
- Зулин, Я.В. Печеночный кровоток при хирургической коррекции синдрома желчной гипертензии: автореф. дис. к.м.н. – Новосибирск, 2000.
- Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой. Тула. – 2000. С. 209-214
- Ильичева, Е.А. Портальная гемодинамика при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. к.м.н. – Иркутск, 1999.
- Климинский И.В., Пирогова Л.Б., Тембулатов М.М., Чжао А.В. Оценка лабораторных показателей при механической желтухе // Советская медицина. - 1990. - № 2.-С. 120-121.
- Куликов В.Е. Автореф. дис. к.м.н. Диагностика синдрома портальной гипертензии у больных хроническими вирусными заболеваниями печени ультразвуковой допплеросонографией. Великий Новгород - 2003.
- Кунцевич Г.И., Белолапотко С А. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. //Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Никитина Ю.М., Трунакова А.И. - М.: Визар. - 1998. - С. 297-330.
- Курбангулов И.Р. Хирургическая коррекция печеночного кровотока при портальной гипертензии. Дис. к.м.н. 2005.
- Мачулин Е.Г. Оптимизация комплексного лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Автореф. дисс. к. м. н. Москва. 1993 г.
- Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография // Мед. визуализация. - 1996. - № 2. - С. 7-13.
- Федотов И.Г. Автореф. дис. к.м.н. Значение ультразвукового исследования чревного ствола и его ветвей в диагностике диффузных заболеваний печени. Москва – 2002
Работа представлена на научную международную конференцию «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Китай (Пекин), 26 ноября-4 декабря 2007. Поступила в редакцию 24.10.2007г.