Приоритетным направлением современной профилактической медицины является предупреждение развития заболеваний, ассоциированных с негативным воздействием факторов среды обитания [1, 3, 6]. Данные эпидемиологических и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что на территориях загрязнения объектов среды обитания заболеваемость населения хронической соматической патологией в 1,2–2,6 раза превышает среднероссийские показатели [1, 3, 8]. Неудовлетворительное состояние среды обитания является одним из ведущих факторов снижения продолжительности и качества жизни человека [9]. Стратегическое управление риском здоровью населения требует не только целевых комплексных мероприятий, направленных на снижение внешнесредовых рисков, но и разработки новых подходов к организации оказания специализированной медико-профилактической помощи населению на основе широкомасштабного внедрения специализированных медико-профилактических технологий диагностики, лечения и профилактики риск-ассоциированной патологии [12]. В настоящее время, несмотря на демографическую и социально-экономическую значимость проблемы, система практического здравоохранения РФ не предусматривает оказание специализированной помощи населению, проживающему в районах санитарно-гигиенического неблагополучия; существующие специальные стандарты и протоколы носят рекомендательный характер; отсутствует нормативно-правовая база их реализации; специалисты практического здравоохранения недостаточно информированы о медицинских технологиях диагностики, лечения и профилактики риск-ассоциированных заболеваний.
Многолетний опыт работы ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (г. Пермь) в области профилактики риск-ассоциированных заболеваний показывает, что оказание специализированной лечебно-диагностической и профилактической помощи населению на основе целенаправленных медико-профилактических технологий управления риском не только обеспечивает раннее выявление, предотвращение прогрессирования и хронизации риск-ассоциированной патологии, способствует повышению качества и продолжительности жизни населения, снижению инвалидизации и смертности, но и оказывает положительное влияние на социально-экономические и демографические показатели развития промышленных регионов [4, 7, 11]. В целом для успешного развития системы оказания специализированной профилактической помощи населению, проживающему на территориях санитарно-эпидемиологического неблагополучия, необходимо решение следующих задач:
– дальнейшее развитие методологических подходов к диагностике и доказательству патогенетической связи соматической патологии с экспозицией на основе современных высокоинформативных гигиенических, эпидемиологических, клинико-лабораторных, химико-аналитических и математических методов исследования (обоснование критериев и безопасных уровней маркеров экспозиции, биомаркеров негативных эффектов, разработка стандартов и протоколов клинико-лабораторной диагностики, специфических диагностических тест-систем и др.);
– разработка стандартизованных адресных медико-профилактических технологий, адекватных уровню риска развития заболеваний, степени доказанности патогенетической связи с экспозицией и выраженности клинико-лабораторной манифестации и т.д.;
– развитие организационных основ применения и оценки эффективности медико-профилактических технологий, предусматривающих различную направленность, уровень и объем оказания специализированной профилактической помощи [1, 2, 3, 6, 7].
