Варикозным расширением вен называется заболевание с прогрессирующим течением, вызывающим необратимые изменения в поверхностных, коммуникационных и глубоких венах, а также в коже, подкожной основе, мышцах, костной и нервной тканях. Варикозное расширение вен – заболевание, характеризующееся неравномерным увеличением просвета и длины вен, их извитостью, образованием узлов в участках истончения венозной стенки [1,2,3,6].
Варикозная болезнь, приводящая к различным проявлениям хронической венозной недостаточности (ХВН), влияет на качество жизни пациентов, часто является причиной формирования трофических язв с необратимым поражением дистальных отделов нижних конечностей, что в конечном итоге приводит к гипомобильности пациентов, их десоциализации. Большие траты на лечение тяжелых форм ХВН, а именно лечение трофических язв, подтверждает, что проблема лечения варикозной болезни актуальна сегодня в медицинской практике. По данным разных источников, в развитых странах затраты на лечение венозных трофических язв составляют 1-3 % общего бюджета здравоохранения. Особенно это важно в гериатрической практике, т.к. больные старшей возрастной группы имеют множественную патологию, приводящую к тяжелым медико-социальным последствиям, что только усугубляет ситуацию. Трофические язвы нижних конечностей встречаются в 4-5 % у больных 80-летнего возраста. Чаще всего пациенты такого возраста обращаются за помощью не из-за варикозно расширенных вен, их беспокоят трофические нарушения (экзема, дерматит), трофические язвы, что в свою очередь приводит к тяжелым медицинским проблемам, зависимости пациентов от посторонних, нарушает социальную адаптацию лиц пожилого и старческого возраста.
У пациентов данной возрастной группы очень часто присутствует сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца – 46 %, артериальная гипертензия – 35 %, хроническая обструктивная болезнь легких II cт. – 53,8 %, что не позволяет применить весь арсенал хирургического вмешательства [1,2,3,6,8].
Поэтому актуальным в гериатрической практике представляется изучение перспектив современных методов консервативного лечения с целью профилактики тяжелых медицинских и медико-социальных последствий.
Цель исследования: изучить особенности клинического течения варикозной болезни у лиц старшей возрастной группы на примере динамики изменения цитокина TNF-α и возможности коррекции нарушений препаратом мофф диосмин + гесперидин.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 190 человек пожилого возраста. Все люди, включенные в исследование, были разделены на несколько групп:
1. Практически здоровые люди (n=64):
1.1. практические здоровые люди среднего возраста (n=31, возраст от 40 до 49 лет, средний возраст 45,2+2,3 года, мужчин – 15 чел., женщин – 16 чел.);
1.2. практические здоровые люди пожилого возраста (n=33, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,7+2,2 года, мужчин – 15 чел., женщин – 18 чел.).
2. Пациенты, страдающие ХВН (n=62):
2.1. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН: (n=30, возраст от 40 до 49 лет, средний возраст 44,8+2,8 года, мужчин – 13 чел., женщин – 17 чел.);
2.2. пациенты пожилого возраста, страдающие ХВН (n=32, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,4+2,4 года, мужчин – 15 чел., женщин – 17 чел.).
Все пациенты в этой группе страдали ХВН класса С2 – С3 (классификация CEAP, 1994).
3. Пациенты, страдающие ХВН и сахарным диабетом (СД) 2 типа (n=64):
3.1. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН и СД 2 типа (n=32) (возраст от 40 до 49 лет, средний возраст 45,2+2,1 года, мужчин – 15 чел., женщин – 17 чел.);
3.2. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН и СД 2 типа (n=32, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 65,2+2,2 года, мужчин – 14 чел., женщин – 18 чел.).
