Внедрение и адаптация новых немедикаментозных технологий в комплексной терапии детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) является актуальной в связи с высокой распространенностью данных нарушений [6], которые приводят к ограничению психической и физической активности ребенка, затрудняют его социальную адаптацию в обществе [5]. Чаще всего это проблемы в общении со сверстниками, нарушение процесса обучения в школе и дошкольных образовательных учреждениях и конфликтные ситуации в семье.
В лечении НДМП дополнительно применяли тренировки на дыхательном тренажере «Карбоник», который создает в организме повышенную концентрацию углекислого газа – гиперкапнию и недостаток кислорода – гипоксию.
Цель исследования – оценить эффективность применения новой технологии в виде гипокси-гиперкапнических тренировок на дыхательном аппарате «Карбоник» в комплексе лечебных мероприятий для детей с НДМП.
Материалы и методы исследования
В обследование было включено 66 детей в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 9,5 ± 0,95), проходивших стационарное лечение в нефрологическом отделении КГБУЗ «Детская городская больница № 1», г. Барнаул с диагнозом «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря» за период 2013–2014 гг. Из общего числа исследовательской группы 67 % (44) составляли девочки и 33 % (22) мальчики, при этом детей дошкольного возраста было – 30,3 %, младшего школьного – 59,1 % и старшего школьного возраста – 10,5 %.
Было проведено общеклиническое обследование, функциональные пробы почек, УЗИ органов мочевой системы и по показаниям – экскреторная урография и микционная цистография. Анализировался генеалогический анамнез (наличие в семье и у родственников почечной и обменной патологии), выявлены сопутствующие заболевания органов мочевой системы и соматические нарушения. Было получено информированное согласие пациента на участие в исследовании. Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использовали c2 критерий Пирсона. Значения р < 0,05 рассматривали как значимые.
В дополнение к обследованию детям с НДМП было проведено тестирование для исследования памяти по методике А.Р. Лурия, а также оценка качества жизни с использованием опросника Peds QL 4.0 (J. Varni, 1999) для разных возрастных групп.
Оборудование. Эффект гипоксии – гиперкапнии в дыхательном тренажере «Карбоник» решается за счет включения дополнительного объема (ДОМП) «мертвого» пространства в акте дыхания у ребенка. Регулировка концентрации газов в альвеолярном воздухе достигается путем перемещения заслонки, что обеспечивает плавное изменение дополнительного объема «мертвого» пространства от 500 до 1000 мл, цена деления между этими значениями составляет 25 мл. Заслонка вращается вручную, нужное значение устанавливается путем совмещения риски требуемого параметра на вращающемся диске и контрольной отметки, нанесенной на корпус прибора. Оригинальная кассета ячеистой структуры обеспечивает разделение (сепарацию) выдыхаемого воздуха на порции, с сохранением и последующим вдыханием последней альвеолярной порции. Через одну минуту дыхания на «Карбонике» устанавливается заданное значение концентрации О2 и О2 в альвеолярном воздухе. Дефицит кислорода (гипоксия) и избыток углекислого газа (гиперкапния) во вдыхаемой газовой смеси приводит к возбуждению хеморецепторов синокаротидной рефлексогенной зоны. На первом этапе прогрессирующей гиперкапнии и гипоксии решающим фактором является гиперкапния. Углекислый газ учащает дыхание и увеличивает дыхательный объем, при этом он оказывает антагонистическое влияние на центральные и периферические механизмы, регулирующие сосудистый тонус, стимулирующее действие на сосудодвигательный центр и расслабляющее на мышечную стенку сосудов [1]. За счет увеличения артериовенозного различия по кислороду, снижается гемодинамический эквивалент, растет объем потребленного кислорода за один сердечный цикл – это первичная реакция объясняет стремительный ноотропный эффект вышеуказанной методики [2].
При гипоксическом возбуждении на тканевом уровне происходят снижение pH, накопление водородных ионов, лактата, изменение регуляции мембранных ионных насосов. В итоге – микрососуды, обладающие мышечной компонентой, теряют свой тонус, улучшается кровоснабжение и обеспечение кислородом митохондрий. Кроме того, исследованиями последних лет выделяется особый индуцируемый гипоксией фактор (HIF-1), который ускоряет транскрипцию генов синтеза белков (дыхательные ферменты), что повышает утилизацию кислорода в клетках. Эти процессы в свою очередь, активируют тканевые ферменты, меняют характер метаболических процессов, что увеличивает общую резистентность нервных клеток.
Сочетанное воздействие гипоксии и гиперкапнии на организм проявляется синергизмом этих двух дыхательных газов, причем гипоксическая среда уменьшает «блокирование» углекислого газа [1]. Подобные газовые смеси способствуют интенсификации физиологических функций без усиления мышечной деятельности [1].
Методика. Основным средством в нашем случае были физические статические дыхательные упражнения с сопротивлением [4]. Задачами тренировочного процесса являются повышение функционального резерва систем организма в целом, а также воздействие на основные точки патогенеза заболевания. В данной работе в качестве точек приложения рассматриваются в первую очередь церебральные и спинальные центры регуляции мочеиспускания.
Принципы тренировки в педиатрии подразумевают индивидуальный подход к ребенку психологический комфорт занятий, минимальные параметры дозирования нагрузок, систематичность и регулярность.
