Повреждения позвоночника занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма мирного и военного времени и составляют 17 % всех повреждений опорно-двигательной системы [1, 2]. Каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп становятся 86,9 % пострадавших, 88,5 % больных остаются инвалидами в течение трех и более лет [2, 3].
Реабилитация больных с повреждением позвоночного столба остается сложной проблемой вследствие ограничения двигательной активности пациентов, длительного снижения трудоспособности, наличию болевого синдрома, что подчеркивает необходимость повышения эффективности проводимой реабилитации [3, 4, 5].
Цель исследования. Изучение эффективности медицинской реабилитации больных с повреждениями позвоночника на основе применения современных реабилитационных технологий.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 78 пациентов с повреждениями позвоночника, находящихся на госпитальном и постгоспитальном этапах реабилитации на клинических базах БГМУ.
Критерии включения в исследуемую группу: повреждения грудного и/или поясничного отдела позвоночника, подтвержденные лучевыми методами обследования, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
По проводимым реабилитационным мероприятиям методом простой рандомизации больные разделены на группы. У больных I (основной) группы (n = 41) реабилитационный комплекс состоял из упражнений на кинезотерапевтическом эспандерном комплексе и сеансов адаптации к стрессорной гипоксии на фоне базового комплекса. Больные II (контрольной) группы (n = 37) получали общепринятый базовый комплекс реабилитации с применением медикаментозной терапии и лечебной гимнастики.
Всем пациентам проводилась оценка ортопедического статуса по C. Ryf и A. Weymann (1999), неврологического дефицита с помощью шкалы H. Frankel (1969), электронейромиография с помощью компьютерного диагностического комплекса «МБН-Нейромиограф». Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью короткой формы опросника качества жизни SF-36 (health status survey) [6], исследование интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли. Использованы лучевые методы исследования (рентгенография, КТ- и МРТ-исследования, миелография) на аппаратах РУМ-20, Medicor Röntgen KFT «Emerix Tel», TCT-500S «TOSHIBA», Somatom AR.SHP «Siemens», General Electric Yokogawa Medical Systems «HiSpeed NX/i», Magnetom Open «Siemens», General Electric Medical Systems «Signa Infinity».
Занятия на эспандерном кинезотерапевтическом комплексе проводились ежедневно после получения травмы под наблюдением инструктора-методиста с 3–5 дня после госпитализации. Пациент находился на реклинационном щите до 20 дней, в течение этого времени проводилась пассивно-активная кинезотерапия на эспандерном комплексе с целью укрепления мышечного корсета и подготовки пациента к вертикализации, занятия проводились ежедневно продолжительностью 45 минут под наблюдением инструктора-методиста. После вертикализации больному накладывался жесткий корсет сроком до 3 месяцев, а далее полужесткий корсет для постоянного ношения до 1 года после получения травмы. После вертикализации упражнения с применением эспандерного комплекса продолжались пациентом самостоятельно ежедневно по 60 минут до достижения результата (восстановление функции, свободная ходьба). Коррекция методики лечебной гимнастики проводилась врачом ЛФК 1 раз в месяц в течение первого года наблюдения, далее пациент занимался лечебной гимнастикой, включающей укрепление мышц спины и живота, 3 раза в неделю самостоятельно в течение года.
Через 1 год после травмы в комплекс реабилитации включался метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере. Адаптация пациентов к гипоксии проводилась с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2». Принцип работы основан на создании в салоне с находящимися в нем пациентами пониженного давления с одновременной подачей вентилируемого воздуха и сохранении такого режима в течение всего времени лечебного сеанса. Гипоксические тренировки проводились ежедневно, на курс – 10–12 сеансов, длительность одного сеанса 1 час. Далее курсы адаптации к гипоксии проводились два раза в год.
Помимо разработанного комплекса реабилитации больные получали базовый комплекс реабилитации в зависимости от периода травмы. В остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы все мероприятия направлены на спасение жизни и на предупреждение неврологических осложнений. В промежуточном и позднем периодах лечение было направлено на восстановление двигательных функций, ликвидацию болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации и социальную реадаптацию больного.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди пациентов преобладали лица мужского пола, трудоспособного возраста, работающие на момент травмы, со средним возрастом 32,4 лет, выявлено преобладание уличного (19,57 %) и бытового (26,29 %) травматизма.
Болевой синдром был выражен в остром периоде травмы у всех больных и по визуально-аналоговой шкале составил 4,34 ± 1,51 балла. На фоне применения разработанных реабилитационных комплексов у больных наблюдается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в позднем периоде ПСМТ относительно острого (р = 0,005), что не наблюдалось в контрольной группе (р = 0,693).
При исследовании динамики неврологических нарушений по шкале H.Frankel отмечен достоверный регресс неврологической симптоматики при применении разработанного комплекса реабилитации с улучшением показателей на 19,06 % в основной группе по сравнению с контрольной (р < 0,05) (табл. 1).
Параметры качества жизни достоверно изменились в основной группе по шкалам физического функционирования, интенсивности боли и социального функционирования (р < 0,05) в отдаленном периоде травмы (табл. 2).
При корреляционном анализе связи болевого синдрома и параметров качества жизни наиболее сильная взаимосвязь выявлена с физическим здоровьем, общим здоровьем, реактивной и личностной тревожностью (r = +0,56, p < 0,05). Наблюдается значимая корреляционная связь уровня неврологического дефицита с качеством жизни по шкалам физического (r = +0,414, p = 0,028), ролевого функционирования (r = + 0,484, p = 0,009) и общего здоровья (r = +0,379, p = 0,047). Чем менее выражен неврологический дефицит, тем выше качество жизни по этим шкалам.