Для определения роли нейроиммуноэндокринной системы в развитии хронической венозной недостаточности (ХВН) и эффективности проводимой комплексной терапии у больных ХВН и практически здоровых людей из контрольной группы в утреннее время натощак производили забор крови пункционным методом из локтевой вены с помощью широкой иглы в пластиковые пробирки, из которой готовили сыворотку. Полученный субстрат помещали в пробирки типа Eppendorf и хранили при температуре -20оС до момента проведения анализа.
Уровень цитокина TNF-α как маркера иммунного воспаления определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реактивов ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск на планшетном спектрофотометре Thermo Scientific Multiskan Go.
Результаты исследования
Увеличение уровня цитокинов в сыворотке крови является одним из наиболее ярких признаков развивающегося иммунного воспаления. Нами установлено, что уровень TNF-α в сыворотке крови существенно зависит от наличия хронической венозной недостаточности (ХВН) и сопутствующего сахарного диабета (СД2). Увеличение степени полиморбидности за счет СД 2 типа достоверно (p<0,05) приводит к увеличению содержания этого цитокина в сыворотке крови, причем у людей пожилого возраста эти изменения достоверно (p<0,05) более выражены по сравнению с людьми среднего возраста. Так, уровень TNF-α в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 109,0±4,5 пг/мл против 105,6±4,4 пг/мл у людей среднего возраста (p>0,05), при сочетании ХВН СД 2 типа – соответственно 154,0±5,9 пг/мл и 135,0±5,5 пг/мл (p<0,05) соответственно.
Исследования последних лет фокусируются на роли цитокинов как медиаторов воспаления эндотелия кровеносных сосудов. Одним из важнейших цитокинов этого плана является именно TNF-α. Наиболее вероятным механизмом развития воспаления в стенке сосудов является стимуляция моноцитов в ходе воспалительного процесса, под влиянием которого они секретируют TNF-α, повышенное количество последнего активирует каскад иммунных воспалительных реакций [7,8,9].
Учитывая полиморбидность в пожилом и старческом возрасте и связанную с ней полипрагмазию, по-прежнему актуальным является поиск плейотропных эффектов лекарственных средств, снижающих экспрессию TNF-α и в то же время являющихся экономичными и низкотоксичными. Поэтому нами изучено влияние на уровень TNF-α стандартной терапии ХВН в виде применения мофф диосмин + гесперидин (в виде коммерческого препарата «Детралекс») в дозировке 1000 мг\сутки (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 500 мг микронизированной очищенной флавоноидной фракции, включающей 450 мг диосмина (90 %) и 50 мг флавоноидов в виде гесперидина (10 %)) по схеме, предложенной производителем. Все больные принимали препарат в течение 30 суток.
Практические здоровые люди пожилого и среднего возраста принимали этот же препарат по описанной выше схеме в качестве профилактического венотонизирующего средства, основываясь на установленном факте повышенного уровня TNF-α в сыворотке крови как факторе риска развития ХВН.
Установлено, что уровень TNF-α в сыворотке крови при фармакотерапии ХВН в течении 30 суток мофф диосмин + гесперидин существенно понижается. Результаты исследования содержания TNF-α в сыворотке крови представлены в таблице.
Зависимость уровня TNF-α в сыворотке крови больных хронической венозной недостаточностью от возраста и степени полиморбидности через 30 суток фармакотерапии мофф диосмин + гесперидин
|
Исследуемый показатель |
Возраст |
Уровень сигнальных молекул в сыворотке крови |
||
|
здоровые |
ХВН |
ХВН + СД |
||
|
TNF-α, пг/мл |
Средний |
45,2±2,5 |
75,0±3,6 |
88,0±3,9 |
|
Пожилой |
59,0±3,0* |
92,1±4,0* |
130,5±5,5* |
|
Примечание: p<0,05 по сравнению со здоровыми людьми и соответствующими значениями по стадиям ХВН до начала фармакотерапии; *p<0,05 по сравнению с людьми среднего возраста
Как видно из данных таблицы, уровень TNF-α после фармакотерапии в течение 30 суток мофф диосмин + гесперидин достоверно отличается от такового у практически здоровых людей и наиболее высок при сочетании ХВН и СД 2 типа (p<0,05). Увеличение полиморбидности достоверно (p<0,05) приводит к увеличению содержания этого цитокина в сыворотке крови. Так, уровень TNF-α в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 92,1±4,0 пг/мл, страдающих ХВН + СД 2 типа, составил 130,5±5,5 пг/мл против 59,0±3,0 пг/мл у здоровых людей (p<0,05), у людей среднего возраста – 75,0±3,6 пг/мл, 88,0±3,9 пг/мл и 45,2±2,5 пг/мл (p<0,05) соответственно.