Разработаны и совершенствуются методологические основы диагностики риск-ассоциированной патологии, в рамках которых возможность возникновения, прогрессирования и хронизации патологического процесса оценивается с позиции степени опасности действующих факторов риска, подтвержденной экспозиции, идентификации биомаркеров эффекта с использованием клеточно-молекулярных, протеомных и нанотехнологий, анализа системных связей маркеров экспозиции с маркерами негативного ответа [4, 5, 9]. В настоящее время разработано более 50 медико-профилактических технологий управления риском нарушений здоровья населения, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания, базирующихся на принципах оценки характера и уровня риска, учета этиопатогенетических закономерностей развития риск-ассоциированного патологического процесса и выраженности его клинико-лабораторной манифестации, что, в свою очередь, определяет цели, задачи и содержание лечебно-профилактических мероприятий, область применения и форму реализации технологии и т.д. [4, 5, 6, 11]. В соответствии с предложенной классификацией (Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., 2014 г., выделяют следующие виды медико-профилактических технологий:
– по уровню и характеристике риска – для населения с низким, средним или высоким уровнем потенциального риска здоровью; для населения с релизованным риском и причиненным вредом здоровью;
– по патогенетической направленности и выраженности клинической манифестации риск-ассоциированного патологического процесса – технологии, направленные на коррекцию транзиторных нарушений функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза у пациентов с синдромом дезадаптации; направленные на лечение и профилактику рекуррентных заболеваний критических органов и систем у пациентов с транзиторной суб/декомпенсацией функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза; направленные на лечение и профилактику хронических соматических заболеваний критических органов и систем у пациентов с персистирующей суб/декомпенсацией функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза; направленные на лечение и профилактику риск-ассоциированных заболеваний у пациентов с персистирующей суб/декомпенсацией функционального состояния систем адаптации/поддержания гомеостаза и критических органов и систем;
– по цели, решаемым задачам и содержанию лечебно-профилактических мероприятий – технологии профилактики развития риск-ассоциированной патологии, могут быть направлены на повышение функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза с учетом низкого потенциального риска здоровью; технологии профилактики развития риск-ассоциированной патологии, направленные на предотвращение рецидивов рекуррентных заболеваний, восстановление функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза, повышение функциональной резистентности критических органов и систем с учетом среднего уровня потенциального риска здоровью; технологии профилактики развития риск-ассоциированной патологии, направленные на лечение и профилактику хронических соматических заболеваний, патогенетическую коррекцию функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза, восстановление морфо-функциональной резистентности критических органов и систем с учетом высокого потенциального риска здоровью; технологии лечения и профилактики риск-ассоциированных заболеваний, предупреждения развития осложнений и инвалидизации, направленные на коррекцию патогенетических механизмов развития риск-ассоциированной патологии, ферментативных нарушений на уровне клеточных и субклеточных структур органов-мишеней, восстановление основных видов обмена и поддержание функциональной активности систем адаптации и гомеостаза;
– по области применения выделяют технологии для оздоровительных программ; для целевых профилактических программ; для целевых программ реабилитации; для групповых программ лечения и профилактики; для индивидуальных программ лечения и профилактики
– по материальной базе практической реализации технологии могут быть предназначены для детских лагерей летнего отдыха, летних школьных площадок; для дошкольных образовательных учреждений; для здравпунктов предприятий; для санаториев-профилакториев; для амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения; для дневных стационаров; для стационаров круглосуточного пребывания; для клинических подразделений специализированных научных центров (табл. 1).
Содержание медико-профилактических технологий, в частности область применения технологии, перечень биомаркеров экспозиции и биомаркеров негативных эффектов, направленность лечебно-профилактических мероприятий, фармакологическое и физиотерапевтическое обеспечение, база практической реализации, помимо санитарно-гигиенических критериев, определяются этиологическими, эпидемиологическими и клиническими особенностями риск-ассоциированного процесса, ведущими из которых являются: природа фактора риска, механизм и пути его воздействия, патогенетические закономерности развития патологического процесса, характеристика целевой группы, класс и нозологическая форма риск-ассоциированного патологического процесса (согласно МКБ-10), тяжесть и стадия течения и т.д. [4, 6, 11].
Лечебно-профилактические мероприятия технологий управления риском должны обеспечивать: коррекцию риск-асоциированных патофизиологических и патоморфологических нарушений в органах-мишенях; восстановление основных видов обмена, баланса окислительных и антиоксидантных процессов, кислотно-щелочного равновесия на системном, клеточном и субклеточном уровнях; стимуляцию факторов иммунологической защиты и неспецифической реактивности; восстановление адаптационных резервов органов и систем, нейровегетативной регуляции, гормонального гомеостаза; при воздействии химических факторов риска – восстановление мембранно-клеточных, органных механизмов биотрансформации и элиминации химических веществ и их метаболитов. Лечебно-профилактические мероприятия включают комплекс фармакологических средств, физиотерапевтических и бальнеологических методов, диетотерапию, лечебную физкультуру и т.д. Фармакологическая составляющая лечебно-профилактических мероприятий должна базироваться на препаратах, допущенных в клинической практике, обладающих совместимостью и минимальным количеством вероятных побочных эффектов [4, 5, 6, 7].