Применение разработанных реабилитационных комплексов у больных основной группы способствовало улучшению функциональных показателей на 21,5 %, отмечалось возрастание скорости проведения импульса по двигательным волокнам на 23,3 % от исходных данных, что свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта, ускорении ремиелинизации нервных волокон и, следовательно, об улучшении и активации нервно-мышечной проводимости скелетных мышц [4]. Этим можно объяснить регресс неврологической симптоматики в основной группе.
Таблица 1
Динамика неврологических нарушений по шкале H.Frankel у больных с повреждениями позвоночника в ходе реабилитационных мероприятий
|
Степень дефицита |
Больные с травмой позвоночника (абс. показатели) |
|||||
|
Острый период ПСМТ (через месяц после травмы) |
Восстановительный период (через 6 месяцев после травмы) |
Поздний период (через |
||||
|
Основная группа n = 41 |
Контрольная группа n = 37 |
Основная группа n = 41 |
Контрольная группа n = 37 |
Основная группа n = 41 |
Контрольная группа n = 37 |
|
|
A |
– |
– |
– |
– |
– |
|
|
B |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
C |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
D |
8 (19,52 %) |
12 (37,5 %) |
8 (19,51 %) |
11 (34,38 %) |
5 (12,19 %) |
10 (31,25 %) |
|
E |
33 (80,48 %) |
20 (62,5 %) |
33 (80,49) |
21 (65,62 %) |
36 (84,81) |
22 (68,75 %) |
Таблица 2
Динамика параметров качества жизни у пациентов с повреждениями позвоночника
в ходе реабилитационных мероприятий
|
Шкалы качества жизни |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
|
U-тест |
Уровень р |
H-тест |
Уровень р |
|
|
Физическое функционирование, PF |
10,00 |
0,048 |
0,851 |
0,653 |
|
Ролевое функционирование, RP |
14,00 |
0,117 |
2,456 |
0,293 |
|
Интенсивность боли, BP |
9,500 |
0,044 |
2,882 |
0,237 |
|
Общее состояние здоровья, GH |
14,000 |
0,135 |
1,022 |
0,600 |
|
Жизнеспособность, VT |
18,000 |
0,284 |
0,811 |
0,667 |
|
Социальное функционирование, SF |
8,00 |
0,034 |
1,608 |
0,448 |
|
Эмоционально-ролевое функционирование, RE |
1,080 |
0,583 |
21,50 |
0,446 |
|
Психическое здоровье, MH |
0,264 |
0,876 |
27,500 |
0,957 |
Примечание. Достоверность определена с использованием Н-теста Крускала – Уоллиса и Манна – Уитни.
В основной группе наблюдалось значимое улучшение показателей объема движений в позвоночнике по сравнению с контрольной. Полный объем сгибания в основной группе был у 90,2 % больных, разгибания – у 83,0 %, ротации – у 87,8 % больных, что достоверно выше, чем у больных контрольной группы.
Одним из критериев, определяющих качество жизни пациентов с этой тяжелой патологией, является двигательная активность, которая определяет возможность социальной реинтеграции. При проведении анализа степени восстановления двигательной способности больных установлено, что в позднем периоде свободно могли ходить 97,76 % пациентов основной группы, в отличие от контрольной группы, где этот показатель составил 65,36 %.
Сравнение функциональных возможностей больных с травмой позвоночника в различные периоды при различных лечебных подходах показало повышение качества жизни по шкалам физического и ролевого функционирования, что связано с их ранней двигательной активацией, предотвращением нарушений кинематики движений. На качество жизни влияло наличие болевого синдрома и неврологических нарушений. У больных основной группы наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшалась выраженность вегетативных реакций, психоэмоционального напряжения, купировались болевые синдромы.
Разработанный комплекс медицинской реабилитации основан на применении методики функциональной реабилитации больных, восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций. Комплекс упражнений направлен на профилактику формирования контрактур, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до амбулаторного долечивания. Курсы адаптации к гипоксии позволяют в краткие сроки реализовать саногенетические реакции, сформировать структурный след адаптации, купировать болевой синдром [5].
Таким образом, разработанные комплексы реабилитации больных с повреждениями позвоночника с применением кинезотерапии на эспандерном комплексе и стрессорной гипоксии позволяют на этапах реабилитации улучшить функциональные результаты за счет ранней активизации, восстановления оптимального двигательного стереотипа, снижения интенсивности болевого синдрома на 70–80 %, улучшения показателей качества жизни. Установлено достоверное восстановление полного объема движений в поясничном отделе позвоночника в основной группе у 90,2 %. Выявлено, что разработанные комплексы реабилитации способствуют возрастанию доли пациентов, способных к свободной ходьбе в отдаленном периоде травмы у 97,76 % больных. Разработанные комплексы медицинской реабилитации больных с неосложненными повреждениями позвоночника показали свою высокую эффективность и могут быть применены на этапах реабилитации в стационарах, центрах медицинской реабилитации, поликлиниках, санаторно-курортных учреждениях.
Рецензенты:
Сыртланова Э.Р., д.м.н., главный врач МБУЗ «Поликлиника № 33» городского округа, г. Уфа;
Новиков Ю.О., д.м.н., профессор, главный врач МУП «Центр мануальной терапии», г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 21.05.2014.