Фармакотерапия в течение 30 суток мофф диосмин + гесперидин привела к достоверному снижению концентрации TNF-α в сыворотке крови практически здоровых людей (p<0,05). Причем уровень снижения у людей среднего возраста более значителен, по сравнению с людьми пожилого возраста: у людей среднего возраста – 45,2±2,5 пг/мл через 30 дней терапии против 69,1±3,1 пг/мл до начала терапии; у людей пожилого возраста – 59,0±3,0 пг/мл и 69,5±3,4 пг/мл соответственно (p<0,05).
Можно предположить, что более выраженное влияние терапии мофф диосмин + гесперидин на концентрацию TNF-α в плазме крови у практически здоровых людей среднего возраста по сравнению с людьми пожилого возраста связано, по-видимому, с более высоким уровнем активности ферментативных и репликативных систем организма в среднем возрасте, более активно реагирующих на фармакотерапевтическое воздействие. С практической точки зрения для достижения подобного результата у здоровых людей пожилого возраста необходимо увеличить продолжительность курса фармакотерапии либо использовать повышенные ударные дозы препарата в соответсвии с рекомендациями производителя.
В случае ХВН различия между начальным уровнем TNF-α и уровнем через 30 суток фармакотерапии также достоверны (p<0,05) и составляют для людей пожилого возраста 109,0±4,5 пг/мл и 92,1±4,0 пг/мл соответственно и для людей среднего возраста – 105,6±4,4 пг/мл и 75,0±3,6 пг/мл соответственно. Причем вновь изменения в концентрации TNF-α до и после лечения более выражены у людей среднего возраста, у которых уровень этого цитокина после фармакотерапии практически приближается к уровню, характерному для здоровых людей. Этот факт также, видимо, свидетельствует в пользу большей лабильности иммуноферментативных систем организма в среднем возрасте по сравнению с пожилым возрастом.
При присоединении к ХВН СД 2 типа также обнаружено существенное достоверное снижение уровня TNF-α через 30 суток фармакотерапии мофф диосмин + гесперидин (p<0,05). Так у людей пожилого возраста он составляет до начала терапии 154,0±5,9 пг/мл и через 30 суток терапии 130,5±5,5 пг/мл, а для людей среднего возраста – 135,0±5,5 пг/мл и 88,0±3,9 пг/мл соответственно (рисунок).
Зависимость уровня TNF-α в сыворотке крови больных хронической венозной недостаточностью от возраста и сопутствующего сахарного диабета 2 типа через 30 суток фармакотерапии мофф диосмин + гесперидин
Заключение
Таким образом, можно сказать, что концентрация TNF-α в сыворотке крови как одного из ключевых агентов иммунного воспаления при ХВН может служить дополнительным индикатором хронического воспалительного процесса. В случае нарастания полиморбидности, присоединения к ХВН сахарного диабета второго типа интегральные показатели концентрации TNF-α в сыворотке крови более полно характеризуют уровень комплексной провоспалительной реакции организма человека за счет суммарного вклада в экспрессию цитокина как моноцитов, так и клеток эндотелия сосудистой стенки.
Рецензенты:
Гурко Г.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической геронтологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. Санкт-Петербург;
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, заместитель директора АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва.
Работа поступила в редакцию 30.06.2014.