Классификация медико-профилактических технологий управления риском нарушений здоровья населения, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания (Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., 2014)
|
Группа технологий |
Патогенетическая направленность технологии |
Клиническая направленность технологии |
Область применения |
Форма реализации |
Кратность применения |
База реализации |
|
Группа А Технологии профилактики риск-ассоциированных транзиторных нарушений функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза |
Повышение функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза с учетом низкого потенциального риска здоровью |
Синдром дезадаптации, манифестирующий острыми инфекционными заболеваниями и нарушениями функционального состояния органов и систем транзиторного характера |
Оздоровительные программы |
Организованные коллективы |
1–2 раза в год |
Детские лагеря летнего отдыха, летние школьные площадки, дошкольные образовательные учреждения, медицинские кабине-ты школ, здравпункты предприятий, санатории-профилактории, амбулаторно-поликлиническое звено учреждений здравоохранения |
|
Группа В Технологии профилактики риск-ассоциированных рекуррентных заболеваний |
Повышение функциональной резистентности критических органов и систем к воздействию факторов риска, восстановление функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза с учетом среднего уровня потенциального риска здоровью |
Рекуррентные заболевания критических органов и систем (повторные острые воспалительные заболевания, функциональная патология органов и систем) на фоне транзиторной суб- или декомпенсации систем адаптации и поддержания гомеостаза |
Целевые профилактические программы, целевые программы реабилитации |
Организованные коллективы, индивидуальная профилактика |
2 раза в год |
Детские лагеря летнего отдыха, летние школьные площадки, дошкольные образовательные учреждения, медицинские кабине-ты школ, здравпункты предприятий, санатории-профилактории, амбулаторно-поликлиническое звено учреждений здравоохранения, стационары дневного пребывания |
|
Группа С Технологии лечения и профилактики рискассоциированных хронических соматических заболеваний с персистирующей декомпенсацией функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза |
Восстановление морфофункциональной резистентности критических органов и систем к воздействию факторов риска среды обитания, повышение функциональной активности систем адаптации и поддержания гомеостаза с учетом высокого уровня потенциального риска здоровью |
Хронические заболевания критических органов и систем на фоне персистирующей суб- или декомпенсации функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза |
Целевые программы лечения, профилактики и реабилитации |
Индивидуальная, групповая |
2–3 раза в год |
Стационары дневного пребывания, стационары круглосуточного пребывания или амбулаторно-поликлиническое звено учреждений здравоохранения |
|
Группа D Технологии лечения и профилактики риск-ассоциированных заболеваний с персистирующей суб- или декомпенсацией функционального состояния критических органов и систем поддержания гомеостаза |
Коррекция специфических нарушений на уровне клеточных и субклеточных структур органов-мишеней, восстановление морфофункционального состояния критических органов и систем, патогенетическая коррекция основных видов обмена, нейроэндокринной регуляции, иммунореактивности и т.д. с учетом характера и степени причиненного вреда здоровью |
Риск-ассоциированные заболевания критических органов и систем с прогредиентным течением и устойчивостью к базисной терапии, протекающие на фоне персистирующей суб- или декомпенсации функционального состояния систем адаптации и поддержания гомеостаза |
Целевые программы лечения, профилактики и реабилитации |
Индивидуальная |
Индивидуально |
Стационары дневного пребывания, стационары круглосуточного пребывания, амбулаторно-поликлиническое звено учреждений здравоохранения, клинических подразделений специализированных научных центров |