Показания. Нарушение мочеиспускания у детей.
Противопоказания. Острые соматические и инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 степени, сопровождающаяся гипоксемией и гиперкапнией, рецидивирующие легочные кровотечения. Сердечная недостаточность 3–4 функционального класса. Врожденные аномалии сердца и крупных сосудов. Гипертонический криз. Имплантированный кардиостимулятор. Состояния, требующие интенсивной терапии (шок, отравление окисью углерода и т.п.). Индивидуальная непереносимость недостатка кислорода и избытка углекислого газа.
Возможные неблагоприятные эффекты. Страх у ребенка на фоне чувства «не хватает воздуха». Головная боль и головокружение. Повышение пульса более 12 по факту 1 минуты вдыхания газовой смеси.
При возникновении эффекта необходимо – прекратить процедуру, вернуться к свободному дыханию. Снизить время последующего занятия.
Общие рекомендации. Двигательный режим детей III, свободный. Содержание режима: свободная ходьба по отделению, ходьба по лестнице с 1-го по 3-й этажи с отдыхом.
Порядок проведения занятий. Проводят в первую половину дня, через 2–3 часа после приема пищи, исходное положение – сидя на стуле, упор на спинку стула.
Вводный режим. Начинают с минимальных параметров (ДОМП 500, время 30 секунд), дыхание ребенка «как дышится», первая процедура «плацебо» – для устранения психологического дискомфорта новизны. Интенсивность занятий наращивают постепенно, за счет времени выполнения упражнения (+30 секунд).
В случае появления головной боли, чувства удушья, выраженного учащения сердцебиения, слабости у ребенка следует прекратить дыхание через тренажер. Процедура следующего дня выполняется на уменьшенном времени и остается таковой на 2–3 занятия.
Дыхательные упражнения необходимо делать ежедневно, продолжительность вводного этапа тренинга на «Карбонике» 8–13 дней. Оптимальные условия ведения вводного режима тренинга предполагают вдыхание газовой смеси на фоне стартового ДОМП 500, с изменением во времени от 30 секунд до 4 минут – 6 минут 30 секунд.
Инструментальный контроль пульса, учащение пульса допускается на 12 ударов после занятий. С нашей точки зрения, выбор последнего критерия обусловлен не столько теорией, сколько необычностью ощущений, предлагаемых ребенку – «не хватает воздуха».
Основной режим. Занятия по основному периоду ребенок выполняет после выписки из стационара, в домашних условиях под контролем родителей, по параметрам вводного этапа (например, ДОМП 500, максимально переносимое индивидуальное время ребенка), каждый день на протяжении 2 месяцев.
Тренирующий режим. Потребует повторной госпитализации ребенка, начинается по параметрам основного этапа тренировок, далее подбирается и контролируется специалистом.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинически нейрогенная дисфункция мочевого пузыря проявлялась гипорефлекторным мочевым пузырем, гиперактивным мочевым пузырем, а также ночным недержанием мочи. Преобладали проявления энуреза (82 %).
Мочевой синдром выражался гиперстенурией (32 %), микрогематурией (20 %), лейкоцитурией (20 %), микропротеинурией (20 %) и кристаллурией (8 %). Сопутствующие заболевания органов мочевой системы – инфекция мочевой системы (54,5 %) и аномалия развития (43,9 %).
Отягощенная наследственность по патологии органов мочевой системы была выявлена в 100 % случаев.
Контрольная группа получила 20 тренировок, в результате чего проявлений энуреза не было у 60 % детей через 8 занятий. Гиперрефлекторный мочевой пузырь проходил на 4–6 занятие у 80 % детей, а нарушение сна у 75 % на 4–6 занятие.
При оценке качества жизни по опроснику Peds QL 4.0 (J. Varni, 1999) изменялось эмоциональное функционирование в сторону увеличения после лечения (рисунок).
Оценка качества жизни по опроснику Peds QL 4.0 (J. Varni, 1999)
Исследование памяти с помощью методики заучивания десяти слов, предложенное А.Р. Лурия, которая позволяет исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение – и используется для изучения динамики течения болезни и учета эффективности терапии, показало, что после тренировок увеличивался процент воспроизведения от 55 до 75 %.
Заключение
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что воздействие измененной газовой средой является фактором, тренирующим гомеостатические механизмы здорового человека на уровне отдельных органов и физиологических систем. Дыхательные гипокси-гиперкапнические тренировки меняют функциональную активность мозга, оптимизируя нейроэнергообмен, обеспечивая полноценность сна и подконтрольность функций мочеиспускания у данной группы детей. Чувствительность реакций к гипоксии и гиперкапнии, отражающая общее состояние системы кислородного обеспечения организма в нашей работе оценивается положительно. Отсутствие отрицательных реакций и осложнений во время стационарных тренировок позволяет включить процедуры на дыхательном тренажере «Карбоник» по предложенной нами схеме (конспекту) в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с нарушением мочеиспускания.
Работа будет продолжена с целью набора статистики и для отслеживания полученных эффектов в катамнезе у наших пациентов.
Рецензенты:
Неймарк А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии, Алтайский государственный медицинский университет, главный уролог Алтайского края, г. Барнаул;
Скударнов Е.В., д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 15.09.2014.