Программы лечебно-профилактических мероприятий включают два основных блока: базовый, направленный на коррекцию риск-ассоциированных патофизиологических и патоморфологических нарушений в системах и органах-мишенях, и патогенетический, направленный на коррекцию вторичных риск-ассоциированных сдвигов в системах адаптации и поддержания гомеостаза. Базовый блок технологий управления риском нарушений здоровья, ассоциированных с воздействием химических факторов, дополнительно включает мероприятия, направленные на снижение уровня содержания химических веществ и их метаболитов в организме (эфферентная терапия). Эфферентная терапия предполагает стимуляцию механизмов естественной элиминации (усиленный питьевой режим, дыхательная гимнастика, спелеотерапия, термотерапия, водные процедуры и т.д.) химических веществ и их метаболитов и нормализацию/повышение активности процессов их биотрансформации (диетическое питание, фармакопейные препараты). При содержании химических веществ в крови, превышающем 2RL, требуется проведение мероприятий дополнительной элиминации (назначение энтеросорбентов, холеретиков, холесектетиков, методов дезинтоксикационной терапии). Опыт внедрения системы специализированной профилактической и лечебно-диагностической помощи на территориях санитарно-эпидемиологического неблагополучия РФ показал, что востребованность в различных видах медико-профилактических технологий управления риском нарушений здоровья, ассоциированных с факторами среды обитания, составляет: для технологий профилактики риск-ассоциированных транзиторных нарушений функционального состояния систем адаптации – 35 %; для технологий профилактики риск-ассоциированных рекуррентных заболеваний – 30 %; для технологий лечения и профилактики риск-ассоциированных хронических соматических заболеваний – 20 %; для технологий лечения и профилактики риск-ассоциированных заболеваний – 15 % [3, 12].
Стратегическое решение о необходимости внедрения системы оказания специализированной профилактической помощи на основе медико-профилактических технологий управления рисками принимается территориальными органами Роспотребнадзора с одновременным определением конкретной цели и задач, стоящих перед ней, конкретизацией конечных результатов, планированием сроков практической реализации, определением механизмов взаимодействия территориальных организаций Роспотребнадзора и учреждений практического здравоохранения, выделением сил и средств для функционирования системы в целом и т.д.
Оперативное управление риском осуществляется совместно территориальными организациями Роспотребнадзора и учреждениями практического здравоохранения и состоит в динамическом установлении перечня наиболее значимых по уровню и характеристике факторов риска, уязвимых категорий населения или трудовых коллективов, качественной и количественной характеристике эпидемиологических закономерностей риск-ассоциированной патологии (территориальные организации Роспотребнадзора), выборе конкретной технологии, целевых групп, материальной базы реализации технологии, установление кратности ее реализации, осуществлении лечебно-профилактических мероприятий и т.д. (учреждения практического здравоохранения).
Таким образом, четко сформулированная область применения (оздоровительные программы, целенаправленные групповые программы профилактики, индивидуальные программы лечения или профилактики), цель (профилактика формирования риск-ассоциированного заболевания, лечение и профилактика прогрессирования риск-ассоциированного заболевания), характеристика целевой группы, перечень диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволяют определить место конкретной медико-профилактической технологии в стратегическом и оперативном управлении рисками здоровью населения. Технологии, направленные на предотвращение развития риск-ассоциированных заболеваний (группы А, В, С), обеспечивают практическое решение стратегических задач снижения общей заболеваемости населения и предотвращение роста отдельных классов болезней, в то время как технологии, направленные на лечение и профилактику прогрессирования риск-ассоциированных (группа D) заболеваний, – снижение уровня инвалидизации и смертности. В целом система оказания специализированной медико-профилактической помощи для управления риском нарушений здоровья, ассоциированных с воздействием факторов среды обитания, обеспечивает решение стратегических вопросов повышения качества и продолжительности жизни населения, снижение смертности и инвалидизации.
Рецензенты:
Землянова М.А., д.м.н., доцент, профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности, Пермский государственный научно-исследовательский университет, г. Пермь;
Шур П.З., д.м.н., заведующий отделом оценки риска, ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 06.10.2014.